Оценка на болката във врата и гърба при пациента

By Кристиано Антонино On Май 5, 2022

Болката във врата или гърба е сред най-честите причини, поради които пациентът се нуждае от медицински преглед. Тази дискусия обхваща болка във врата, включваща задната част на шията (без болка, ограничена до предната част на шията) и болка в кръста, но не обхваща повечето големи травматични наранявания (напр. фрактури, дислокации, сублуксации)

Патофизиология на болката във врата и гърба

В зависимост от причината, шия или болката в гърба може да бъде придружена от неврологични или системни симптоми.

Ако е засегнат нервен корен, болката може да излъчва дистално по протежение на разпределението на този корен (радикуларна болка).

Мускулната сила, чувствителността и остеосухожилните рефлекси в областта, инервирана от този корен, могат да бъдат нарушени.

Ако гръбначен е засегната връв, както силата, така и чувствителността и рефлексите могат да бъдат нарушени на засегнатото ниво на гръбначния стълб и на всички по-ниски нива (наречени сегментни неврологични дефицити).

Ако е засегната конската опашка, се развиват сегментни дефицити в лумбосакралната област, обикновено с нарушаване на функцията на червата (запек или фекална инконтиненция) и функцията на пикочния мехур (задържане на урина или уринарна инконтиненция), загуба на перианална чувствителност, еректилна дисфункция и загуба на ректума рефлекси на тонуса и сфинктера (напр. булбокавернозен и анален рефлекс).

Всяко болезнено разстройство на гръбначния стълб може също да причини спазъм на паравертебралните мускули.

Етиология на болките във врата и гърба

Повечето болки във врата и гърба са причинени от патологии на гръбначните структури.

Мускулната болка е често срещан симптом и обикновено се причинява от дразнене на по-дълбоките мускули от дорзалните клони на гръбначния нерв и в по-повърхностните мускули от локална реакция на нараняване на гръбначния стълб.

Щамовете са много редки в шийния и лумбалния гръбначен стълб.

Фибромиалгия. може да съществува едновременно с болка във врата и гърба, но не е вероятно да е причина за изолирана болка във врата или гърба. Понякога болката е свързана с извънселски нарушения (особено съдови, стомашно-чревни или пикочо-поли).

Макар и нечести, извънритмичните причини могат да бъдат сериозни заболявания.

Повечето вертебрални причини са механични по произход

Само няколко включват немеханични проблеми, като инфекция, възпаление, неоплазия или чупливост фрактури, дължащи се на остеопороза или рак.

Болки във врата и гърба, чести причини

Повечето болка, причинена от заболявания на гръбначния стълб, се дължат на

Дискова болка
Болка в корена на нерва
Артрит на ставите

Следните са най-честите причини за цервикалгия и лумбаго:

Херния на междупрешленния диск
Компресионна фрактура (обикновено гръдна или лумбална)
Стеноза на лумбалния и цервикалния канал
Артроза на гръбначния стълб
спондилолистези

Всички тези нарушения също могат да присъстват без да причиняват болка.

Различни анатомични аномалии (напр. херния или дегенериран междупрешленен диск, остеофити, спондилолиза, фасетни аномалии) често присъстват при хора без болки във врата или гърба и следователно са съмнителни като причини за болка.

Въпреки това, етиологията на болката в гърба, особено на механичната болка в гърба, често е многофакторна, с основно разстройство, изостряно от умора, физическо разстройство, мускулна болка, лоша стойка, слабост на стабилизиращите мускули, намалена гъвкавост и понякога психосоциален стрес или психиатричен аномалии.

Следователно идентифицирането на една единствена причина често е трудно или дори невъзможно.

Синдромът на генерализирана миофасциална болка, като фибромиалгия, често включва болка във врата и/или болка в гърба.

Сериозни редки причини

Сериозните причини за болки във врата или гърба може да изискват ранна диагностика и навременно лечение, за да се предотврати заболеваемост, увреждане или смъртност.

