Požáry, vdechování kouře a popáleniny: cíle terapie a léčby
Požáry jsou hlavní příčinou zranění, úmrtí a ekonomických škod. Každý rok dojde ve Spojených státech k 15 až 25 milionům požárů, což má za následek přibližně 25,000 5,000 zranění, 7 9 úmrtí a ekonomické škody ve výši XNUMX až XNUMX miliard USD.
Poškození způsobené vdechováním kouře vede k dramatickému zhoršení úmrtnosti popálených pacientů: v těchto případech se k poškození popálením přidává poškození vdechnutím kouře, často s fatálními následky.
Tento článek je věnován léčbě popálenin se zvláštním odkazem na plicní a systémové poškození u popálených pacientů, kteří vdechli kouř, zatímco dermatologické léze budou podrobněji diskutovány jinde.
NOSÍTKA, PLICNÍ VENTILÁTORY, EVAKUAČNÍ KŘESLA: PRODUKTY SPENCER NA DVOJITÉ BUDCE NA NOUZOVÉM EXPO
Cílem respirační péče u popálených pacientů je zajistit
- průchodnost dýchacích cest,
- účinná ventilace,
- dostatečné okysličení,
- udržení acidobazické rovnováhy,
- udržení kardiovaskulární stability,
- rychlá léčba infekcí.
V některých případech je provedení escharotomie nezbytné, aby se zabránilo tomu, že jakákoli tkáň hrudní jizvy brání pohybu hrudníku.
Cíle léčby popálenin kůže spočívají v
- odstranění neživotaschopné kůže
- aplikace léčivých obvazů s lokálními antibiotiky,
- uzavření rány dočasnými kožními náhradami a transplantace kůže ze zdravých oblastí nebo klonovaných vzorků do popálené oblasti,
- snížení ztráty tekutin a rizika infekce.
Subjektu by měla být podávána vyšší než bazální kalorická množství, aby se usnadnilo hojení ran a zabránilo se katapolismu.
Léčba popálených pacientů
Popálené osoby s lehkým poraněním horních cest dýchacích nebo se známkami respirační obstrukce nebo postižení plic by měly být pečlivě sledovány.
Mělo by být zajištěno doplňování kyslíku pomocí nosní kanyly a pacient by měl být umístěn do Fowlerovy vysoké polohy, aby se snížila dechová práce.
Bronchospasmus by měl být léčen β-agonisty v aerosolu (jako je orciprenalin nebo albuterol).
Pokud se předpokládá obstrukce dýchacích cest, je třeba zajistit průchodnost endotracheální kanylou vhodného kalibru.
Obecně se časná tracheostomie u popálených pacientů nedoporučuje, protože tento výkon je spojen s vyšším výskytem infekce a zvýšenou mortalitou, i když může být pro dlouhodobou respirační péči nezbytný.
Bylo pozorováno, že časná intubace může u některých pacientů s inhalačním poraněním vyvolat přechodný plicní edém.
Aplikace nepřetržitého přetlaku 5 nebo 10 cm H2O (CPAP) může pomoci minimalizovat časný plicní edém, zachovat objem plic, podpořit edematózní dýchací cesty, optimalizovat poměr ventilace/perfuze a snížit časnou mortalitu.
Podávání systémových kortikosteroidů k léčbě edému se nedoporučuje kvůli zvýšenému riziku infekce.
Léčba nemocných v komatu by měla být zaměřena na těžkou hypoxii a otravu CO a je založena na podávání kyslíku.
Disociace a eliminace karboxyhemoglobinu se urychlují podáváním doplňků O2.
Subjekty, které vdechly kouř, ale mají pouze mírné zvýšení Hbco (méně než 30 %) a zachovaly si normální kardiopulmonální funkci, by měly být přednostně léčeny 100% dodáním O2 prostřednictvím těsně přiléhající, nedýchající obličejové masky (což neumožňuje čerstvě vydechovaný vzduch, který má být znovu vdechován), při průtoku 15 litrů/minutu, přičemž zásobník bude stále plný.
