Parkinsonova bolest: simptomi, uzroci i dijagnoza

By Cristiano Antonino On Oktobar 15, 2022

Parkinsonova bolest: James Parkinson je 1817. objavio monografiju pod naslovom 'Esej o paralizi koja se trese'

Ovo je bio prvi naučni opis morbidnog stanja u kojem je naglašena kombinacija dvaju kontradiktornih fenomena, mišićne paralize i tremora.

Od tada su se studije o ovoj bolesti umnožile do te mjere da ocrtavaju jednu od najpoznatijih i najdubljih neuroloških bolesti u modernoj medicini, iako aspekti, posebno oni koji se tiču njenih uzroka, ostaju daleko od jasnih.

Šta je Parkinsonova bolest

Prema dosadašnjim saznanjima, Parkinsonova bolest je primarni degenerativni poremećaj nerava, odnosno proces programirane ćelijske smrti (apoptoze) koji utiče na određenu vrstu nervnih ćelija tokom života pojedinca.

Nervne ćelije, kao što većina ljudi zna, su elementi čiji reproduktivni kapacitet prestaje na kraju intrauterinog razvoja i koji ostaju potencijalno održivi do prirodne ljudske smrti. U stvarnosti, tokom života subjekta, veoma veliki broj nervnih ćelija degeneriše, tako da se prirodni tok procesa starenja sastoji od gubitka velike populacije neurona, čemu se suprotstavlja konsolidacija sinaptičkih kola (tj. veza između nervnih ćelija) preživjelih ćelija.

Ova dvostruka tendencija, smrt ćelija i sinaptička konsolidacija, sada se smatra strukturnom osnovom procesa učenja mozga tokom relacionog života, zbog čega se primarne degenerativne bolesti kao što su Parkinsonova bolest, Alchajmerova bolest ili multisistemska atrofija smatraju efektom neravnoteža u kojoj ritam programirane ćelijske smrti nadjača harmoniju normalnog globalnog procesa starenja neuraksisa.

Nervna ćelija koja je najviše uključena u ranu degeneraciju tokom Parkinsonove bolesti je dopaminergička ćelija, tj. luči neurotransmiter zvan dopamin koji karakteriše određeni crnkasti pigment.

Najveća koncentracija dopaminergičkih stanica nalazi se u području donjeg bazalnog područja mozga (srednji mozak, u laminarnoj strukturi zvanoj crna supstanca) i čiji produžeci čine krug s drugim višim područjem mozga, zvanim nucleus striatum.

Ovaj krug (nigro-striatalni) dio je opsežnije veze između moždanih struktura, zajednički poznatih kao 'bazalna jezgra', koja na složen način globalno upravljaju pokretima prugastih, odnosno 'voljnih' mišića.

U stvarnosti, postoji nekoliko varijanti primarnih degenerativnih bolesti koje zahvaćaju dopaminergičke stanice, s vrlo različitim mehanizmima i s različitim lokalizacijama gubitka neurona.

Razlog zašto je Parkinsonova bolest toliko 'poznata' proizlazi iz činjenice da su njene manifestacije zajedničke za nekoliko patoloških stanja, zbog čega se i druge degenerativne neurološke bolesti koje ne odgovaraju tačno klasično opisanoj bolesti također često nazivaju 'Parkinsonovom' ; drugo, sve uvrede različite prirode, poput upale, traume, intoksikacije, nutritivnih nedostataka i, prije svega, ishemijskog oštećenja povezanog s propadanjem moždanog vaskularnog stabla potencijalno mogu oponašati znakove i simptome Parkinsonove bolesti, jednostavno zato što može zahvatiti ista područja mozga. U ovom slučaju govorimo o parkinsonizmu, odnosno sindromima koji se dijelom preklapaju sa sindromima degenerativne bolesti, koja se u ovim slučajevima, međutim, definira kao „sekundarna“.

Koji su simptomi Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest je pretežno poremećaj kretanja. Bolest se rijetko javlja prije 30. godine života.

