hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Utero-vaginal prolaps: hvad er den indicerede behandling?

By Cristiano Antonino On November 21, 2022

Utero-vaginal prolaps er en ekstremt aktuel patologi, fordi efterhånden som gennemsnitsalderen for kvinder er steget, bliver flere og flere kvinder konfronteret med denne gynækologiske patologi

Svigt af de støttende strukturer i det kvindelige kønsapparat fører til en række problemer, der påvirker en kvindes livskvalitet

Faktisk forårsager prolaps ubehag, når kvinden går, sidder eller under samleje; det forstyrrer også blærens og endetarmens funktion, hvilket i det første tilfælde fører til urininkontinens, vandladningsbesvær og tilbagevendende urinvejsinfektioner, og i det andet tilfælde til ændrede afføringer, såsom besvær med afføring.

Dette kræver en ny bevidsthed om problemet fra kvindens side og en ny tilgang fra gynækologens side til at vurdere kvindens karakteristika med henblik på at identificere den mest hensigtsmæssige terapeutiske behandling, som kan være farmakologisk, rehabiliterende og/eller kirurgisk.

Det terapeutiske program kan dog ikke stereotypes, men skal tilpasses, kvantificere den objektive enhed af prolapsen og vurdere frem for alt den subjektive betydning af lidelserne.

Det er klart, at let asymptomatisk uterin-vaginal prolaps ikke bør behandles kirurgisk, da operation kan føre til en forværring af livskvaliteten, hvilket forårsager symptomer, der i starten var ikke-eksisterende.

Det vil derefter blive grebet ind med passende medicin eller øvelser for at genoprette den muskulære funktion af bækkenbunden, som er grundlæggende for at understøtte bækkenorganerne.

Der er ingen aldersgrænse for operation i dag: takket være fremskridt inden for perioperative procedurer og anæstesiologiske teknikker bliver selv ældre kvinder, ofte over 80 år, opereret, når de er handicappede af prolaps.

De fire grader af utero-vaginal prolaps

Utero-vaginal prolaps er den nedadgående nedstigning af livmoderen og skedevæggene, forbundet med blæren og endetarmen.

Afhængigt af omfanget af indvoldenes nedstigning skelnes der mellem fire grader af prolaps:

1. grad: når organet stadig er indeholdt i skedekanalen;

2. grad: når det stikker ud i vaginal introitus;

3. klasse: når den stikker udenfor introitus;

4. klasse: når det er helt udenfor.

Prolaps repræsenterer en af de hyppigste patologier, der påvirker kvinder, da mere end 50% af dem viser et underskud af bækkenstøtte, og i 10-20% af disse tilfælde er betydelige kliniske symptomer til stede.

Normalt holdes disse indvolde i bækkenet i deres anatomiske position af to typer støtter; et støttesystem, repræsenteret af bækkenbundsmusklerne, især elevatormusklen i anus; og et suspensionssystem, der består af bindevævet i endopelvis fascia, især kardinal- og livmoder-sakrale ledbånd.

Disse støtter i løbet af livet kan ændres af traumatiske fornærmelser eller cellulær aldring.

Utero-vaginal prolaps: hvad er årsagerne

De mest almindelige årsager til utero-vaginal prolaps er fødsel og overgangsalder.

Faktisk er prolaps hyppigere hos multiparøse kvinder, mens det er sjældent hos nullipære kvinder; desuden har det en tendens til primært at opstå efter overgangsalderen.

I tilfælde af fødslen kan fosterhovedet i dets progression langs skedekanalen i den udstødende periode producere læsioner af både muskel- og bindestrukturer.

I overgangsalderen, med ophør af den funktionelle aktivitet af æggestokkene, er der et progressivt tab af kollagen og elastiske fibre, hvilket resulterer i en svækkelse af den fasciale støtte.

Derudover er der andre faktorer, der fører til en kronisk stigning i abdominalt tryk såsom hoste, kronisk forstoppelse, tung arbejdsaktivitet.

Symptomerne på utero-vaginal prolaps

Symptomerne på prolaps hænger sammen med selve graden af prolaps og varierer fra kvinde til kvinde.

Det hyppigst rapporterede symptom er fornemmelsen af, at livmoderen og skeden falder nedad, som et fremmedlegeme.

Hvis en cystocele eller rectocele er til stede, er andre klager forbundet.

Cystocele forårsager vandladningsbesvær og tvinger ofte kvinden til at urinere i en halvsiddende stilling, indtil hun manuelt skal omplacere prolapsen for at urinere; på andre tidspunkter er der et ufrivilligt tab af urin ved anstrengelse; i andre tilfælde kan der være akut vandladning, med eller uden inkontinens, hyppig vandladning i dag- og nattetimer.

Rectocele er næsten altid asymptomatisk, selvom høje grader kan forårsage nogle vanskeligheder med afføring, hvilket tvinger kvinden til at flytte rectocele for at få afføring.

Ofte rapporteres også et problem ved samleje, med eller uden smerte, af kvinden.

Urininkontinens er, når den er til stede, den mest alvorlige lidelse set ud fra et hygiejnisk-socialt synspunkt.

