Antipsühhootilised ravimid: ülevaade, näidustused kasutamiseks

By Cristiano Antonino On Juuni 15, 2022

Antipsühhootikumid jagunevad tavapärasteks antipsühhootikumideks ja 2. põlvkonna antipsühhootikumideks, lähtudes nende afiinsusest ja retseptori aktiivsusest spetsiifilise neurotransmitteri suhtes.

Teise põlvkonna antipsühhootikumid pakuvad mõningaid eeliseid nii diskreetselt suurema efektiivsuse osas (kuigi hiljutised tõendid seavad kahtluse alla 2. põlvkonna antipsühhootikumide kui klassi eelise) kui ka tahtmatute liikumishäirete ja sellega seotud kõrvaltoimete tekkimise tõenäosuse vähendamisel.

Hiljutised leiud viitavad sellele, et kättesaadavaks võivad tulla uued antipsühhootikumid, millel on uus toime (st amiinid ja muskariini agonistid).

Praegu moodustavad teise põlvkonna antipsühhootikumid umbes 95 protsenti Ameerika Ühendriikides välja kirjutatud antipsühhootikumidest.

Samas on metaboolse sündroomi (kõhurasva liig, insuliiniresistentsus, düslipideemia ja hüpertensioon) tekkerisk 2. põlvkonna antipsühhootikumide puhul suurem kui tavapäraste ravimite puhul.

Mitmed mõlema klassi antipsühhootikumid võivad põhjustada pikk QT sündroom ja lõpuks suurendada surmaga lõppevate arütmiate riski; nende ravimite hulka kuuluvad tioridasiin, haloperidool, olansapiin, risperidoon ja ziprasidoon.

Tavapärased antipsühhootikumid

Tavalised antipsühhootikumid toimivad peamiselt dopamiini D2 retseptorite (dopamiin-2 blokaatorite) blokeerimise kaudu.

Tavapäraseid antipsühhootikume võib liigitada kõrge, keskmise või madala toimevõimega ravimiteks.

Tugeva toimega antipsühhootikumidel on suurem afiinsus dopamiinergiliste retseptorite suhtes ja madalam afiinsus alfa-adrenergiliste ja muskariiniretseptorite suhtes.

Madala toimega antipsühhootikumidel, mida kasutatakse harva, on madalam afiinsus dopamiinergiliste retseptorite suhtes ja suhteliselt kõrgem afiinsus alfa-adrenergiliste, muskariini ja histamiini retseptorite suhtes.

Erinevad ravimid on saadaval tablettide, suukaudsete lahuste ning lühi- ja pikatoimeliste IM-vormidena.

Konkreetne ravim valitakse peamiselt järgmiste punktide alusel:

Kõrvaltoimete profiil
Nõutav manustamisviis
Patsiendi varasem reaktsioon ravimile

Tavalised antipsühhootikumid võivad põhjustada olulisi kõrvaltoimeid, eriti mõningaid, mis on seotud ideede ja ekstrapüramidaalsete häiretega (nt düstoonia, treemor, tardiivne düskineesia).

Umbes 30% skisofreeniaga patsientidest ei allu tavapärastele antipsühhootikumidele.

Mõned võivad reageerida klosapiinile, 2. põlvkonna antipsühhootikumile.

Teise põlvkonna antipsühhootikumid

Umbes 95% kõigist Ameerika Ühendriikides välja kirjutatud antipsühhootikumidest on atüüpilised antipsühhootikumid.

Teise põlvkonna antipsühhootikumid blokeerivad dopamiini retseptoreid selektiivsemalt kui tavalised antipsühhootikumid, mis vähendab ekstrapüramidaalsete (motoorsete) kõrvaltoimete riski.

Suurenenud seondumine serotonergiliste retseptoritega võib kaasa aidata antipsühhootilisele toimele positiivsetele sümptomitele ja teise põlvkonna antipsühhootikumide kõrvaltoimete profiilile.

Teise põlvkonna antipsühhootikumidel on ka järgmised toimed:

Nad kipuvad positiivseid sümptomeid vähendama
Need võivad negatiivseid sümptomeid vähendada märgatavamalt kui tavalised antipsühhootikumid (kuigi see erinevus on kahtluse alla seatud)
Need võivad põhjustada vähem kognitiivseid häireid
Need põhjustavad vähem tõenäoliselt ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid
Neil on väiksem risk tardiivse düskineesia tekkeks
Suurendage prolaktiini veidi või üldse mitte (välja arvatud risperidoon, mis suurendab prolaktiini sama palju kui tavalised antipsühhootikumid)
Võib tekitada metaboolse sündroomi koos insuliiniresistentsuse, kaalutõusu ja hüpertensiooniga.

Tundub, et ebatüüpilised antipsühhootikumid vähendavad negatiivseid sümptomeid, kuna need põhjustavad harvemini parkinsonismi kui tavapärased antipsühhootikumid.