Kyslíková terapie by měla pokračovat, dokud hladiny Hbco neklesnou pod 10 %.
Maska CPAP s podáním 100% O2 může být vhodnou terapií pro pacienty se zhoršující se hypoxémií a bez nebo jen s mírným tepelným poškozením obličeje a horních cest dýchacích.
Pacienti s refrakterní hypoxémií nebo inhalačním poraněním spojeným s kómatem nebo kardiopulmonální nestabilitou vyžadují intubaci a dechovou pomoc se 100% O2 a měli by být rychle odesláni na hyperbarickou oxygenoterapii.
Tato léčba rychle zlepšuje transport kyslíku a urychluje proces odstraňování CO z krve.
Pacienti, u kterých se rozvine časný plicní edém, ARDSnebo pneumonie často vyžaduje respirační asistenci s pozitivním end-exspiračním tlakem (PEEP) v přítomnosti hemogasanalýzy svědčící pro respirační selhání (PaO2 pod 60 mmHg a/nebo PaCO2 nad 50 mmHg, s pH pod 7.25).
PEEP je indikován, pokud PaO2 klesne pod 60 mmHg a požadavek na FiO2 překročí 0.60
Ventilační pomoc musí být často prodloužena, protože popálené osoby mají obecně zrychlený metabolismus, což vyžaduje zvýšení dechového objemu za minutu, aby byla zajištěna homeostáza.
Projekt zařízení použitý musí být schopen dodávat vysoký objem za minutu (až 50 litrů) při zachování vysokého maximálního tlaku v dýchacích cestách (až 100 cm H2O) a stabilního poměru inspirace/výdech (I:E), i když je nutné zvýšit hodnoty tlaku.
Refrakterní hypoxémie může reagovat na tlakově závislou ventilaci s obráceným poměrem
K udržení dýchacích cest bez sputa je nezbytná adekvátní plicní hygiena.
Pasivní respirační fyzioterapie pomáhá mobilizovat sekrety a předcházet obstrukci dýchacích cest a atelektáze.
Nedávné kožní štěpy netolerují poklepy a vibrace hrudníku.
K odblokování dýchacích cest od zahuštěných sekretů může být nezbytná terapeutická fibrobronchoskopie.
Je nutné pečlivé udržování vodní bilance, aby se minimalizovalo riziko šoku, selhání ledvin a plicního edému.
Obnovení vodní rovnováhy pacienta pomocí Parklandova vzorce (4 ml izotonického roztoku na kg na každý procentní bod spálené plochy kůže, po dobu 24 hodin) a udržování diurézy mezi 30 a 50 ml/hod a centrálního žilního tlaku mezi 2 a 6 mmHg, zachovává hemodynamickou stabilitu.
U pacientů s inhalačním poraněním se zvyšuje propustnost kapilár a monitorování plicního arteriálního tlaku je kromě kontroly diurézy užitečným vodítkem k doplňování tekutin.
Oběti požárů, elektrolytová a acidobazická rovnováha musí být monitorovány
Hypermetabolický stav popáleného pacienta vyžaduje pečlivou analýzu nutriční rovnováhy zaměřenou na zamezení katabolismu svalové tkáně.
K odhadu intenzity metabolismu u těchto pacientů byly použity prediktivní vzorce (jako Harris-Benedict a Curreri).
V současné době jsou komerčně dostupné přenosné analyzátory, které umožňují seriózní nepřímá kalorimetrická měření, u kterých bylo prokázáno, že poskytují přesnější odhady nutričních požadavků.
Pacientům s rozsáhlými popáleninami (více než 50 % povrchu kůže) jsou často předepisovány diety, jejichž kalorický příjem je 150 % jejich klidového energetického příjmu, aby se usnadnilo hojení ran a zabránilo se katabolismu.