Det er af fundamental betydning for en adækvat terapeutisk tilgang at skelne mellem urge-inkontinens (IUS), dvs. tab af urin efter en anstrengelse såsom hoste, nys osv., og urge-inkontinens, dvs. tab af urin efter en intens vandladningstrang.

Faktisk behandles stressinkontinens generelt i første omgang med bækkenbundsrehabilitering og først efter svigt af sidstnævnte med kirurgisk korrektion (mini-slyngning); tranginkontinens har derimod ingen kirurgisk indikation, men kun medicinsk-rehabilitering.

I særligt komplekse tilfælde eller hos kvinder, der skal opereres, er en yderligere instrumentel udredning gennem urodynamisk undersøgelse nødvendig, som giver os mulighed for bedre at karakterisere patientens urinfunktion.

Endelig er det vigtigt at overveje muligheden for stressurininkontinens, maskeret af prolapsen, som skal opdages med repositionsmanøvrer af selve prolapsen, under den uro-gynækologiske udredning.

Faktisk bestemmer tilstedeværelsen af en voluminøs cystocele en knælende af urinrøret, der forhindrer udslip af urin ved anstrengelse, maskering af inkontinens, som kan opstå efter kirurgisk reparation af prolapsen.

Utero-vaginal prolapsbehandling og bækkenbundsrehabilitering

Formålet med utero-vaginal prolapsbehandling er at genoprette en tilfredsstillende livskvalitet for kvinden.

Målene for terapien er i det væsentlige fire

eliminere symptomer
genoprette anatomien
genoprette normal funktion
sikre et varigt resultat.

Udfordringen er at opnå disse resultater uden at ty til operation.

De 3 grundlæggende trin for at opnå dette er

bækkenbundsrehabilitering kombineret med postural rehabilitering;

lokal østrogenterapi eller for ganske nylig prasteron vaginalt hos kvinder i overgangsalderen;

brug af de nye silikonepessarer, både terning og ring, til kvinder med utero-vaginal prolaps, eller brug af skålpessarer med urethral støtte til kvinder med prolaps og tilhørende eller maskeret IUS.

Bækkenbundsrehabilitering omfatter Biofeedback, Funktionel Elektrostimulation og Kinesioterapi

Biofeedback giver kvinden mulighed for at blive opmærksom på en del af kroppen, som normalt ikke er kendt (1 ud af 2 kvinder kan ikke flytte bækkenbunden på en koordineret måde på kommando).

Ofte under sammentrækningsforsøget bevæger hun abdominale, balder og adduktorer samtidigt: Formålet med Biofeedback er at eliminere antagonistiske (abdominale) og agonistiske (adduktorer og balder) synergier.

Dette gøres ved at indsætte en sonde i skeden og to klæbende elektroder på maven: et apparat, der er tilsluttet transducerne, viser patienten resultatet af muskelkontraktionen, så kvinden lærer at adskille perinealkontraktionen fra mavekontraktionen.

I de tilfælde, hvor der er ringe kontrol over musklerne, kan der anvendes Funktionel Elektrostimulation, med det formål at bestemme en passiv sammentrækning af bækkenbundsmusklerne, som patienten gradvist lærer at kontrollere.

Når bækkenbundsmuskelbevidsthed er opnået, fortsætter vi med Perineal kinesioterapi, som er hjørnestenen i rehabiliteringsterapi.

Patienten bliver undervist i en række muskelsammentræknings- og afspændingsøvelser, som hun kan udføre derhjemme.

Det er afgørende, at kvinden så bruger bækkenbunden, hver gang hun skal anstrenge sig, for at støtte indvoldene i bækkenet og korrigere den spiral, der er forbundet eller ej med prolaps.

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

Postural rehabilitering bør altid være forbundet med denne perineale pleje: hos den stående kvinde tillader korrekt bækkenhældning udledning af endo-abdominale kræfter ind i den sakrale konkavitet.

Når denne hældning ændres på grund af fænomener med stigning eller reduktion af den fysiologiske lumbale lordose, anterioriseres den resulterende vektor af de endo-abdominale kræfter og udtømmes på den uro-genitale hiatus, et svagt punkt i bækkenbunden, som bestemmer, i forsøgspersoner, der allerede har sub-kliniske fascielæsioner, en progressiv descensus af endopelvic viscera med udseende eller forværring af utero-vaginal prolaps og/eller IUS.

Hos postmenopausale kvinder er brugen af lokale østrogener da grundlæggende, som muliggør genoprettelse af optimal vaginal trofisme, med forsvinden af vaginal tørhed og deraf følgende ubehag under samleje, markant forbedring af irritative urinvejslidelser og opløsning af vægtfølelsen og bulk i den indledende prolapser.

Nye terapeutiske strategier

Men innovationen, der har revolutioneret den terapeutiske strategi i utero-vaginal prolaps, er de nye silikonepessarer, ring- eller terningformede.

