Infektionen: Risiko bei onkohämatologischen Kindern. Was ist Neutropenie?

By Cristiano Antonio On 18. Mai 2023

Onkohämatologische Kinder und Infektionen: Bei pädiatrischen Patienten mit onkohämatologischen Erkrankungen ist die Immunabwehr beeinträchtigt, wodurch das Infektionsrisiko steigt

Kinder und Jugendliche mit onkohämatologischen Erkrankungen weisen häufig eine eingeschränkte Funktion des Immunsystems auf

Aufgrund dieser Zerbrechlichkeit besteht für sie ein höheres Risiko, eine Infektion zu bekommen.

Dieser immunologische Defizitzustand wird durch die Krankheit selbst sowie durch die zur Behandlung eingesetzten Chemo-Immun-Strahlentherapie-Behandlungen verursacht.

Bei dieser Art von Patienten stellen Infektionen eine potenziell tödliche Gefahr dar und es ist daher notwendig, ihnen so gut wie möglich vorzubeugen.

Weiße Blutkörperchen sind die erste Verteidigungslinie des Körpers gegen Bakterien, Viren und Pilze. Es gibt mehrere Subtypen, von denen Neutrophile und Lymphozyten zweifellos die wichtigsten sind.

Lymphozyten sind hauptsächlich für die Abwehr von Viren und Pilzen verantwortlich.

Wenn ihre Anzahl verringert ist (Lymphopenie), steigt das Risiko einer Virus- und Pilzinfektion oder -reaktivierung, beispielsweise durch:

Atemwegsviren vom Influenza-Typ;
Zytomegalievirus (CMV);
Epstein-Barr-Virus (EBV);
Herpesvirus Typ 6 (HHV6).

Das Risiko ist bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen oder bei Patienten, die sich einer Knochenmarktransplantation unterziehen, deutlich höher.

Neutrophile hingegen sind weiße Blutkörperchen, die besonders aktiv gegen bakterielle Infektionen sind.

Ihr Absinken auf Werte unter 500 Zellen/µL (Neutropenie) setzt sie einem Infektionsrisiko aus, das sich in leichten bis sehr schweren Krankheitsbildern (septischer Schock) äußern kann.

Pilzinfektionen (typischerweise Candida und Aspergillus) treten dagegen häufiger bei Personen auf, die über längere Zeiträume an Lymphopenie und Neutropenie leiden.

Es ist jedoch zu betonen, dass es in den meisten Fällen einer fieberhaften Neutropenie nicht möglich ist, den verantwortlichen Keim zu isolieren.

Das Auftreten von Fieber während einer Neutropenie kommt sehr häufig vor und tritt bei etwa einem Drittel der Patienten auf.

Fieber ist definiert als:

Das einmalige Auftreten einer Achseltemperatur größer oder gleich 38.3 °C;
Eine Temperatur größer oder gleich 38 °C, die länger als eine Stunde anhält oder innerhalb von 12 Stunden mindestens zweimal festgestellt wird.

Bei onkohämatologischen Kindern und Jugendlichen gilt dieser Zustand als echter medizinischer Notfall, da er bis zum Beweis des Gegenteils als Zeichen einer Infektion gewertet werden muss.

Aufgrund der verminderten Reaktionsfähigkeit des Immunsystems fehlen möglicherweise andere typische Infektionssymptome und Fieber ist möglicherweise der einzige Alarmton.

Darüber hinaus können Keime, die bei immunkompetenten Personen als harmlos/unaggressiv gelten, beim neutropenischen Patienten mangels wirksamer Abwehrmechanismen zu selbst schweren Infektionen führen.

Es gibt weitere Faktoren, die zu einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen bei onkohämatologischen Patienten beitragen. Die wichtigsten davon sind die Störung der Haut- und Schleimhautbarrieren (oral, gastrointestinal usw.) und die gastrointestinale mikrobielle Translokation.

Die Störung natürlicher Barrieren wie Haut und Schleimhäute, die durch Chemo- oder Strahlentherapie, Tumorinfiltration oder Operationen geschädigt und brüchig geworden sind, schafft ein potenzielles Einfallstor für pathogene Mikroorganismen.

Auch invasive Eingriffe, die zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken erforderlich sind (Einlage zentraler Venenkatheter oder Nadelkanülen, Knochenmarkspunktionen, Lumbalpunktionen, Biopsien etc.), können das Eindringen von Keimen in den Körper begünstigen.

Ein weiterer zu berücksichtigender Risikofaktor ist Mangelernährung: Der Versuch, bei Patienten, die sich einer Krebsbehandlung unterziehen, einen angemessenen Ernährungszustand aufrechtzuerhalten, sollte als vorrangiges Ziel für ein gutes Ergebnis angesehen werden.

Bei Auftreten von Fieber, insbesondere während einer Neutropenie, ist es immer ratsam, den Onkohämatologen zu kontaktieren, insbesondere wenn der Temperaturanstieg mit einem der folgenden Symptome einhergeht

Übermäßige Müdigkeit oder Schwäche;
Muskelschmerzen;
Husten und/oder Atembeschwerden;
Warme Rötung oder Schwellung (Schwellung) der Haut;
Bauchschmerzen, Durchfall, Erbrechen;
Aphthen und Geschwüre der Mundhöhle (Mukositis);
Verwirrung oder Orientierungslosigkeit.

