Теорията за J-кривата при високо кръвно налягане: Наистина опасна крива

By Кристиано Антонино On Октомври 31, 2022

Хипотезата за J-кривата представлява един от най-обсъжданите въпроси в скорошното, но и настоящо лечение на артериалната хипертония. IM Stewart, в статия, публикувана през 1979 г. в Lancet, предлага съществуването на връзка между намаляването на кръвното налягане и миокардния инфаркт при пациенти с тежка хипертония на лечение (1)

J-крива на артериалната хипертония, хипотезата на Стюарт

Stewart се позовава на първия инфаркт на миокарда при пациенти с хипертония и при тежка хипертония при лекарствена терапия, като по този начин ограничава изследваната област по много прецизен начин.

Веднага трябва да се припомни, че наблюдението на Стюарт произтича от проучване на „серия от случаи“, т.е. наблюдателно изследване, което не е проспективно, нито специално предназначено да тества тази хипотеза.

Дизайнът на изследването представлява ключовият методологичен елемент за изследователя, който се интересува от изучаването на клинична хипотеза; въпрос, формулиран със строги термини, фокусиран върху изследването на тежък клиничен проблем, е, както учи методът на основаната на доказателства медицина, самата основа на действията на изследователя, клинициста и епидемиолога (2, 3).

В случай на контрол на кръвното налягане и по-специално хипотезата на J-кривата, клиничният въпрос от интерес е дали агресивното намаляване (в сравнение с по-малко агресивното намаление) на кръвното налягане води до по-неблагоприятни клинични резултати при пациенти с хипертония, а не ако прекомерното понижение на кръвното налягане е вредно за пациента с хипертония.

Всъщност, в областта на терапията на хипертония рискът от прекомерно лечение (дори неволно) не изглежда особено значим проблем; истинските проблеми са тези на недостатъчното, ако не и неправилното лечение и лошото придържане към терапията на хипертоничния пациент.

За да имаме или поне да се опитаме да намерим рационален, изчерпателен и основан на доказателства отговор, е необходимо да идентифицираме подходящите клинични проучвания

Връзката между ниските стойности на диастолното кръвно налягане и неблагоприятните клинични резултати трябва да бъде проверена и оразмерена, като се оцени тяхната сила и последователност в различни, но всички с високо качество проучвания.

Следователно силата и постоянството на асоциацията са съществени изисквания, за да се говори с пълно знание за каузата на асоциацията.

След това, за да се определи причинно-следствена връзка, трябва да бъдат изпълнени минимални критерии, като например наличието на рисков градиент с нарастваща продължителност и интензивност на експозицията; появата на постоянна и количествено сравнима асоциация от изследване към анализирано изследване; наличието на последователна времева връзка, което означава, че експозицията трябва да предшества наблюдавания резултат; съществената необходимост от подходящо патофизиологично обяснение, което е да се проследи биологична правдоподобност за наблюдаваната връзка.

Читателят на „Медицина, базирана на доказателства“ няма да пропусне, че изброените по-горе не са нищо повече от необходимите реквизити, за да се трансформира елемент на риск в рисков фактор в пълния смисъл.

Наистина, ако се сравнят честотите на събитията при пациенти, лекувани с нива на диастолично кръвно налягане под или равни на 90 mmHg, с честотите на събитията при пациенти със стойности на диастоличното кръвно налягане над 90, както се вижда от наличните в литературата проучвания, може да се оценяват как относителният риск (RR) е по-висок от 3 само в проучването на Stewart, което датира отпреди повече от 20 години (4, 5, 6).

Трябва да се помни, че три представлява прагът, над който можем да говорим за реална връзка между експозицията и повишения риск за резултата, изследван в обсервационни проучвания („серия от случаи“, случай-контрола, кохорта) (2).

В другите проучвания (5, 6) RR е около 1, като по този начин показва много ограничена сила във връзката между „ниското“ диастолно налягане, неблагоприятните клинични резултати и дългосрочната прогноза.

По-специално, RR, изчислен за проучването на J. Merlo (6), кохортно проучване, базирано на населението, включващо 484 пациенти от мъжки пол, е приблизително 1.7 за сравнението между групата пациенти с по-ниско или по-ниско диастолно кръвно налягане. равно на 90 mmHg (267 субекта), и това с кръвно налягане, по-високо от 90 mmHg (217 субекта), което предполага слаба и незначителна връзка между „ниското” диастолно налягане и лошата прогноза.