I vores Urogynækologiske Center har det takket være brugen af disse apparater været muligt at reducere kirurgiske indgreb med mere end det halve, og vi opererer i øjeblikket kun kvinder, der nægter pessaret eller dem, der trods flere forsøg med forskellige pessarer ikke gør det. have en tilfredsstillende genopretning af deres livskvalitet.

Terningpessaret består af en silikoneterning, i forskellige størrelser, som indsættes af patienten om morgenen og fjernes om aftenen.

Prolapsen er et problem relateret til stående: Når kvinden er i seng, har hun ikke brug for pessaret, fordi prolapsen falder tilbage på plads.

Fordelen ved at fjerne det om natten er, at de små erosioner, der er forbundet med persistensen af et pessar i skeden i flere måneder, som opstår med ringpessaret, elimineres.

Til kvinder, der har svært ved at tage terningpessaret på og af, kan der foreslås en silikonering, der fjernes af lægen hver 6. måned og genindsættes efter 20-30 dages pause.

Kvinder, der rapporterer IUS med disse pessarer, kan behandles med urethral-støttede skålpessarer, som undgår det rapporterede ubehag.

Behandling med pessarer kan vare hele livet uden nogen større bivirkninger og kan bruges i alle aldre: den giver mulighed for at udføre enhver aktivitet uden at have prolapsrelateret ubehag.

Kirurgisk behandling af utero-vaginal prolaps

Det er vigtigt at overveje, at de bedste resultater opnås ved at integrere de tre nævnte metoder (rehabilitering, østrogen og pessarer) med en fuldstændig genopretning af livskvaliteten.

Hvad angår kirurgi, bør det kun reserveres til svigt af konservativ behandling eller til kvinder, der kræver operation.

Der er beskrevet mere end 120 operationer til behandling af utero-vaginal prolaps, med forskellige tilgange, vaginale, laparoskopiske og robotiske, og med ofte meget varierende resultater og komplikationer.

På vores skole behandles prolapsen, der skal opereres 98% af tilfældene vaginalt, og kun 2% af tilfældene behandles laparoskopisk (i det væsentlige meget unge kvinder, 35 til 50 år gamle, og/eller ønsker at bevare livmoderen) med Dubuissons operation (hysterocystoplastik ved hjælp af titaniseret polypropylennet, der er ophængt 'spændingsfrit' fra fascien af de skrå muskler i maven.

Til korrektion af total prolaps er den operation, vi foreslår, en kolpohysterektomi med en minimalt invasiv teknik, urethrocystoplastik ifølge Lahodny modificeret med Prolene Mesh, Nichols-type rektopexi og kolpoperineoplastik.

Takket være denne type operation, som vi har udført i mere end 20 år, med de nødvendige teknologiske udviklinger implementeret over tid, har vi en helbredelsesrate ved prolaps på omkring 90 % og på IUS forbundet eller maskeret af prolaps på omkring 85 % .

Alle de nye kirurgiske forslag, protetiske eller ej, laparoskopiske eller robotiske, der er kommet ud i disse 20 år, har endnu ikke givet bedre resultater end disse ved en gennemsnitlig opfølgning på omkring 10 år.

Risikoen ved operationer for at korrigere en utero-vaginal prolaps er de generelle risici forbundet med kirurgiske operationer: anæstesiologiske, hæmoragiske, infektiøse, trombo-emboliske risici og iatrogene blære-, urinleder-, tarm- og rektale skader.

Derudover skal de typiske risici ved prolapskirurgi tages i betragtning:

recidiv af prolaps, som normalt opstår efter kort tid, når de faktorer, der forårsagede dets begyndelse, vedvarer;
vandladningsabnormiteter: vedvarende eller udseende af urininkontinens;
forekomst af obstruktive fænomener eller urinretention i tilfælde af overkorrektion (10-15% af tilfældene);
udseende af areflex blære, ofte forbundet med denervering af blæren;
forstyrrelse i samleje på grund af tab af vaginal evne, hvilket resulterer i dyspareuni.

Hvilken tilgang skal man vælge?

Behandlingen af utero-vaginal prolaps bør altid være konservativ, også i respekt for vores berømte aforisme "Primum, non nocere".

Resultaterne af operationen, i eksperthænder, er meget gode, men desværre er der altid en vis uundgåelig betydelig procentdel af mulige komplikationer og/eller tilbagefald af prolaps.

I betragtning af det totale fravær af komplikationer og den høje helbredelsesrate ved konservativ behandling, anbefaler jeg derfor altid en indledende rehabiliterende tilgang med tilhørende brug af pessarer og lokalt østrogen, når det er indiceret, kun at reservere operationsstuen til udvalgte tilfælde, hvor patientens vilje eller svigt af pessarer, nødvendiggør en kirurgisk reaktion.

Nyttige tips i tilfælde af utero-vaginal prolaps

Ved prolaps og/eller urininkontinens henvises ikke til en generel gynækolog eller urolog men til en uro-gynækolog.

Foretrækker altid i første omgang en konservativ tilgang gennem rehabiliterende behandling, brug af pessarer og lokalt østrogen, når det er indiceret.

Overvej kun den kirurgiske tilgang i slutningen af et kursus og aldrig i begyndelsen.