Burns, ¿qué tan mal está el paciente? Evaluación con la Regla de Nueve de Wallace

By cristiano antonino On Apr 26, 2023

La Regla de los Nueve, también conocida como la Regla de los Nueve de Wallace, es una herramienta que se utiliza en medicina de urgencias y traumatismos para evaluar el área de superficie corporal total (TBSA, por sus siglas en inglés) involucrada en pacientes quemados.

Enfrentarse a un escenario de emergencia que implica la posibilidad de quemaduras graves da como resultado una cierta velocidad de evaluación.

Por lo tanto, es importante que el reanimador esté equipado con algunos conocimientos básicos que le permitan encuadrar correctamente a la víctima quemada.

La medición del área superficial inicial de la quemadura es importante para estimar los requisitos de reanimación con líquidos, ya que los pacientes con quemaduras graves experimentarán una pérdida masiva de líquidos debido a la eliminación de la barrera cutánea.

Esta herramienta solo se usa para quemaduras de segundo y tercer grado (también conocidas como quemaduras de espesor parcial y total) y ayuda al proveedor en la evaluación rápida para determinar la gravedad y los requisitos de líquidos.

Se pueden hacer modificaciones a la Regla de los Nueve según el índice de masa corporal (IMC) y la edad.

La regla de los nueve ha demostrado ser el algoritmo más frecuentemente recitado por médicos y enfermeras para estimar el área de superficie quemada en numerosos estudios.[1][2][3]

La estimación de la regla de los nueve de la superficie corporal quemada se basa en la asignación de porcentajes a diferentes áreas del cuerpo.

La cabeza entera se estima en un 9% (4.5% para la parte delantera y trasera).

El torso completo se estima en un 36 % y se puede dividir en un 18 % para el frente y un 18 % para la espalda.

La parte frontal del tronco se puede subdividir en tórax (9%) y abdomen (9%).

Las extremidades superiores suman un 18% y luego un 9% por cada extremidad superior. Cada extremidad superior se puede subdividir en anterior (4.5%) y posterior (4.5%).

Los miembros inferiores se estiman en un 36%, 18% por cada miembro inferior.

Nuevamente, esto se puede subdividir en 9% para el aspecto anterior y 9% para el aspecto posterior.

La ingle se estima en un 1 %.[4][5]

Función de la regla de nueve

La regla de los nueve funciona como una herramienta para evaluar el área de superficie corporal total (TBSA) de segundo y tercer grado en pacientes quemados.

Una vez que se determina el TBSA y se estabiliza al paciente, la reanimación con líquidos a menudo puede comenzar con el uso de una fórmula.

La fórmula de Parkland se usa a menudo.

Se calcula como 4 ml de líquido intravenoso (IV) por kilogramo de peso corporal ideal por porcentaje de TBSA (expresado como decimal) durante 24 horas.

Debido a los informes de reanimación excesiva, se han propuesto otras fórmulas, como la fórmula de Brooke modificada, que reduce el líquido IV a 2 ml en lugar de 4 ml.

Después de establecer el volumen total de reanimación con fluidos intravenosos durante las primeras 24 horas, la primera mitad del volumen se administra en las primeras 8 horas y la otra mitad se administra en las siguientes 16 horas (esto se convierte a una tarifa por hora dividiendo la mitad del volumen total de 8 y 16).

El tiempo de volumen de 24 horas comienza en el momento de la quema.

Si el paciente se presenta 2 horas después de la quemadura y no se ha iniciado la reanimación con líquidos, la primera mitad del volumen debe administrarse en 6 horas y la mitad restante de los líquidos se administrará según el protocolo.

La reanimación con líquidos es muy importante en el tratamiento inicial de las quemaduras de segundo y tercer grado que comprenden más del 20 % de las TBSA, ya que pueden ocurrir complicaciones de insuficiencia renal, mioglobinuria, hemoglobinuria y falla multiorgánica si no se tratan de manera agresiva y temprana.

Se ha demostrado que la mortalidad es más alta en pacientes con quemaduras de TBSA superiores al 20 % que no reciben la reanimación adecuada con líquidos inmediatamente después de la lesión.[6][7][8]

Existe preocupación entre los médicos sobre la precisión de la Regla de los Nueve para las poblaciones obesas y pediátricas.

La regla de los nueve se puede usar mejor en pacientes que pesan más de 10 kilogramos y menos de 80 kilogramos si el IMC los define como menos que obesos.