Сериозните екстра-гръбначни състояния включват:

Аневризма на коремната аорта
Аортна дисекция
Дисекция на каротидна или вертебрална артерия
Остър менингит
Ангина пекторис или инфаркт на миокарда
Някои стомашно-чревни нарушения (напр. холецистит, дивертикулит, дивертикуларен абсцес, панкреатит, пенетрираща гастродуоденална язва, ретроциекален апендицит)
някои тазови нарушения (напр. извънматочна бременност, рак на яйчниците, салпингит (възпалително заболяване на таза))
Някои белодробни заболявания (напр. плеврит, пневмония)
Някои заболявания на пикочните пътища (например простатит, пиелонефрит, нефролитиаза)
Метастази от екстраспинален рак
Възпалителни или инфилтративни ретроперитонеални нарушения (напр. ретроперитонеална фиброза, заболяване, свързано с имуноглобулин G4 [IgG4-RD], хематом, аденопатия)
Мускулни възпалителни нарушения (напр. полимиозит и други възпалителни миопатии, полимиалгия ревматична)

Тежките състояния на гръбначния стълб включват:

Инфекции (напр. дискит, епидурален абсцес, остеомиелит)
Първични неоплазми (на гръбначния мозък или прешлени)
Новообразувания с гръбначни метастази (най-често от гърдата, белия дроб или простатата)
Механичните гръбначни заболявания могат да бъдат сериозни, ако притискат корените на нервите или по-специално гръбначния мозък.
Компресиите на гръбначния мозък възникват само в шийния, гръдния и горния лумбален гръбначен стълб и могат да бъдат резултат от тежка спинална стеноза или патологии като тумори и гръбначни епидурални абсцеси или хематоми.
Притискането на нерва обикновено се случва на нивото на дискова херния парацентрално или в форамена, централно или в страничната кухина със стеноза, или в изходния форамен на нерва.

Други редки причини

Болката във врата или гърба може да е резултат от много други заболявания, като напр

Болест на Пейдж на костта
Крива шия
Синдром на горния торакален изход
Синдром на темпоромандибуларната става
Херпес зостер (дори преди обрива)
Спондилоартропатии (най-често анкилозиращ спондилит, ентеропатичен артрит, псориатичен артрит, реактивен артрит и синдром на Reiter)
Нараняване или възпаление на брахиалния или лумбалния сплит (напр. синдром на Parsonage Turner)

Оценка на болки във врата и гърба

общ

Тъй като причината за болката във врата и гърба често е многофакторна, при много пациенти не може да се постави окончателна диагноза.

Въпреки това трябва да се положат всички усилия, за да се определи:

Независимо дали болката има вертебрална или екстравертебрална причина.
Ако причината е сериозна патология

Ако сериозните причини са изключени, болката в гърба понякога се класифицира, както следва:

Неспецифична болка във врата или долната част на гърба
Болка във врата или кръста с радикуларни симптоми
Лумбална спинална стеноза с клаудикация (неврогенна) или цервикална стеноза с миелопатия
Болка във врата или болка в кръста, свързани с друга причина за гръбначния стълб

История на болки във врата и гърба

Историята на текущото заболяване трябва да включва качество, начало, продължителност, тежест, местоположение, радиация, времеви ход на болката и смекчаващи и обострящи фактори като: почивка, активност, промени поради позиция, натоварване и в различни моменти на през деня (например през нощта или при събуждане).

Съпътстващите симптоми, които трябва да се вземат предвид, включват скованост, изтръпване, парестезии, хипостения, инконтиненция или задържане на урина, запек и фекална инконтиненция.

Прегледът на системите трябва да вземе под внимание симптомите, които предполагат причина, включително висока температура, изпотяване и втрисане (инфекция); загуба на тегло и лош апетит (инфекция или рак); влошаваща се болка във врата при преглъщане (нарушения на хранопровода); анорексия, гадене, повръщане, мелена или хематохезия и промени във функцията на червата или изпражненията (стомашно-чревни нарушения); уринарни симптоми и болка в хълбоците (нарушения на пикочните пътища), особено ако са периодични, характерни за колики и повтарящи се (нефролитиаза); кашлица, диспнея и влошаване по време на вдишване (белодробни нарушения); вагинално кървене или секреция и болка, свързани с фазата на менструалния цикъл (тазови нарушения); умора, депресивни симптоми и главоболие (мултифакторна механична болка във врата или гърба).

Отдалечената патологична анамнеза включва заболявания на шията или гърба (включително: остеопороза, остеоартрит, дискови заболявания и скорошни или предишни наранявания); хирургия; рискови фактори за заболявания на гърба (напр. рак, включително рак на гърдата, простатата, бъбреците, белите дробове и дебелото черво, както и левкемии); рискови фактори за аневризма (напр. тютюнопушене и хипертония); рискови фактори за аневризма (напр. тютюнопушене и хипертония); и рискови фактори за аневризма, тютюнопушене и хипертония), рискови фактори за инфекция (напр. имуносупресия, употреба на EV лекарства, скорошна операция, хемодиализа, проникваща травма или бактериална инфекция); и извънставни характеристики на подлежащо системно заболяване (напр. диария или коремна болка, увеит, псориазис).