Der Arzt wird die Dringlichkeit festlegen, mit der der Patient zur Untersuchung ins Krankenhaus gebracht werden soll.

Parallel zur klinischen Beurteilung wird bei onkohämatologischen Kindern in der Regel Folgendes durchgeführt

Kontrollieren Sie hämatochemische Tests;
Mikrobiologische Blutuntersuchungen (entnommen aus Zentralvenenkatheter und periphere Vene) und auf jeglichem anderen Material, das von der Stelle entnommen wurde, an der die Infektion vermutet wird (Urin, Kot, Liquor, Sputum oder Schleim, Sekrete von Hautläsionen usw.);
Röntgenaufnahme des Brustkorbs, insbesondere wenn Atemwegssymptome vorhanden sind. In ausgewählten Fällen wird auch eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs durchgeführt;
Ultraschalluntersuchung des Abdomens, wenn auch gastrointestinale Symptome vorliegen;
Echokardiogramm, wenn Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität vorliegen oder der Verdacht auf eine Zentralvenenkatheterinfektion besteht.

Die Behandlung von Fieber bei Neutropenie basiert auf der Annahme, dass es sich um ein Zeichen einer anhaltenden Infektion handelt

Da es nicht sofort und nicht immer möglich ist, den Erreger zu isolieren, erfolgt die Behandlung durch intravenös verabreichte Breitband-Antiinfektiva, um ein möglichst breites Spektrum an Infektionserregern zu bekämpfen.

Die Behandlung wird in der Regel so lange fortgesetzt, bis die Neutrophilenwerte wieder ansteigen und bis mindestens 24 Stunden nach dem Verschwinden des Fiebers.

Die Therapie kann zu einem späteren Zeitpunkt verschoben werden und mikrobiologische Tests können zur Isolierung eines bestimmten Keims oder bei anhaltendem Fieber trotz Behandlungsset eingesetzt werden.

Wenn Fieber hingegen nicht mit klinischen Warnsymptomen verbunden ist oder der Patient nicht neutropenisch ist, kann der Therapieansatz weniger „aggressiv“ sein und auf oraler Therapie und sorgfältiger Beobachtung zu Hause basieren.

Mit Ausnahme der Prophylaxe mit Sulfamethoxazol+Trimethoprim (BACTRIM®) liegen derzeit keine Studien vor, die die Wirksamkeit präventiver Antibiotikatherapien bei onkohämatologischen Patienten belegen.

Letzteres verhindert eine opportunistische Lungeninfektion durch Pneumocystis jirovecii und ist für die Dauer einer Chemo- oder Strahlentherapie indiziert.

Eine antimykotische Prophylaxe hingegen hat sich bei Patienten als wirksam erwiesen, bei denen, wie bereits erwähnt, über längere Zeiträume eine Lymphknotenschwellung/Neutropenie auftritt.

Im Verlauf einer Neutropenie kann der Granulozyten-Wachstumsfaktor (G-CSF) assoziiert sein, ein Medikament, das das Auftreten infektiöser Komplikationen nicht verringert, aber einen schnelleren Anstieg der Neutrophilenwerte fördert.

Dieses Medikament kann intravenös oder subkutan über ein Gerät verabreicht werden, das auch unabhängig zu Hause verwendet werden kann.

Die wirksamsten Maßnahmen zur Infektionsprävention hängen nach wie vor mit einer sorgfältigen Hygiene des Patienten, des Pflegepersonals und der Umgebung zusammen.

Zu diesen Maßnahmen gehören:

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Häufiges Händewaschen (mit Desinfektionsgels oder bei sichtbarer Verschmutzung mit Wasser und Seife für mindestens 15 Sekunden).
Sorgfältige, tägliche Körper- und Mundhygiene;
Das Vermeiden überfüllter und geschlossener Orte;
Vermeidung des direkten Kontakts mit Menschen mit Erkältungs- oder Grippesymptomen;
Die Vermeidung von rohen, nicht pasteurisierten, nicht gründlich gewaschenen und geschälten oder unzureichend konservierten Lebensmitteln;
Die Vermeidung von engem und kontinuierlichem Kontakt mit Haustieren oder anderen Tieren;
Das wöchentliche Anlegen der Einführstelle des Zentralvenenkatheters (unter Sterilität durch erfahrenes Pflegepersonal durchgeführt);
Die Verschiebung eventueller zahnärztlicher Eingriffe;
Die Impfung von Personen, die in engem Kontakt mit dem Patienten leben (insbesondere gegen Grippe und gegen COVID).

Infektiöse Komplikationen bei Kindern und Jugendlichen mit Neoplasien gehören zweifellos zu den häufigsten und besorgniserregendsten Variablen in der pädiatrischen Onkohämatologie.

Die Verfügbarkeit immer wirksamerer Antiinfektiva und die Möglichkeit einer gezielten und frühzeitigen Diagnostik gewährleisten in den meisten Fällen die Durchführung einer wirksamen und entscheidenden Therapie, die die Fortsetzung der zur Behandlung der Grunderkrankung notwendigen Behandlungen ermöglicht Zeit.