Choque espinal: causa, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte

da cristiano antonino il Mag 15, 2022

Shock distributivo spinee: con “shock” in medicina si indica un sindrome, cioè un insieme di sintomi e segni, causata da una ridotta perfusione a livello sistemico con sbilanciamento fra la disponibilità di ossigeno e la sua domanda a livello tessutale

Lo shock viene clasificado en due grandi gruppi:

shock da diminuzione della gittata del cuore: cardiogeno, ostruttivo, ipovolemico emorragico e ipovolemico non emorragico;
shock distributivo (da diminuzione delle resistenze periferiche totali): settico, alérgico (“shock anafilattico”), neurogeno e spinee.

Choque distributivo espinal

Lo shock distributivo è un tipo di shock causato da una sproporzione tra il letto vascolare che è abnormemente dilatato, ed il volume di sangue circolante che – seppur non ridotto in assoluto – diventa insuficientee a causa della vasodilatazione creatasi.

Lo shock spinee è un raro tipo de shock distributivo in cui la vasodilatazione periferica è determinata da lesioni a livello del midollo spinee contenuto nella columna vertebral.

Tale forma non deve essere confusa con un'altra simile, lo shock neurogeno.

In diversi testi i due tipi di shock vengono associati, ma nel caso dello shock spinee si osserva in particolare una perdita dei riflessi mediati dal midollo.

Lo shock è spesso la prima manifestazione della presenza di una lesione del midollo spinee.

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In quest type di shock spinee si verifica, simplificando, questa sequenza di eventi:

il danno nervoso determina diminuzione dei meccanismi nervosi di controllo del circolo sanguigno;
si verifica vasodilatación periférica;
la vasodilatazione periferica determina hipotensione arteriosa;
l'ipotensione arteriosa porta ad ipoperfusione dei tessuti;
l'ipoperfusione dei tessuti porta ad anossia tissutale;
la sofferenza ischemica determina necrosi (morte) dei tessuti, che smettono di funzionare.

Síntomas y segni dello shock espinal

En este tipo de shock si possono riscontrare i seguenti sintomi e segni clinici:

hipotensión arterial;
fatiga;
alterata frecuencia respiratoria;
bradicardia o taquicardia (frequenza cardiaca diminuita o aumentata);
síntomas y signos de disfunción multiorgánica;
crollo de la presión arteriosa;
paro cardíaco;
arresto polmonare;
grave riduzione del livello di coscienza;
coma
deceso

A tali sintomi e segni si devono associare anche altri sintomi e segni causati dalla condizione e/o patologia a monte che ha determinato lo shock, come ad esempio quelli dellapressione del midollo spinee, che può determinare deficit motori (ad esempio paralisi degli arti inferiori o anche superiori in case di lesione di vertebra cervicale) e sensitivi.

La pérdida de sensibilidad y movimiento si verifica al bajo del sitio de la lesión, quindi più alta è la lesión (ad esempio fractura di vértebra cervicale) y más grave sarà generalmente il danno.

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Otros síntomas inmediatos posteriores incluyen:

dolor nella zona della lesione;
espasticidad muscular;
formicolio e intorpidimento agli arti;
priapismo nei maschi;
disnea;
insuficiencia respiratoria;
aritmia cardiaca;
pérdida de función vesical;
pérdida de función intestinal.

Effetti a lungo termine del trauma spinee variano a seconda della posizione e la gravità della lesione: come già anticipato più in alto è il danno nella colonna vertebrale, più gravi, in genere, sono i sintomi.

Por ejemplo, una lesión del raquídeo cervical influye en todos y cada uno de los tejidos, no en los músculos que controlan la respiración y otras funciones esenciales.

Una lesione alla colonna lombare, invece, interesserà gli arti inferiori (non i superiori) y la funzione intestinale e vescicale, ma di solito non danneggia gli altri organi o sistemi.

Lesioni complete alte del collo e un trauma complicato da altre lesioni gravi possono causare la morte immediata o determinare una grave compromissione dell'autonomia, finendo per richiedere assistenza totale per il resto della vita del paziente.

Fasi dello shock espinal

Questo tipo di shock viene distinto in quattro fasi diversity in base all'andamento dei riflessi:

fase 1 perdita dei riflessi (areflessia);
fase 2 dopo circa debido giorni vengono recuperati parte dei riflessi;
fase 3 si verifica iperreflesia;
fase 4 fase espastica.

Secondo altri Autori, lo shock spinee si distingue in due fasi:

– fase aguda:

areflesia;
Ritenzione delle vie di evacuazione;
vasoparalisis;
hipotermia cutánea;
paraplejía;
ipotonia muscular;

– fase crónica:

hiperflesia;
espasticismo;
automatismo espinal.

Tali fasi in genere comprendono un arco temporale che varia da tre a 6 settimane; in alcuni casi la durata complessiva di tali fasi è stata di alcuni mesi.