Обективно изследване

Отбелязват се температура и общ вид.

Когато е възможно, пациентите трябва да бъдат наблюдавани да се движат из стаята, да се събличат и да се катерят на дивана, за да се оцени походката и баланса.

Прегледът се фокусира върху гръбначния стълб и неврологичното изследване.

Ако не е очевиден механичен гръбначен източник на болка, пациентите се оценяват, като се търсят източници на препоръчана или локализирана болка.

При оценката на гръбначния стълб гърбът и шията се изследват за видими деформации, области на еритема или везикуларен обрив.

Гръбначният стълб и паравертебралните мускули се палпират за оценка на болката и промените в мускулния тонус.

Дъгата на движение се оценява макроскопски.

При пациенти с болки във врата се изследват раменете.

При пациенти с болки в кръста се преглеждат бедрата.

Неврологичният преглед трябва да оцени функцията на целия гръбначен мозък. Трябва да се оценят силата, усещането и дълбоките сухожилни рефлекси.

Рефлексните тестове са сред най-надеждните физически прегледи за потвърждаване на нормалната функция на гръбначния мозък.

Дисфункцията на кортикоспиналния тракт се индикира чрез издигане на пръстите на краката с плантарен отговор и симптом на Хофман, най-често с хиперрефлексия.

За да оцени признака на Хофман, лекарят удря нокътя или воларната повърхност на 3-ия пръст; ако дисталната фаланга на палеца се огъва, тестът е положителен; обикновено показва дисфункция на кортикоспиналния тракт, причинена от стеноза на цервикалния канал или мозъчно увреждане.

Сензорните находки са субективни и могат да бъдат неоткриваеми.

Тестът на Lasègue (повдигане на удължения крак) помага да се потвърди ишиас.

Пациентът е легнал по гръб с изпънати и двете колене и глезени в гръбначния стълб.

Лекарят бавно повдига засегнатия крак, като държи коляното изпънато.

Ако е налице ишиас, от 10 до 60° на височина пациентът усеща типичната болка при ишиас.

Въпреки че коляното често се палпира отзад, за да се оцени наличието на ишиас, вероятно това не е валиден тест за това.

За контралатералния знак на Lasègue незасегнатият крак се повдига; тестът е положителен, ако в засегнатия крак се появи ишиас. Положителният знак на Lasègue е чувствителен, но не е специфичен за дискова херния; контралатералният знак на Lasègue е по-малко чувствителен, но 90% специфичен.

Тестът за повдигане на крака в седнало положение се извършва, докато пациентите седят със сгънати бедра на 90°; кракът се повдига бавно до пълно изпъване на коляното.

Ако има ишиас, болката в гръбначния стълб (и често радикуларните симптоми) се появява при изпъване на крака.

При прилагането на тракция върху корените на гръбначните нерви тестът за спускане на конуса е подобен на теста за повдигане на опънати крака, но се извършва при „падане“ на пациента (със огъване на гръдния и лумбалния гръбначен стълб) и огъване на шията, докато пациентът седи.

Тестът за принудително напрежение е по-чувствителен, но по-малко специфичен за дискова херния от теста за повдигане на изпънати крака.

При общия преглед се изследва белодробната система.

Коремът се проверява за чувствителност, образувания и, особено при пациенти > 55 години, пулсираща маса (предполагаща аневризма на коремната аорта).

Със свит юмрук лекарят перкусира костовертебралния ъгъл за чувствителност, което предполага наличието на пиелонефрит.

Извършва се ректално изследване, включващо изследване на изпражненията за скрита кръв и при мъжете изследване на простатата.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Оценяват се рефлексите и ректалния тонус.

При жени със симптоми, предполагащи заболяване на таза или необяснима треска, се извършва вагинално изследване.

Проверява се пулсацията на долните крайници.

Предупредителни знаци

Следните констатации са от особено значение:

Коремна аорта > 5 см (особено ако е болезнена) или дефицит на пулсация на долните крайници
Остра, пронизваща болка от горната до средата на гърба
Рак, диагностициран или подозиран
Неврологични дефицити
Треска или втрисане
Стомашно-чревни находки като локализирана коремна чувствителност, перитонеални признаци, мелена или хематохезия
Рискови фактори за инфекция (напр. имуносупресия, употреба на EV лекарства, скорошна операция, проникваща травма или бактериална инфекция)
Менингизъм
Тежка или инвалидизираща нощна болка
Неудовлетворена загуба на тегло

Тълкуване на констатациите

Въпреки че сериозните екстраспинални нарушения (напр. тумори, аневризми на аортата, епидурални абсцеси, остеомиелит) рядко причиняват болки в гърба, те не са необичайни при пациенти с висок риск.