Klosapiin on ainus 2. põlvkonna antipsühhootikum, mis on osutunud efektiivseks kuni 50% patsientidest, kes on tavapäraste antipsühhootikumide suhtes resistentsed.

Klosapiin vähendab ebasoodsaid sümptomeid, vähendab suitsidaalsust, avaldab vähe või üldse mitte motoorseid kõrvaltoimeid ja sellel on minimaalne risk tardiivse düskineesia tekkeks, kuid põhjustab muid kõrvaltoimeid, sealhulgas sedatsiooni, hüpotensiooni, tahhükardiat, kehakaalu tõusu, II tüüpi diabeeti ja suurenenud süljeeritust.

See võib annusest sõltuva mehhanismiga põhjustada ka krampe.

Kõige tõsisem kõrvaltoime on agranulotsütoos, mis võib esineda ligikaudu 1%-l patsientidest.

Järelikult on vajalik sagedane valgevereliblede monitooring (teostatakse kord nädalas esimese 6 kuu jooksul ja seejärel iga 2 nädala järel, seejärel kord kuus aasta pärast) ning klosapiin on üldiselt ette nähtud patsientidele, kes on teistele ravimitele halvasti reageerinud.

Uuemad antipsühhootikumid pakuvad paljusid klosapiini eeliseid ilma agranulotsütoosi riskita ja on ägeda episoodi raviks ja retsidiivide ennetamiseks eelistatavad tavapärastele antipsühhootikumidele.

Laiaulatuslikus, pikaajalises kontrollitud kliinilises uuringus ei andnud sümptomaatiline paranemine ühegi neljast 2. põlvkonna antipsühhootikumist (olansapiin, risperidoon, kvetiapiin, ziprasidoon) siiski paremat tulemust kui ravi perfenasiiniga, mis on tavapärane ravim. antikolinergilise toimega antipsühhootikum.

Järeluuringus raviti enneaegselt uuringust välja langenud patsiente juhuslikult ühega kolmest ülejäänud kolmest vaadeldavast 2. põlvkonna antipsühhootikumist või klosapiiniga; see uuring näitas klosapiini selget eelist teiste vaadeldavate 2. põlvkonna antipsühhootikumide ees.

Seega näib klosapiin olevat ainuke tõhus ravimeetod patsientidele, kelle ravi tavapärase antipsühhootikumiga või 2. põlvkonna antipsühhootikumiga on ebaõnnestunud.

Siiski on klosapiini vähekasutatud, mis on tõenäoliselt tingitud madalast talutavusest ja vajadusest pidevalt jälgida vere väärtusi.

Lumateperoon on uusim 2. põlvkonna antipsühhootikum täiskasvanutel skisofreenia raviks.

See parandab psühhosotsiaalset funktsiooni vähemate metaboolsete ja motoorsete kõrvalmõjudega.

Seda ei tohi kasutada dementsusega seotud psühhoosiga vanematel patsientidel, kellel see suurendab surmaohtu.

Muude kõrvaltoimete hulka kuuluvad sedatsioon ja kserostoomia.

Uued 2. põlvkonna antipsühhootikumid on oma efektiivsuselt väga sarnased, kuid erinevad kõrvalmõjude poolest, mistõttu ravimi valik põhineb individuaalsel reaktsioonil ja muudel farmakoloogilistel omadustel.

Näiteks võib olansapiini, millel on suhteliselt kõrge rahustav toime, määrata patsientidele, kellel on märkimisväärne agitatsioon või unetus; letargiaga patsientidele võib eelistada vähem rahustavaid ravimeid.

Üldise efektiivsuse ja kõrvaltoimete profiili hindamiseks on tavaliselt vajalik nelja kuni kaheksa nädala pikkune katseperiood.

Pärast ägedate sümptomite stabiliseerumist alustatakse säilitusravi; seetõttu kasutatakse väikseimat annust, mis väldib sümptomaatilisi ägenemisi.

Aripiprasool, olansapiin ja risperidoon on saadaval pika toimeajaga süstitavate ravimvormidena.

Teise põlvkonna antipsühhootikumide kõige olulisemad kõrvalmõjud on kaalutõus, hüperlipideemia ja kõrge II tüüpi diabeedi risk.

Seega tuleb enne 2. põlvkonna antipsühhootikumidega ravi alustamist kõik patsiendid valida vastavalt riskifaktoritele, võttes arvesse diabeetilise haiguse isiklikku või perekondlikku anamneesi, kehakaalu, vööümbermõõtu, vererõhku, tühja kõhuga glükoosisisaldust (FPG) ja lipiidide profiili.

Neid, kellel on märkimisväärne metaboolse sündroomi risk, saab paremini ravida ziprasidooni ja aripiprasooliga kui teiste 2. põlvkonna antipsühhootikumidega.

Patsienti ja perekonda tuleb õpetada diabeedi (eriti polüuuria, polüdipsia ja kaalulangus) sümptomite ja nähtude ning diabeetilise ketoatsidoosi (iiveldus, oksendamine, dehüdratsioon, kiire hingamine, teadvusekaotus).