Originalni opis Jamesa Parkinsona uključuje tri osnovne karakteristike koje čine 'klasičnu trijadu':

drhtanje ekstremiteta u mirovanju (obično za ruke, s nevoljnim pokretom koji podsjeća na gest 'brojanja novčića') koji ima pravilan ritam (sasvim precizno na 3 Hz) i gotovo uvijek prevladava na jednoj od strana
rigidnost mišićnih segmenata, kako udova tako i trupa; ukočenost pacijent osjeća kao 'nespretnost' u pokretima, ali je češće objektivno detektuje ljekar, koji procjenjuje tonus mišića u mirovanju tokom pasivne mobilizacije zglobova, kao i konstatuje tipično držanje leđa. u hiperfleksiji ('camtocormic posture')
hipo-akinezija, tj. globalno smanjenje ili gubitak spontane pokretljivosti subjekta, što pokazuje generalizirano smanjenje pomoćnih pokreta (npr. klatni pokreti gornjih udova pri hodu), ali prije svega jasnu poteškoću u pokretanju motoričkih sekvenci usmjerenih na izvršni program , od jednostavnog prelaska u stajanje iz sjedećeg položaja do proizvodnje gestova komunikacijskog značaja. Hipokineziju posmatrač percipira kao usporenost pokreta ('bradikinezija') i kao nedostatak sposobnosti za relacione gestove.

Tipično, izgleda da subjekt također ne želi spontani izraz lica osim ako nije izričito pozvan da izrazi određene izraze.

Tipična hipomimija sa automatskom namjernom disocijacijom izražena je u stanju u kojem se pacijent ne smiješi izazvan duhovitošću, već je u stanju proizvesti 'ljubazni osmijeh' na komandu.

Bolesnik je svjestan svojih poteškoća u kretanju, trpi posljedice kako u smislu gubitka motoričke autonomije tako iu smislu ekspresivnog siromaštva, a u naprednijim slučajevima osjeća osjećaj blokiranja neodoljivom silom, posebno tokom mirovanja u krevetu.

Objektivno, pacijent sa neliječenom Parkinsonovom bolešću, ili u stadijumima bolesti u kojima liječenje gubi u potpunosti ili dio terapijske efikasnosti, je teški invalid.

Pored poremećaja kretanja, Parkinsonova bolest donosi sa sobom, u različitom stepenu, još dva patološka stanja

disautonomija, odnosno oštećenje nervne aktivnosti odgovorne za kontrolu vegetativnih funkcija (prvenstveno termoregulacije, gastrointestinalne aktivnosti i kontrole kardiovaskularnih parametara)
promijenjeno raspoloženje koje nalikuje, iako se ne poklapa s velikim depresivnim poremećajem. U posebno naprednim slučajevima, patologija može zahvatiti kortikalne oblasti mozga, izazivajući stanja kognitivnog oštećenja.

Zbog toga nekoliko autora govori o „Parkinsonovoj demenciji” kao o posebnoj nozološkoj varijanti.

Međutim, budući da postoje i druge neurodegenerativne bolesti koje su donekle 'povezane' s Parkinsonovom bolešću kod kojih je pojava demencije mnogo ranije i izraženija (demencija Lewyjevog tijela, progresivna supranuklearna paraliza, kortiko-bazalna degeneracija itd.), ove razlike imaju tendenciju da izgledaju krhko.

Budući da se radi o hroničnoj bolesti čiji se stepen degeneracije povećava tokom nekoliko godina (decenijama), gore navedeni znaci i simptomi su podložni velikim varijacijama tokom vremena, dijelom i zbog toga što je zaključak o lijekovima trenutno sposoban značajno promijeniti (na bolje ili još gore) tok patoloških manifestacija, a dijelom i zbog toga što svaki subjekt ima tendenciju da manifestuje tri znaka klasične trijade u različitom stepenu.

Postoje pacijenti kod kojih se tremor uopće ne razvija (ili ga razviju tek kasno), kao što drugi manifestiraju tremor kao gotovo jedinstven znak bolesti („tremorigena varijanta“).

Ukočenost mišića (koju kliničari nazivaju 'plastičnost') i, iznad svega, hipokinezija su stalnije karakteristike, iako se i one jako razlikuju među bolesnicima.

Uzroci Parkinsonove bolesti

Ono što je gore rečeno o definiciji Parkinsonove bolesti odmah sugerira da uzroke same bolesti treba tražiti u intrinzičnim biomolekularnim procesima u uključenim stanicama.

Tokom decenija, prizvali su se brojni mogući uslovi za pokretanje selektivne degeneracije ćelija u neuronima sostanza nigre.