Наличието на предупредителни знаци трябва да увеличи подозрението за сериозна причина.

Други открития също са полезни. Влошаването на болката при флексия е съвместимо със заболяване на междупрешленните дискове; влошаването при екстензия предполага спинална стеноза или артрит, засягащ фасетните стави.

Болката в специфични тригерни точки предполага мускулна болка, причинена от гръбначни нарушения.

Прегледи за оценка на болката във врата и гърба

Обикновено, ако продължителността на болката е кратка < 4-6 седмици, не е необходимо изследване, освен ако не са налице предупредителни знаци, пациентите са имали сериозно нараняване (напр. автомобилна катастрофа, падане от височина, проникваща травма) или оценката предполага специфично не -механична причина (напр. пиелонефрит).

Стандартните (директни) рентгенови лъчи могат да идентифицират повечето загуба на височина на диска, предна спондилолистеза, несъответствие, остеопоротични (или крехкост) фрактури, остеоартрит и други тежки костни аномалии (напр. тези, дължащи се на инфекция или тумор) и могат да бъдат полезни при вземането на решение дали необходими са допълнителни образни изследвания като ЯМР или КТ.

Въпреки това, те не идентифицират аномалии в меките тъкани (дискове) или нервната тъкан (както е случаят при много тежки заболявания).

Прегледите се ръководят от констатациите и предполагаемата причина.

Тестването е показано и при пациенти, които не са успели първоначалното лечение или при тези, чиито симптоми са се променили.

Тестовете за конкретни предполагаеми причини включват следното:

Неврологични дефицити, особено тези, които съответстват на компресия на нервните корени или гръбначния мозък: ЯМР и по-рядко миело-КТ, извършени възможно най-скоро
Възможна инфекция: брой на левкоцитите, СУЕ, образна диагностика (обикновено ЯМР или КТ) и култура на инфектирана тъкан
Възможен рак: КТ или ЯМР, кръвна картина с адаптирано мляко и евентуално биопсия
Възможна аневризма: КТ, ангиография или понякога ултразвук
Възможна аортна дисекация: ангиография, компютърна томография или ЯМР
Симптоми, които са инвалидизиращи или персистиращи > 6 седмици: образна диагностика (обикновено ЯМР или КТ) и, ако се подозира инфекция, брой на левкоцитите и скорост на утаяване на еритроцитите; някои лекари започват с предно-задни и странични рентгенови лъчи на гръбначния стълб, за да помогнат за локализиране и понякога диагностициране на аномалии
Други екстравертебрални патологии: подходящи изследвания (напр. рентгенова снимка на гръдния кош за белодробни патологии, изследвания на урината за патологии на пикочните пътища или за болки в гърба без ясни механични причини)

Лечение на болки във врата и гърба

Подлежащите заболявания се лекуват.

Острата мускулно-скелетна болка (със или без радикулопатия) се лекува с

Аналгетици
Лумбална стабилизация и упражнения
Топлина и студ
Промяна на дейностите и почивка (до 48 часа) при необходимост

Аналгетици

Ацетаминофенът (парацетамол) или НСПВС са първоначалният избор за аналгетична терапия.

Рядко може да се наложи опиоиди, с подходящи предпазни мерки, при силна остра болка.

Адекватната аналгезия е важна веднага след остро нараняване, за да помогне за ограничаване на цикъла на болка и спазъм.

Доказателствата за ползата от хроничната употреба са слаби или липсват, така че продължителността на употребата на опиоиди трябва да бъде ограничена.

Лумбална стабилизация и упражнения

Когато острата болка отшуми достатъчно, за да е възможно движението, се започва програма за стабилизиране на шийката на матката или гръбначния стълб под наблюдението на физиотерапевт.

Тази програма трябва да започне възможно най-скоро и включва възстановяване на движението, упражнения за укрепване на параспиналните мускули, както и инструкции за стойката като цяло и в работната среда; целта е укрепване на поддържащите структури на гърба и намаляване на вероятността състоянието да стане хронично или рецидивиращо.

