Какво представлява плеврата? Плеврата е тънка мембрана, която обгражда всеки от двата бели дроба. Листовете от мезотелиални клетки, които изграждат плеврата, имат основна функция: да отделят силно смазваща течност, която позволява движение на белите дробове в гръдния кош, намалявайки триенето

Анатомично се прави разлика между висцерална плевра, която покрива белите дробове и не съдържа нервни влакна, и париетална плевра, която покрива вътрешната повърхност на гръдния кош, диафрагмата и медиастинума и вместо това съдържа чувствителни влакна.

Двата листа са разделени от кухина, която съдържа 5 до 10 ml течност, с гореспоменатите смазващи функции.

Течността не е статична, а подлежи на непрекъснат обмен: произведена от париеталната плевра, тя се реабсорбира от лимфните капиляри, разположени главно на долните нива на диафрагмата и медиастинума.

Когато хидростатичното налягане в плевралната кухина се повиши или когато онкотичното налягане (това, причинено от нормалното наличие на протеини в плевралната течност) намалее, се наблюдава увеличение на самата течност, бедна на протеини, която се нарича трансудат и която характеризира неинфекциозни плеврални заболявания.

От друга страна, когато лимфните капиляри са запушени или сами отделят течност, увеличаването на обема на богатата на протеини плеврална течност се нарича ексудат, както се случва при всички състояния на възпаление и инфекция.

Чрез аспирация на плевралната течност (торакоцентеза) могат да се наблюдават основните разлики между тези два вида производство на течности, които са:

• трансудат = протеин 60 mg/dl
• ексудат = протеин > 3 g/dl и глюкоза

Какво е плеврит

След тази анатомо-физиологична предпоставка е необходимо да се уточни, че думата плеврит се отнася до възпалително състояние на плевралната сероза, причинено от различни фактори, което трябва да се разграничава от невъзпалителните плеврални изливи.

Наличието на трансудат (без възпаление) почти винаги е следствие от три хронични заболявания

• конгестивна сърдечна недостатъчност
• цироза на черния дроб;
• бъбречна недостатъчност от нефротичен синдром.

От друга страна, когато говорим за плеврит, имаме предвид наличието на ексудат, дължащ се в повечето случаи на инфекция.

В този случай е по-подходящо да се говори за парапневмоничен излив, тъй като плевритът е едновременно или последващ пневмония или белодробен абсцес.

Ако изливът е обикновен, той може да се реабсорбира чрез подходяща антибиотична терапия; ако е усложнено, е необходим дренаж навън чрез торакоцентеза.

Разликата между прост и сложен излив се прави чрез изследване на малка проба от плеврална течност, взета чрез пункция на гръдната стена: ако изливът е прост, той обикновено е малък по обем, съдържа малко бели кръвни телца, има същата концентрация на глюкоза като плазмата, има рН > 7.30 и концентрация на LDH от 1,000 U/l.

Колкото повече са налице тези критерии, толкова по-незабавен трябва да бъде дренажът с помощта на тръба, поставена в плевралната кухина: ако след 48-72 часа температурата продължава, това означава, че дренажът не е бил пълен (поради затворени изливи в запечатани пространства) или че антибиотичната терапия е погрешна или че самата диагноза инфекциозен плеврит е погрешна.

При наличие на затворени (сакатирани) изливи често се налага операция с отворен дренаж, за да се предотврати образуването на плевро-бронхиални фистули и разпространението на инфекцията в целия организъм (сепсис).

Причини за плеврит

Факторите в основата на плевралното възпаление са многобройни и можем да ги разделим на следните форми:

• Плеврит, дължащ се на инфекциозни агенти

Те представляват най-голямата група, поради бактерии, вируси, гъбички или паразити.

• Туберкулозни плеврити: те представляваха най-честата форма в продължение на много години и дори днес, въпреки значителния спад на туберкулозата, те далеч не са рядкост. Плевритът е най-честата форма на извънбелодробна туберкулоза, която засяга предимно млади пациенти и може да се прояви с обикновено фибринозно възпаление (сух плеврит) или с обилно отделяне на ексудат. Противно на това, което може да се мисли, пристигането на туберкулозни микобактерии не става от белите дробове, а често от първоначалната извънбелодробна локализация, с разпространение на бацилите на Кох през лимфните пътища.
• Освен микобактериите, в причиняването на плеврит често участват бруцела (типичен плеврит на говедовъдите и ветеринарните лекари), стафилокок (често в комбинация с пневмония и с характерно образуване на гноен секрет), клебсиела, псевдомонас и други по-рядко срещани бактерии.
• Вирусите също могат да причинят плеврит, но се смята, че те са много редки форми, вероятно подценени по честота поради диагностичните трудности на тези форми.
• И накрая, много рядко има плеврит, причинен от гъби (аспергили и кандида) и от паразити (ентамеба).