To uključuje neke varijante porodične Parkinsonove bolesti, koje se mogu ubrojati u genetski određene kasno nastajuće bolesti, čiji su rijetki, ali definitivni primjeri pronađeni u različitim populacijama.

Međutim, s obzirom na njihovu rijetkost, ovi opisi su bili korisniji u potrazi za određenim mutacijama u genima uključenim u molekularne mehanizme degeneracije dopaminergičkog neurona nego u objašnjavanju fenomena koji stvarno djeluju u većini slučajeva Parkinsonove bolesti, potonji je lišen bilo kakvog prepoznatljivog nasljednog prijenosa. Drugim riječima, uobičajena bolest kod ljudi je, dok se ne dokaže suprotno, sporadična, tj. bez ikakvog genetski dokazanog naslijeđa.

Isto se odnosi i na razne druge patogenetske hipoteze, od onih zasnovanih na mogućim specifičnim toksičnostima koje sami neuroni izazivaju (ekscitotoksičnost), do onih koje uključuju tvari iz okoliša sposobne selektivno ubrzati oksidoreduktivne pojave na membrani neurona (oksidativni stres), do onih koji pretpostavljaju upalne reakcije usmjerene protiv dopaminergičkih stanica, reakcije koje su možda izazvane abnormalnim interakcijama s vanjskim okruženjem.

Svakako danas imamo mnoštvo informacija o karakterističnim abnormalnostima koje se nalaze u ćelijama zahvaćenim bolešću: određeni procesi degeneracije ćelija su tipični, ali ne i isključivi, za bolest (posebno Lewyjeva tijela, posebno intracitoplazmatske inkluzije); nadalje, dinamičke mutacije povezane sa specifičnim poremećajem dopaminergičke neurotransmisije su u osnovi involucijskih fenomena koji također utječu na druge neuronske populacije uključene u sklopove sistema, do tačke određivanja strukturnih promjena u povezanim cerebralnim sistemima (kaudatno jezgro, globus pallidus , talamus, motorni korteks i asocijativni korteks).

Opažanja dobijena iz rijetkih slučajeva genetski prenosivih bolesti, zajedno s nalazima dobivenim na nižim kralježnjacima, svakako su pomogla da se ocrtaju vjerodostojni modeli proizvodnje 'nativnih' bolesti, što je dovelo do identifikacije proteinskih molekula specifično uključenih u proizvodnju neuronskih oštećenja. (npr. alfa-sinukleini unutar Lewyjevih tijela).

Nažalost, trenutno to još ne omogućava da se ocrta jasan i nepobitan uzročni put koji objašnjava uzroke indukcije Parkinsonove bolesti kod pojedinačnih pacijenata, barem ne u terminima koje koristimo, na primjer, da objasnimo odnos između treponema Pallidum infekcija i razvoj sifilisa.

Širom svijeta, ova bolest je najčešća primarna neurodegenerativna bolest nakon Alchajmerove

U Italiji trenutno ima oko 230,000 ljudi koji boluju od Parkinsonove bolesti; Prevalencija (broj oboljelih u odnosu na ostatak stanovništva u tekućoj godini) bolesti je 1-2% stanovništva starijeg od 60 godina i 3-5% stanovništva starijeg od 85 godina.

Od svakih 100,000 ljudi u svijetu, 20 osoba oboli od Parkinsonove bolesti svake godine.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Prosječna dob pojave simptoma je oko 60 godina, ali 5% pacijenata može imati rani oblik, s početkom prije 50. godine.

Prema epidemiološkim studijama sprovedenim u Evropi i SAD, bolest pogađa muškarce 1.5-2 puta češće nego žene.

Trajanje bolesti, koje se u osnovi poklapa sa očekivanim životnim vijekom (preživljenjem), doživjelo je drastično poboljšanje što se poklapa s upotrebom lijekova na bazi L-dope (prekursora sinteze dopamina, koji nedostaje u mozgu oboljelog).

U stvari, u pre-L-dopa eri, neke kliničke studije (1967) su prijavile smanjeno preživljavanje kod oboljelih od Parkinsonove bolesti u poređenju sa općom populacijom, do trostrukog relativnog rizika od smrti.

Nakon uvođenja L-dope i do sredine 1980-ih, međutim, došlo je do preokreta ovog trenda s brojnim kliničkim studijama koje su izvještavale o preživljavanju čak i uporedivom sa općom populacijom.