При болки в кръста укрепването на основните (коремни и лумбални) мускули е важно и често започва с увеличаване от работа на маса в легнало или легнало положение, до четворна работа (на ръце и колене) и накрая до дейности в изправено положение.

Горещо и студено

Острите мускулни спазми могат да бъдат облекчени и чрез прилагане на топлина или студ.

Студът обикновено се предпочита затоплянето през първите 2 дни след появата на симптомите.

Лед и студени опаковки не трябва да се прилагат директно върху кожата. Те трябва да бъдат затворени (например в найлонови торбички) и поставени върху кърпа или кърпа.

Ледът се отстранява след 20 минути, след което се прилага отново за 20 минути за период от 60 до 90 минути.

Този процес може да се повтори няколко пъти през първите 24 часа.

Топлината с помощта на нагревателна подложка може да се прилага за същите периоди от време.

Тъй като кожата на гърба може да е по-малко чувствителна към топлина, нагревателните подложки трябва да се използват с повишено внимание, за да се предотврати изгаряне.

Пациентите се съветват да не използват нагревателна подложка преди лягане, за да избегнат продължително излагане поради заспиване с подложката все още на гърба си.

Диатермията може да помогне за намаляване на мускулния спазъм и болката след острата фаза.

Кортикостероидите

При пациенти с тежки радикуларни симптоми и болки в кръста някои лекари препоръчват курс на перорални кортикостероиди или ранен подход, ръководен от специалист, към епидурална инжекционна терапия.

Въпреки това, доказателствата в подкрепа на употребата на системни и епидурални кортикостероиди са противоречиви.

Ако се планира епидурална инжекция с кортикостероиди, лекарите трябва да направят ЯМР преди инжектирането, за да може състоянието да бъде идентифицирано, локализирано и оптимално лекувано.

Мускулни релаксанти

Оралните мускулни релаксанти (напр. циклобензаприн, метокарбамол, метаксалон, бензодиазепини) имат противоречива ефикасност.

Ползите от тези лекарства винаги трябва да се преценяват спрямо потенциалните им ефекти върху централната нервна система и други нежелани реакции, особено при пациенти в напреднала възраст, които могат да проявят по-тежки нежелани реакции.

Миорелаксантите трябва да бъдат ограничени до пациенти с видим и осезаем мускулен спазъм и да се използват за не повече от 72 часа, освен при някои пациенти със синдром на централна болка (напр. фибромиалгия), при които циклобензаприн, приложен през нощта, може да улесни съня и да намали болката.

Покой и обездвижване

След кратък начален период (напр. 1-2 дни), намаляването на активността за комфорт, продължителната почивка на легло, гръбначните тракции и корсети не са от полза.

Пациентите с болки във врата могат да се възползват от a цервикална яка и оформена възглавница до намаляване на болката и след това те могат да участват в програма за стабилизиране.

Спинална манипулация

Спиналните манипулации могат да помогнат за облекчаване на болката, причинена от мускулен спазъм или остро нараняване на врата или гърба; обаче, високоскоростната манипулация може да представлява рискове за пациенти над 55-годишна възраст (напр. нараняване на гръбначната артерия от манипулация на шията) и за тези с тежко дисково заболяване, цервикален артрит, цервикална стеноза или тежка остеопороза.

успокоение

Клиницистите трябва да уверят пациентите с остра неспецифична мускулно-скелетна болка в кръста, че прогнозата е добра и че активността и упражненията са безопасни, дори когато могат да причинят дискомфорт.

Лекарите трябва да бъдат задълбочени, мили, твърди и да се въздържат от преценки.

Ако депресията продължава няколко месеца или се подозира вторична печалба, трябва да се обмисли психологическа оценка.

Елементи на гериатрията

Болката в кръста засяга 50% от възрастните над 60 години.

Трябва да се подозира аневризма на коремната аорта (извършете компютърна томография или ултразвук) при всеки възрастен пациент с нетравматична болка в кръста, особено при пушачи или пациенти с хипертония, дори ако няма обективни находки, които да предполагат тази диагноза.

Изобразяването на гръбначния стълб може да е подходящо за пациенти в напреднала възраст (напр. за изключване на рак), дори когато причината изглежда е проста болка в гърба от мускулно-скелетен произход.

Използването на перорални мускулни релаксанти (напр. циклобензаприн) и опиоиди има противоречива ефикасност; антихолинергични, централната нервна система и други нежелани реакции могат да надвишават потенциалните ползи при пациенти в напреднала възраст.