Nel periodo inmediatamente sucesivo al trauma (che dura ore o giorni) lo shock spinee è caratterizzato da flaccidità, perdita delle funzioni autonomiche e da anestesia completa al di sotto del trauma, che durano tanto più a lungo quanto più la lesione stessa è nella parte alta della colonna vertebrale; a questo quadro subentra progresivamente la spasticità.

Porque e fattori di rischio dello shock spinee

Patologie e condizioni che più frecuently causano e/o favoriscono one shock neurogeno, sono i traumi del midollo spinee con quadro di quadriplejia o paraplegia.

Un trauma frecuente es la fractura de una vértebra y/o la sua dislocazione, con la consiguiente compresión y/o lesión del medio espinal.

Spesso tali tipi di traumi si verificano negli incidenti stradali o sportivi, oppure in cadute o lesioni determinate da colpi di arma da fuoco.

Il trauma midollare può essere:

directo (chiuso o penetrante);
legato al superamento dei limiti di movimento concesso al midollo spinee all'interno del canale vertebrale (excessive iperestensioni, iperflessioni o torsioni).

Lo shock espinal risulta anche a volte conseguente a tumori spinei o ad una'anomalia che può manifestarsi dopo il part for eventi di stress correlati.

Decorso di uno shock spinee:

En uno shock si possono generalmente identificare tre diversos fasi:

fase inicial compensatoria: la depresión cardiocirculatoria si agrava y el organismo fa partire meccanismi di compenso mediati da sistema nervoso simpatico, catecolamine e produzioni di fattori locali, come le citochine. La fase inicial es más fácil de tramitar. La diagnosi precoce porta a prognosi migliore, tuttavia è spesso ardua visto che in questa fase i sintomi e segni possono essere sfumati o aspecifici;
fase de progresión: i meccanismi di compenso divengono inefficaci e il deficit di perfusione agli organi vitali si aggrava rapidamente, provocando gravi squilibri fisiopatologici con ischemia, danno celle ed accumulo di sostanze vasoative. La vasodilatazione con l'aumento della permeabilità tissutale può portare sino alla coagulazione intravascolare disseminata.
fase di irreversibilità: è la fase più grave, dove sintomi e segni marcati facilitano el diagnosi che però, eseguita in questa fase, porta spesso ad eseguire terapie inefficaci e prognosi sfavorevole. Si può verificare coma irreversibile e riduzione della funzione cardiaca sino all'arresto cardiaco ed al decesso del paziente.

Diagnóstico del shock espinal:

El diagnosi dello shock si basa su vari strumenti, tra cui:

anamnesis;
ese mismo objetivo;
esami de laboratorio;
conteo de glóbulos;
análisis de gases en sangre;
TAC;
coronarografia;
angiografía polmonare;
electrocardiograma;
radiografía del torace;
ecocardiograma con doppler color.

Gli esami più comunizzati utilizzati per la diagnosi differenziale sono la TAC, l'ecocardiografia, il cateterismo cardiaco, l'ecografia addominale, nonché gli esami di laboratorio per escludere emorragie e alterazioni della coagulazione.

Anamnesi ed esame obiettivo sono importanti e devono essere eseguiti molto rapidamente.

In caso di paziente senza conoscenza, l'anamnesi si può servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All'esame obiettivo il soggetto con shock si presenta spesso pallido, con la cute fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) and con lo stato di coscienza compromesso.

Durante el diagnóstico, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quindi un ulteriore aggravamento delle stato di shock.

Per quanto attiene agli esami di laboratorio fondamentale nella diagnostica dello shock è l'emogasanalisi arteriosa o venosa, per la valutazione dell'equilibrio acido-base dell'organismo.

Caratteristicamente lo shock si acompaña a un quadro di acidemia metabolica con incremento dei lattati e deficit di basi.

TAC e risonanza magnetica della colonna vertebrale sono essenziali per individuare il danno al midollo spinee

La diagnosi e la gestione del trauma spinee può essere difficile e lesioni non diagnosticate precocemente possono causare gravi complicazioni.

Nello shock distributivo espinal si verifica esta situación:

precarico: diminuisce/normale;
postcarico: disminuir;
contratolità: normale;
satO2 venosa centrale: varía, en caso de derivación artero-venosa si tiene un aumento;
concentración Hb: normal;
diuresi: normal/diminuita;
resistencia periferica: diminuta;
sensorio: normale nello shock neurogeno e in quello spinele; agitazione/confusione nello shock settico e in quello alérgico.

Ricordiamo che la gittata sistolica dipende per la legge di Starling dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità del cuore che possono essere monitorati a livello clinico in maniera indiretta con varie metodiche:

precarico: misurando la pressione venosa centrale tramite l'uso del catetere di Swan-Ganz, tenendo ben presente che questa variabile non è in funzione lineare col precarico, ma questo dipende anche dalla rigidità delle pareti del ventricolo destro;
postcarico: misurando la presión arterial sistémica (in particulare la diastolica, cioè la “minima”);
Contrattilità: tramite ecocardiogramma o scintigrafia miocardica.