Dijagnoza

“Kombinacija” prosječne starosti početka oko 60 godina, u kojoj je pojedinac često već nosilac varijabilnog nakupljanja patoloških stanja koja imaju tendenciju oštećenja centralnog nervnog sistema (komorbiditet), zajedno sa mikroskopskom dimenzijom (nevidljivom čak i neuroradiološkim pregledima) primarnog neurodegenerativnog oštećenja znači da dijagnoza Parkinsonove bolesti ostaje jedan od najtežih testova za ljekara.

Lekari obučeni da prepoznaju poremećaje nervnog sistema, odnosno neurolozi, moraju imati na umu da je njihova odgovornost da prepoznaju one kliničke aspekte (prvenstveno pomenutu klasičnu parkinsonovu trijadu, ponekad zamagljenu drugim poremećajima pokreta) koji će kroz dijagnostičku formulaciju dovode ih do drastičnog utjecaja na život pacijenta, nametanjem složenog režima farmakoloških recepata, pronicljivošću u ishrani i novom egzistencijalnom perspektivom, prije ili kasnije najavljujući potrebu za osiguravanjem motoričke autonomije uz sve veće organizacijske i ekonomske napore.

Unatoč ogromnom razvoju dijagnostičkih alata usmjerenih na bolesti nervnog sistema u posljednjih 20 godina (od kliničke neurofiziologije do ikonografskog i funkcionalnog neuroimaginga), postupak za instrumentalnu objektivizaciju Parkinsonove bolesti u životu još uvijek se nije pojavio.

Nedavno je predložen selektivno senzitivni test scintigrafije mozga za aktivnost dopaminergičkih neurona bazalnih jezgara (DaTSCAN), ali ovaj, kao i drugi napredni neuroradiološki pristupi (pozitronska emisiona tomografija PET, magnetna rezonanca MRI, itd.), pokazao se korisnijim u diferenciranju pojedinačnih kliničkih aspekata unutar ograničenih dijagnostičkih hipoteza (npr. da li se tremor može pripisati Parkinsonovoj bolesti ili drugim neurodegenerativnim patologijama) nego u stvaranju samog dijagnostičkog čina.

Jednostavno rečeno, do danas nije moguće zamijeniti kliničkog neurologa aparatom koji može postaviti dijagnozu.

Umjesto toga, instrumentalni pregledi su izuzetno važni za razvoj znanja o patološkim pojavama koje se razvijaju tokom bolesti, kako u kvalitativnom smislu, odnosno načinima na koje patologija utiče na mehanizme nervnog sistema, tako i u kvantitativnom smislu. , odnosno stepen patološkog oštećenja koji se može izraziti kroz matematičke parametre posmatranja.

Formulacija ispravne dijagnoze je, s druge strane, temeljni uvjet, posebno ako se provodi u ranoj fazi bolesti.

Zaista, znamo da su pacijenti koji se od samog početka adekvatno liječe s najboljim terapijskim pristupom oni koji će imati bolji kvalitet života u budućnosti, kako zbog toga što će imati sveukupno bolji odgovor na lijekove koji su aktivni u olakšavanju opće pokretljivosti i jer su mnoga od korištenih farmakoloških, dijetetskih i profesionalnih terapijskih pomagala prepoznata kao djelomično sposobna usporiti procese degeneracije dopaminergičkih neurona.

Parkinsonova bolest: prevencija

Radi sažetosti i sažetosti, evo kratkog izvoda iz definicija prevencije Parkinsonove bolesti dostupnog na web stranici italijanskog Ministarstva zdravlja: 'Primarna prevencija ima svoje polje djelovanja na zdravu osobu i ima za cilj održavanje uslova dobrobiti i izbjeći pojavu bolesti (…).

Sekundarna prevencija se odnosi na kasniju fazu od primarne prevencije, intervenirajući na subjektima koji su već bolesni, čak i ako su u ranoj fazi (...).

Tercijarna prevencija se odnosi na sve radnje koje imaju za cilj kontrolu i obuzdavanje složenijih ishoda bolesti (...)”.

Iz ovih tvrdnji, u svjetlu onoga što je već rečeno o prirodi i modalitetima kontrakcije ('etiopatogeneze') i toku Parkinsonove bolesti, jasno je da što je ograničeniji obim primarne prevencije ostaje ograničeniji, budući da se radi o bolesti čiji uzrok još nije poznat, to će biti korisniji znakovi za sekundarnu i tercijarnu prevenciju.