Хипотезата за J-кривата, както беше посочено в началото, следователно произтича от „серия от случаи“, следователно вид изследване, което често е обект на грешки при подбор и измерване („пристрастие“) (7).

Рандомизираните контролирани проучвания предоставят по-солидни доказателства за причинно-следствена връзка, въпреки че рядко са предназначени да оценят вредата (по-често те са предназначени да оценят ползата от терапевтична интервенция).

Вярно е, че анализът на подгрупите може да се използва за изследване на степента на щетите или щетите, но в този случай има не малко „предупреждения“, които този анализ изисква.

И всъщност, що се отнася по-специално до хипотезата за J-кривата при артериална хипертония, има ясно несъответствие между тенденцията, установена в подгрупите, тенденция, която по някакъв начин би показала наличието на повишен сърдечно-съдов риск при субекти с „нисък ” стойности на диастолното кръвно налягане и тенденцията в популациите, разгледани изцяло в същите проучвания (6, 7, 8, 9), тенденция, която вместо това категорично противоречи на съществуването на J-крива.

Днес, 2000 г., интегрираните усилия на лекари и пациенти са насочени към постигане на оптимален контрол на артериалното налягане.

Текущото състояние на техниката и най-новите насоки на СЗО относно глобалното управление на пациентите с хипертония са потвърждение за това (10), следователно предлага насочване на силата на терапевтичния съюз между лекар и пациент към подобряване на контрола на кръвното налягане, не само за предназначени за предотвратяване на мозъчен инсулт, но по-общо на всички сърдечно-съдови заболявания и по-специално на инфаркт на миокарда.

Тази цел трябва да се преследва, като се има предвид, че пациентът, който се среща ежедневно в клиниката или в извънболничната клиника, рядко следва профила на пациента, включен в клиничното проучване, и че във всеки случай стратегиите за интервенция трябва да бъдат широко споделяни и съобразени с индивидуален пациент, с който се сблъскваме. (11, 12, 13).

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Този подход е гаранция за етична и методологична коректност и допринася за хвърлянето на пълна светлина върху клиничните противоречия, като този за J-кривата, които, въз основа на най-добрите налични доказателства днес, изглежда нямат причина да съществуват.

J-крива, библиография:

Стюарт IM. Връзка на намаляването на налягането с първия миокарден инфаркт при пациенти, лекувани за тежка хипертония. Lancet 1979; 1: 861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Медицина, основана на доказателства. Как да практикувате и преподавате EBM. Лондон, Чърчил Ливингстън, 1997 г.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998; 105: 592-601.
Макалистър FA. Използване на доказателства за разрешаване на клинични противоречия: вредна ли е агресивната антихипертензивна терапия? Медицина, базирана на доказателства 1999; 4: 4-6.
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR и др. Връзката между степента на намаляване на кръвното налягане и смъртността сред хипертониците в програмата за откриване и проследяване на хипертония. Am J Epidemiol 1988; 127: 387-403.
Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. Честота на инфаркт на миокарда при мъже в напреднала възраст, лекувани с антихипертензивни лекарства: кохортно проучване, базирано на населението. BMJ 1996; 313: 457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Кръвно налягане, инсулт и коронарна болест на сърцето. Част 2, Краткосрочни понижения на кръвното налягане: преглед на рандомизирани изпитвания на лекарства в техния епидемиологичен контекст. Lancet 1990; 335: 827-38.
Британска проспективна група за изследване на диабета. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и ниски дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT). HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755-62.
1999 г. Световна здравна организация – Международно дружество по хипертония Насоки за лечение на хипертония. Подкомитет по насоки. J Hypertens 1999; 17: 151-83.
Gensini GF, Conti AA. EBM e pratica clinica: quanto è simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana? Медицина, основана на доказателства (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. Considerazioni metodologiche sull'impatto prognostico dei nuovi criteri diagnostici di diabetes mellito (DM) dell'American Diabetes Association. Медицина, базирана на доказателства (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
Смулян Х, Сафар М.Е. Диастолното кръвно налягане при систолна хипертония. Ann Intern Med 2000; 132: 233-7.