Lisaks tuleks kõigile patsientidele, kes alustavad 2. põlvkonna antipsühhootikumidega, pakkuda toitumis- ja kehalise aktiivsuse nõustamist.

Kõik patsiendid, kes võtavad 2. põlvkonna antipsühhootikume, vajavad perioodilist kehakaalu, kehamassiindeksi, tühja kõhu glükeemia (FPG) jälgimist ja spetsialisti nõustamist hüperlipideemia või II tüüpi diabeedi tekke korral.

Mõnikord on kasulik antipsühhootikumi kombineerimine mõne teise ravimiga.

Nende ravimite hulka kuuluvad:

Antidepressandid/selektiivsed serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid
Teine antipsühhootikum
Liitium
Bensodiasepiinide

Väljatöötamisel on uued eksperimentaalsed ravimid, mis antagoniseerivad dopamiini retseptorit, sealhulgas ABT-925, BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 ja teised.

Pika toimeajaga antipsühhootilised ravimid

Mõned tavapärased ja teise põlvkonna antipsühhootikumid on saadaval toimeainet prolongeeritult vabastavate ravimvormidena.

Sellised preparaadid on kasulikud ravimite mittejärgimise kõrvaldamiseks.

Need võivad olla kasulikud ka patsientidele, kes ei saa ebakorrapärasuse, ükskõiksuse või haiguse eitamise tõttu suukaudset päevaannust usaldusväärselt võtta.

Antipsühhootiliste ravimite kõrvaltoimed

Traditsioonilised antipsühhootikumid põhjustavad erinevaid kõrvaltoimeid, nagu sedatsioon, kognitiivne lamenemine, düstoonia ja lihaste jäikus, värinad, kõrgenenud prolaktiini tase (põhjustab galaktorröad), kehakaalu tõus, krambiläve alanemine krampide või krampide tekkeriskiga patsientidel.

Akatiisia (psühhomotoorne agitatsioon) on eriti ebameeldiv ja võib põhjustada ravi mittejärgimist; seda saab ravida propranolooliga.

Teise põlvkonna antipsühhootikumid põhjustavad vähem tõenäoliselt ekstrapüramidaalseid (motoorseid) kõrvaltoimeid või tardiivset düskineesiat, kuid need võivad tekkida.

Metaboolne sündroom (liigne kõhurasv, insuliiniresistentsus, düslipideemia ja hüpertensioon) on paljude 2. põlvkonna antipsühhootikumide puhul märkimisväärne kõrvalmõju.

Tardiivne düskineesia on tahtmatu liikumishäire, mida iseloomustavad enamasti huulte ja keele kokkutõmbed, käte või jalgade spasmid või mõlemad.

Patsientidel, kes võtavad tavapäraseid antipsühhootikume, on tardiivse düskineesia esinemissagedus ligikaudu 5% ravimiga kokkupuute aastas.

Umbes 2% patsientidest on tardiivdüskineesia tõsiselt moonutav.

Tardiivne düskineesia on teise põlvkonna antipsühhootikumide puhul harvem.

Mõnel patsiendil püsib tardiivdüskineesia lõputult, isegi pärast ravimi ärajätmist.

Selle riski tõttu tuleb patsiente, kes saavad pikaajalist säilitusravi, hinnata vähemalt iga 6 kuu järel.

Aja jooksul toimunud muutuste täpsemaks registreerimiseks saab kasutada hindamisvahendeid, nagu ebanormaalse tahtmatu liikumise skaala (AIMS).

Skisofreeniaga patsiente, kes vajavad jätkuvalt antipsühhootikumi, võib ravida klosapiini või kvetiapiiniga, mis on ebatüüpilised antipsühhootikumid.

Valbenasiin, vesikulaarne monoamiini transporter-2 inhibiitor, on hiljuti heaks kiidetud tardiivse düskineesia raviks.

Algannus on 40 mg üks kord päevas ja maksafunktsiooni häirete puudumisel suurendatakse 1 nädala pärast 80 mg-ni 1 kord päevas.

Kõige olulisemad kõrvaltoimed on ülitundlikkus, unisus, QT-intervalli pikenemine ja parkinsonism.

Pahaloomulist neuroleptilist sündroomi, mis on haruldane, kuid potentsiaalselt surmaga lõppev kõrvaltoime, iseloomustab jäikus, palavik, autonoomse närvisüsteemi ebastabiilsus ja kreatiinkinaasi (CK) taseme tõus.

Viited antipsühhootikumidele

Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G jt: Antipsühhootilisele monoteraapiale lisatud 42 farmakoloogilise kaasravi strateegia efektiivsus skisofreenia korral: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüütiliste tõendite kvaliteedi hindamine. JAMA Psychiatry 74 (7): 675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.

Wang SM, Han C, Lee SJ: Uuritavad dopamiini antagonistid skisofreenia raviks. Expert Opin Investig Drugs 26 (6): 687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.