Плеврит, дължащ се на имунни и/или алергични явления

При тези форми има алергична свръхчувствителност от незабавен или забавен тип, водеща до повече или по-малко изразени имунни нарушения.

Те принадлежат към тази категория:

• Туберкулинов свръхчувствителен плеврит, който не се дължи на агресия от микобактерията, а на туберкулинови стимули, които засягат плеврата, след като субектът вече е придобил имунитет; те са типични за тези, които работят в среда в контакт с пациенти с туберкулоза и са по-разпространени при младите.
• Ревматичен плеврит, който възниква по време на остър ставен ревматизъм, не се дължи на прякото действие на стрептококи, а на имунологични промени, както всички прояви на ревматични заболявания (ендокардит, артрит, серозит).
• Еозинофилен плеврит, характеризиращ се с голямо количество еозинофилни левкоцити в плевралната течност (15%-20% от общия брой левкоцити), не е задължително да е съпътстван от еозинофилия в кръвта. Те могат да бъдат причинени от алергична васкулопатия, паразитоза или да са част от синдром на Loeffler, при който белодробният инфилтрат не е идентифициран.
• Плеврит от колагенопатии, възникващ във връзка с ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, склеродермия, панартериит нодоза и дерматомиозит, т.е. във връзка с колагенно заболяване.

Плеврит, дължащ се на метаболитни фактори

Тази група включва рядък холестеринов плеврит, обикновено сакатен, често резултат от стари туберкулозни серофибринозни изливи.

Диспротидемиите, уремията, хистиоцитозата X и болестта на Гоше също могат да причинят плеврит. Но това са изключително необичайни форми.

Травматичен плеврит

Както подсказва думата, те са плеврити, свързани със затворена или открита травма на гръдния кош, с незабавно (обикновено хеморагично) или късно образуване на излив, със серозен или фибринозен характер.

Някои хилозни изливи, дължащи се на травматична компресия на гръдния канал, също са включени в тази група.

Плеврит поради сърдечно-съдови фактори

Два различни типа плеврално страдание могат да възникнат в хода на сърдечно-циркулаторни или сърдечно-белодробни заболявания: образуването на трансудат във връзка с нарушения на хемодинамиката или образуването на истински ексудат във връзка с органични белодробни процеси (белодробни инфаркти) или сърдечни процеси (сърдечен инфаркт с постинфарктен плеврит, перикардит на Dressler).

Туморен плеврит

Има много неопластични форми, включващи засягане на плеврата: освен първични плеврални тумори (мезотелиом, азбестоза), имаме белодробни злокачествени заболявания и плеврални метастази на извънбелодробни злокачествени заболявания (рак на гърдата, лимфом).

Симптоми на плеврит

Целият набор от симптоми зависи от вида на засегнатия плеврит.

Сух плеврит

Те често остават напълно незабелязани, имат краткотрайни и неспецифични симптоми, до такава степен, че често се диагностицират години по-късно, по време на рентгеново изследване на гръден кош, извършено по други причини.

Ако, от друга страна, симптомите са явни, основната находка е болка в гърдите, която е точкова, фиксирана, често интензивна, влошена от кашлица, дълбоки вдишвания и декубитус от засегнатата страна.

Температурата обикновено не е висока, има влошаване на общото състояние и упорита суха кашлица.

При обективен преглед се наблюдава намалено разширение на засегнатия хемиторакс и изразена болка при натиск върху основата на гръдния кош.

При перкусия има притъпяване, а при слушане се чува характерно плеврално триене, понякога много фино (наподобява шумолене на коса), понякога грубо (наподобява звук на току-що утъпкан сняг).

Рентгенологията потвърждава диагнозата с откриване на воал на косто-диафрагмалния синус.

Ексудативен плеврит

Те избухват остро, особено при инфекциозни форми.

Началото се характеризира с втрисане и рязко повишаване на температурата, която бързо достига 39°-40°, като се задържа постоянно на тези нива в продължение на 4-5 дни и след това става ремитентна (температурата варира между две стойности, и двете над нормалните) или интермитентна (температурата варира между хипертермия и нормални стойности).