Para lactantes y pacientes obesos, se debe prestar especial atención a lo siguiente:

Pacientes obesos

Los pacientes definidos como obesos por el IMC tienen troncos desproporcionadamente grandes en comparación con sus contrapartes no obesos.

Los pacientes obesos tienen cerca del 50 % de TBSA del tronco, 15 % de TBSA para cada pierna, 7 % de TBSA para cada brazo y 6 % de TBSA para la cabeza.

Pacientes con forma de androide, definidos como una distribución preferencial del tejido adiposo del tronco y la parte superior del cuerpo (abdomen, tórax, hombros y cuello), tienen un tronco que está más cerca del 53 % de TBSA.

Los pacientes con forma ginoide, definida como la distribución preferencial del tejido adiposo en la parte inferior del cuerpo (bajo abdomen, pelvis y muslos), tienen un tronco que se acerca al 48% de TBSA.

A medida que aumenta el grado de obesidad, aumenta el grado de subestimación de la participación de TBSA del tronco y las piernas al adherirse a la Regla de los Nueve.

Bebés

Los bebés tienen cabezas proporcionalmente más grandes que alteran la contribución superficial de otros segmentos corporales importantes.

Una 'regla de ocho' es mejor para bebés que pesan menos de 10 kg.

Esta regla impone aproximadamente 32% TBSA para el tronco del paciente, 20% TBSA para la cabeza, 16% TBSA para cada pierna y 8% TBSA para cada brazo.

A pesar de la eficacia de la Regla de los Nueve y su penetración en las especialidades de medicina quirúrgica y de urgencias, los estudios muestran que con un 25 % de TBSA, un 30 % de TBSA y un 35 % de TBSA, el porcentaje de TBSA se sobreestima en un 20 % en comparación con las aplicaciones informáticas.

Una sobreestimación del TBSA quemado puede conducir a una reanimación excesiva con fluidos intravenosos, dando la posibilidad de sobrecarga de volumen y edema pulmonar con aumento de la demanda cardíaca.

Los pacientes con comorbilidades preexistentes tienen riesgo de descompensación cardíaca y respiratoria aguda y deben ser monitoreados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante la fase agresiva de reanimación con líquidos, preferiblemente en un centro de quemados.[9][10]

La Regla de los Nueve es una herramienta rápida y sencilla utilizada para el manejo inicial de la reanimación en pacientes quemados

Los estudios han encontrado que después de examinar al paciente completamente desnudo, el porcentaje de TBSA se puede determinar mediante la Regla de los Nueve en cuestión de minutos.

Varios estudios encontrados en una revisión de la literatura indicaron que la palma del paciente, excluyendo los dedos, representó aproximadamente el 0.5 por ciento de TBSA y que la verificación se detectó con aplicaciones basadas en computadora.

La inclusión de los dedos en la palma representó aproximadamente el 0.8% de TBSA.

El uso de la palma, que es la base sobre la que se estableció la Regla del Nueve, se considera más apropiado para quemaduras menores de segundo y tercer grado.

Se ha observado que cuanto más formación tiene un especialista, menor es la sobrestimación, especialmente en quemaduras menores.

Otros problemas

Debido a la naturaleza inherente del error en la evaluación de quemaduras humanas, incluso en el establecimiento de reglas, se producen aplicaciones basadas en computadora disponibles para teléfonos inteligentes para minimizar la sobreestimación y la subestimación de las tasas de TBSA.

Las aplicaciones utilizan tamaños estandarizados de modelos masculinos y femeninos pequeños, medianos y obesos.

Las aplicaciones también se están moviendo hacia las mediciones de los recién nacidos.

Estas aplicaciones informáticas están experimentando una variabilidad en la notificación de las tasas de TBSA de hasta un 60 % de sobreestimación de la superficie quemada hasta un 70 % de subestimación.

La reanimación con fluidos intravenosos guiada por la regla de los nueve solo es válida para pacientes con un porcentaje de TBSA superior al 20% y estos pacientes deben ser transportados al centro de trauma más cercano.

Con la excepción de áreas especiales, como la cara, los genitales y las manos, que deben ser vistas por un especialista, el traslado a centros de trauma mayores solo es necesario para quemaduras de más del 20% de TBSA.

La American Burn Association (ABA) también ha definido criterios por los cuales los pacientes deben ser trasladados a un centro de quemados.

Referencias bibliográficas

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