Aludirali smo na posebna i neobična stanja u kojima se Parkinsonova bolest javlja kao ishod određen određenim uzrocima: najvažnija je mogućnost da se Parkinsonova bolest genetski prenosi, što je prilično rijetka okolnost ograničena na geografski izolovane porodice koje karakteriše priličan stepen intra -porodični seksualni promiskuitet.

Drugo uzročno stanje, sa slično ograničenom difuzijom i ograničenim uzastopnim intervencijama socijalno-zdravstvene zaštite, prepoznato je kao posljedica izloženosti okoliša određenim toksinima, koji se uglavnom koriste u industriji i poljoprivredi (parakvat, rotenon, 1-metil-4-fenil -1,2,3,6-tetrahidropiridin MPTP i srodne supstance), odnosno sposoban da skoro verno reprodukuje patološki obrazac uobičajene Parkinsonove bolesti, odnosno sporadične.

Ostali teorijski mehanizmi koji su se pojavili u patogenezi bolesti bogati su detaljima i referencama na dobro proučene molekularne fenomene: procesi regulacije oksidoreduktivnih ravnoteža koji se javljaju tokom neuronske aktivnosti, uloga modulacije različitih neurotransmitera, medijatora upale i sami mehanizmi apoptoze (programirane ćelijske smrti) identificirani djelovanjem molekularnih faktora (alfa-sinuklein) sve su nagoveštaji mogućeg budućeg 'proboja' u preventivnom liječenju ne samo Parkinsonove bolesti već i mnogih drugih primarnih degenerativnih bolesti nervni sistem.

Do danas smo bili ograničeni na isprobavanje različitih hipoteza preventivnog liječenja (antioksidansi, 'citoprotektori', modulatori upale mikroglije, itd.), čiji su klinički rezultati nažalost još uvijek preslabi, ako ne i upitni.

Sasvim drugačiji izgledi za uspjeh proizlaze iz područja sekundarne prevencije: šezdeset godina kliničkog iskustva i farmakoloških istraživanja proizveli su, kao što je već spomenuto, značajno usavršavanje sposobnosti pacijenata da se brinu o sebi, barem na motoričkom (tj. dominantnom) manifestacije bolesti.

Danas, kombinovana upotreba različitih 'tačaka napada' na sinaptičke procese koji leže u osnovi disfunkcije neurotransmitera (dopamin, ali i lijekovi aktivni na strujnim krugovima kolateralnim na nigro-striatalni trakt) omogućava 'nastavljanje' pacijenata sa bolestima starijih od 20 godina; Čini se da je varijabilnost odgovora na liječenje i danas djelomično povezana s pojedinačnim biološkim faktorima koji su više ili manje permisivni (srednji metabolizam, komorbiditet), mnogo češće rezultat veće ili manje vještine terapeuta u doziranju i odabiru najkorisnijeg kombinacije lijekova u nizu kliničkih pojava (koje su vrlo heterogene) koje karakteriziraju tok bolesti kod pojedinog pacijenta.

U tom smislu, drugi aspekti koji nisu direktno farmakološki, kao što su ishrana, fizička aktivnost i društvena rekreacija, u kojima se lekar može uzdići do uloge 'direktora', postižući ponekad impresivne terapijske uspehe, postaju sve važniji.

Depresivni sindromi povezani s Parkinsonovom bolešću zahtijevaju daljnje personalizirano liječenje, često zahtijevajući konsultacije različitih specijalista (neurologa i psihijatara), disautonomija postavlja probleme koje je teško riješiti, a zauzvrat uključuje druge specijalističke sfere (kardiologiju, gastroenterologiju, endokrinologiju) i moguće kognitivne pogoršanje može biti dramatičan ishod, nažalost nepovratan.

Ovi posljednji elementi, koji se mogu uokviriti u sferu interesa tercijarne prevencije, isprepleteni su s različitim kombinacijama starosnih patologija, prije svega vaskularnih degenerativnih bolesti.

Na ovu temu, čak je očito ponoviti činjenicu da što je više medicinske vještine u stanju da obrati pažnju na pacijenta u cjelini, to će biti veći njegov ili njen potencijal da ublaži patnju.