При ревматичните форми е често срещано обилно изпотяване, което при туберкулозната инфекция се проявява особено през нощта

Най-характерният признак и в този случай е болката в гърдите: много ранна, смъдяща, пареща или гравитираща, на фиксирано място, влошена от движения, кашлица и дълбоко дишане.

Веднага след като изливът се установи обаче, болката намалява и понякога изчезва, както и кашлицата, друг често срещан симптом.

Успоредно с намаляването на кашлицата и болката обаче се установява нарастващо затруднение в дишането, дължащо се на течността, заемаща плевралното пространство: възникват тахипнея (учестено дишане) и диспнея (затруднено дишане), първоначално при усилие, а по-късно и в покой.

На този етап тахикардията също е постоянна, от притискане на медиастинума и последващо изместване на сърцето

За разлика от сухия плеврит, при ексудативния плеврит пациентът предпочита да лежи на засегнатата страна, за да позволи на контралатералния бял дроб да се разшири в най-голяма степен: при проверка засегнатият хемиторакс изглежда увеличен по обем, често със сплескване на междуребрените пространства; при палпация тактилният вокален тремор (известният "say 33") намалява или изчезва, а при перкусия хипофонията е остра, често достига истинска тъпота при слушане, везикуларният шум намалява или изчезва, докато на горната граница на излива може да се чуе мек, предимно експираторен бронхиален шум, разположен в преходната зона между смачкания от плевралния излив бял дроб и здравия бял дроб над него.

Диагностика на плеврит

Както винаги, клиниката трябва да бъде основната основа на диагнозата: първо, медицинската история с всяко излагане на пациента на патологични агенти или травма.

Второ, обективното изследване винаги се извършва според класическите показания на старите клинични майстори: инспекция, палпация, перкусия и слушане, извършени в този ред, без да се пропуска нищо. И накрая, радиологичното изследване, което лесно ще завърши и потвърди диагнозата.

Лечение на плеврит

Както винаги, терапията трябва да бъде етиологична, за да се повлияе възможно най-бързо срещу отключващите причини, съчетана с мерки за освобождаване на пациента от дискомфорт: абсолютен и задължителен режим на легло, поне в началния стадий на заболяването, с болкоуспокояващи , противовъзпалителни и антипиретични лекарства за частично облекчаване на симптомите.

При сух плеврит, предимно от туберкулозен произход, медикаментозното лечение трябва да е насочено срещу микобактерията и прибягването до антибиотици е задължително, както при нетуберкулозните бактериални форми.

Едновременно с бактериалната ерадикация трябва да има противовъзпалителна и поддържаща терапия за общото състояние на пациента, което може да бъде сериозно компрометирано.

При ексудативните плеврити дискурсът е подобен, но още по-решаващ, тъй като към интервенциите, насочени към елиминиране на излива, трябва да се добавят антибиотици и противовъзпалителни лекарства, още повече, ако е внушителен: торакоцентезата е необходима при изливи, които изместват медиастинума, които причиняват сериозни респираторни затруднения или които пречат на сърдечно-съдовата система.

Тази медицинска маневра, с изключение на спешни случаи, произтичащи от сериозни сърдечно-респираторни ситуации, трябва да се извършва не в острата фаза, а като се изчака частично разрешаване на проявите, като пациентът е на път за възстановяване.

Освен това директният достъп до плевралната кухина позволява лекарства (антибиотици и кортизон) да бъдат поставени директно на мястото на плевритния процес, с предимството на ефективно противовъзпалително и превантивно действие върху образуването на сраствания, които често са постоянен резултат от плеврит.

Прочетете още:

Emergency Live Още повече...На живо: Изтеглете новото безплатно приложение на вашия вестник за IOS и Android

Управление на дихателните пътища след пътен инцидент: преглед

Пневмоторакс и хемоторакс: травма на гръдната кухина и нейните последствия

Какво е емпиема? Как се справяте с плеврален излив?

Управление на болката при тъпа гръдна травма

Остър хипервъзпалителен шок, открит при британски деца. Нови симптоми на детско заболяване Covid-19?

Какво е преходна тахипнея на новороденото или синдром на влажни бели дробове при новородени?

Травматичен пневмоторакс: симптоми, диагностика и лечение

Диагностика на тензионен пневмоторакс в полето: засмукване или издухване?

Пневмоторакс и пневмомедиастинум: спасяване на пациент с белодробна баротравма

Източник:

Pagine Mediche