Jak se popáleniny hojí, nutriční příjem se postupně snižuje až na 130 % bazálního metabolismu.
V případě obvodových popálenin hrudníku může jizva omezovat pohyb hrudní stěny.
Escharotomie (chirurgické odstranění spálené kůže) se provádí provedením dvou laterálních řezů podél přední axilární linie, počínaje dva centimetry pod klíční kostí do devátého až desátého mezižeberního prostoru, a dvěma dalšími příčnými řezy protaženými mezi konce první axilární linie, tak, aby vymezil čtverec.
Tato operace by měla zlepšit elasticitu hrudní stěny a zabránit kompresivnímu efektu retrakce jizevnaté tkáně.
Léčba popáleniny zahrnuje odstranění neživotaschopné kůže, aplikaci obvazů s lokálními antibiotiky, uzavření rány dočasnými kožními náhradami a transplantaci kůže ze zdravých oblastí nebo klonovaných vzorků na popálenou oblast.
Tím se snižuje ztráta tekutin a riziko infekce.
Infekce jsou nejčastěji způsobeny koaguláza-pozitivním Staphylococcus aureus a gramnegativními bakteriemi, jako jsou Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli a Pseudomonas.
Vhodná izolační technika, natlakování prostředí a filtrace vzduchu jsou základními kameny obrany proti infekci.
Volba antibiotika je založena na výsledcích sériových kultur provedených na materiálu odebraném z rány a také na vzorcích krve, moči a sputa.
Antibiotika by u těchto pacientů neměla být podávána profylakticky, vzhledem k snadnému výběru rezistentních kmenů, které jsou odpovědné za infekce refrakterní na terapii.
U jedinců, kteří jsou po delší dobu imobilizováni, může profylaxe heparinem pomoci snížit riziko plicní embolie a zvláštní pozornost by měla být věnována prevenci rozvoje otlaky.
Přečtěte si také
Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android
Požáry, vdechování kouře a popáleniny: příznaky, příznaky, pravidlo devíti
Výpočet povrchové plochy popáleniny: Pravidlo 9 u kojenců, dětí a dospělých
První pomoc, identifikace těžkého popálení
Chemické popáleniny: První pomoc a tipy na prevenci
Popálení elektrickým proudem: Tipy pro léčbu a prevenci první pomoci
6 faktů o péči o popáleniny, které by měly traumatické sestry vědět
Poranění výbuchem: Jak zasáhnout při traumatu pacienta
Co by mělo být v dětské lékárničce
Kompenzovaný, dekompenzovaný a nevratný šok: co jsou a co určují
Popáleniny, první pomoc: Jak zasáhnout, co dělat
První pomoc, léčba popálenin a opaření
Infekce ran: Co je způsobuje, s jakými nemocemi jsou spojeny
Pojďme mluvit o ventilaci: Jaké jsou rozdíly mezi NIV, CPAP a BIBAP?
Základní hodnocení dýchacích cest: Přehled
Mimořádné případy respirační tísně: Řízení a stabilizace pacienta
Syndrom respirační tísně (ARDS): terapie, mechanická ventilace, monitorování
Novorozenecká respirační tíseň: faktory, které je třeba vzít v úvahu
Známky respirační tísně u dětí: Základy pro rodiče, chůvy a učitele
Tři každodenní postupy, jak zajistit bezpečí pacientů s ventilátorem
Výhody a rizika přednemocniční drogové asistované léčby dýchacích cest (DAAM)
Klinický přehled: Syndrom akutní respirační tísně
Stres a úzkost během těhotenství: Jak chránit matku i dítě
Respirační tíseň: Jaké jsou příznaky respirační tísně u novorozenců?
Syndrom akutní respirační tísně (ARDS): Pokyny pro léčbu a léčbu pacientů
Patologická anatomie a patofyziologie: Neurologické a plicní poškození způsobené utonutím