Gli altri parametri importanti in case di shock si controllano tramite:

hemoglobina: tramite emocromo;
saturación de ossigeno: tramite un oxímetro per il valore sistemico e tramite prelievo apposito dal catéter venoso central per la saturazione venosa (la diferencia col valore arterioso indica del consumo di ossigeno da parte dei tessuti)
pressione arteriosa di ossigeno: tramite l'análisis de gases en sangre;
diuresis: cateter vesical.

Durante la diagnosi di osserva il paziente in maniera continua, per controllare come evolution la situazione tenendo semper a mente la “regola abecedario“, cioé controlando:

pervietà delle vie aerée;
presencia de respiración;
presencia de circolo.

Tali tre fattori sono vitali per la sopravvivenza del paziente, e devono essere controllate -ed eventualmente ristabilite – in quest'ordine.

Terapia

La terapia depende de la causa del monte que ha determinado el shock. Si effettua in genere somministrazione di ossigeno seguita dalla regolazione dei fluidi dell'individuo per ripristinare la corretta volemia: vengono utilizzati per questo scopo dei cristalloidi isotonici, nei casi più gravi dove la normale terapia sembra non avere successo si usano dopamina o noradrenalina.

En particular, la terapia incluye:

immobilizzazione della testa, collo e schiena;
attuazione di misure specifiche relativo alla causa a monte dello shock, ad esempio terapia chirurgica neurologica e/o ortopedica in caso di tumori e/o lesioni tractionhe di vertebre e midollo spinee;
suspensión de fármacos vasodilatadores;
Espansione della volemia: infusione di soluzione di cristalloidi ev (1 litro en 20-30 minuti, proseguendo sino a normalizzazione dei valori della pressione venosa centrale). In questo tipo di shock possono essere usati anche colloidi;
farmaci vasocostrittori: permettono di contrastare la vasodilatazione periferica e l'ipotensione arteriosa. Utile la somministrazione di dopamina in dosi di 15-20 mg/kg/minuto oppure noradrenalina in dosi di 0,02-0,1 mcg/kg/minuto (l'infusione va regolata in maniera da non superare i 100 mmHg di pressione arteriosa sístolica).

Riabilitazione nello shock spinee:

Todas las terapias primarias se prolongan, al mismo tiempo que se asocian tratamientos fisioterapéuticos fisioterapéuticos para arrancar más posibilidades de funciones sensibles y/o motoras persa a causa del traumatismo medio.

Terapia física, ocupacional, logopedia e riabilitazione sono parti importanti del processo di recupero a lungotermine.

La riabilitazione si concentra sulla prevenzione della atrofia muscolare e della contrattura, aiuta i pazienti ad imparare a riqualificare alcuni dei loro muscoli per compensae la perdita di altri, and può migliorare la comunicazione in a paziente che ha perso alcune capacità di parlare and di muoversi.

Purtroppo non semper i trattamenti danno i risultati sperati dal paziente.

A seconda della gravità della lesione, interventi a lungo termine possono essere necessari per keepe le funzioni di tutti i giorni, ad esempio possono includere:

ventilación mecánica para facilitar la respiración;
catetere vescicale per drenar la vescica;
tubo di alimentazione per fornire alimentazione suplemento y caloría.

Evolución y pronóstico del shock espinal:

Uno shock spinee grave e non trattato rapidamente ha prognosi spesso sfavorevole, specie in case di lesione di vertebra cervicale.

Anche quando l'intervento medico sia tempestivo, la prognosi è a volte infausta.

Avviatosi il processo scatenante la sindrome, l'ipoperfusione dei tessuti porta ad una disfunzione multiorgano, che aumenta e peggiora lo stato di shock: diversity sostanze vengono riversate nel torrente circolatorio dai vasocostrittori come le catecolamine, a varie chinine, istamina, serotonina, prostaglandine, radicali liberi, attivazione del sistema del complemente e fattore di necrosi tumorale.

Tutte queste sostanze non fanno altro che danneggiare gli organi vitali come rene, cuore, fegato, polmone, intestino, pancreas e cervello.

Un grave shock espinal no trattato tempestivamente ha prognosi sfavorevole, potendo determinare danni nervosi motori e/o sensitivi irreversibili, coma e decesso del paziente.

Durando da poche ore a un paio di settimane, lo shock spinee potrebbe ridursi nel corso del tempo per rivelare la vera entità del danno, che tuttavia è spesso grave ed irreversibile, scarsamente responsivo a terapie riabilitative.

Que hacer

Se sospechate che qualcuno stia avendo uno shock, contattate il Numero Unico per le Emergenze.

Si procede all'immobilizzazione del soggetto a partire dal collo che viene bloccato con l'apposito collare, dopodiché s'immobilizza la schiena, gli arti superiori, il bacino e gli arti inferiori.

A esto scopo si possono utilizzare delle cinghie o delle cinture che blocchino i movimenti del soggetto.

Se possibile ponete il soggetto in posizione antishock, o posizione di Trendelenburg, che si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° with il capo a terra senza cuscino, con il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati.