Maladie inflammatoire chronique de l'intestin : quand faut-il opérer ?
Face aux maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, la chirurgie doit être considérée comme une alternative thérapeutique valable, soumise à l'évaluation de l'état clinique de chaque patient et dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire du patient.
Il peut arriver, en effet, que les traitements pharmacologiques ne garantissent pas la rémission de la maladie ou que des tumeurs intestinales se développent : c'est alors qu'intervient le traitement chirurgical.
Alors, quelles sont les conditions qui rendent la chirurgie nécessaire chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin ? Et quels sont les objectifs ?
Maladie inflammatoire chronique de l'intestin : quand recourir à la chirurgie
Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) peuvent et doivent presque toujours être abordées en premier lieu avec un traitement médical, car l'objectif est d'essayer de maîtriser l'activité inflammatoire de la maladie.
Parfois, cependant, il n'est pas possible de le faire parce qu'au moment du diagnostic, on a déjà une complication, ou parce qu'on perd progressivement la réponse au traitement médical ou qu'on ne parvient pas à obtenir une rémission clinique, c'est-à-dire l'absence des manifestations cliniques de l'inflammation elle-même . Dans d'autres cas, plus fréquemment dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn, des tumeurs de l'intestin peuvent se développer.
Dans ces cas où la qualité de vie du patient est sévèrement altérée ou la survenue d'un adénocarcinome de l'intestin devient une priorité au regard du pronostic quoad vitam, la chirurgie représente une approche thérapeutique valable, qui n'est pas seulement une alternative, mais l'une des les outils les plus efficaces pour induire une rémission dans la maladie de Crohn et comme remède définitif dans la colite ulcéreuse, respectivement.
Maladies intestinales chroniques, la chirurgie doit être réservée aux patients pour qui c'est vraiment la meilleure option
Depuis plus de vingt ans, la chirurgie n'est plus considérée comme la seule option, le "dernier recours" après avoir épuisé les options thérapeutiques pharmacologiques disponibles.
En fait, il était d'usage d'aller de l'avant avec toutes les lignes de thérapie possibles, et quand, à la fin, le patient était complètement déféqué par les symptômes de la maladie et l'absence de réponse, immunodéprimé par les thérapies médicales, ce n'est qu'à ce moment-là que on commence à envisager la chirurgie.
Cette voie a bien sûr conduit à de mauvais résultats.
Aujourd'hui, grâce aussi à l'approche multidisciplinaire, qui met en synchronie les compétences des gastro-entérologues et des chirurgiens, la chirurgie est une arme qui peut également être utilisée au début du traitement, ou au cours de celui-ci, si la réponse au traitement médical n'est pas suffisant.
Chirurgie dans la maladie de Crohn
Dans la maladie de Crohn, la chirurgie est principalement considérée comme une solution optimale lorsque des complications surviennent.
Un exemple est l'occlusion intestinale due au rétrécissement progressif de la lumière intestinale dans le processus continu d'inflammation et de résolution de l'inflammation, qui génère une fibrose, cette dernière étant pharmacologiquement non réversible.
La maladie fistulisée (où des terriers inflammatoires sont créés à partir de l'intestin malade vers d'autres organes ou vers la peau) est une autre complication qui doit être traitée par l'approche chirurgicale.
Plus rarement, la chirurgie peut également être indiquée en cas d'hémorragie massive ou de perforation.
Par ailleurs, dans la maladie de Crohn, il existe également une seconde indication, plus stratégique, beaucoup plus récente et innovante : le recours à l'approche chirurgicale avant même d'envisager une approche médicale plus percutante après l'échec de la conventionnelle.
Ce type d'approche, dans un essai randomisé multicentrique, s'est avéré non inférieur à la pharmacothérapie et même, à certains égards, plus avantageux.
Rectocolite hémorragique : chirurgie des formes intestinales chroniques et aiguës
Dans la rectocolite hémorragique, l'approche chirurgicale peut être efficace chez les patients ayant une activité chronique ou dans les formes aiguës de la maladie : dans ces situations, la chirurgie doit être envisagée précocement, évidemment après une évaluation multidisciplinaire minutieuse, et est considérée comme curative car elle élimine complètement l'organe cible de la maladie.
A l'inverse, dans les situations d'activité plus modérée ou dans les formes aiguës, qui répondent aux médicaments, la thérapeutique médicale est clairement la conduite la plus appropriée.
Ainsi, à travers le dialogue continu entre gastro-entérologue, chirurgien et patient, une alliance thérapeutique équilibrée s'établit, permettant de choisir l'option la plus adaptée au meilleur moment.
Dans la chirurgie de la colite ulcéreuse, dans les cas de colite aiguë et chronique et dans les cas où un adénocarcinome de l'intestin est apparu, la préservation du gros intestin n'est généralement pas indiquée : lors de l'opération, le côlon doit être retiré et, dans la plupart des cas , également le rectum, avec un timing en fonction de chaque cas spécifique.
Cependant, depuis une quarantaine d'années, des techniques de reconstruction de la continuité intestinale après ablation du côlon et du rectum se sont développées et progressivement affinées, permettant à de nombreux patients de vivre avec une bonne qualité de vie.
Maladies intestinales chroniques, l'importance de l'approche multidisciplinaire
Certaines techniques chirurgicales innovantes, telles que celles listées ci-dessus, ne sont pas disponibles dans tous les hôpitaux, car elles nécessitent un haut degré de spécialisation, qui ne peut être trouvé que dans un centre de référence.
L'autre valeur ajoutée de la prise en charge d'un patient atteint d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin dans un Centre de Référence est l'approche pluridisciplinaire : l'équipe est comme un orchestre symphonique, où les deux musiciens les plus virtuoses, le gastro-entérologue et le chirurgien, jouent leurs "solos" au bon moment, pour que la symphonie soit parfaite.
Dans un centre de référence, le patient est suivi par plusieurs spécialistes, outre ces deux référents l'immunologue, le rhumatologue, le dermatologue pour les patients présentant des manifestations extra-intestinales de la maladie ; le nutritionniste, qui joue un rôle fondamental car l'inflammation chronique de l'intestin peut conduire à la dénutrition ; le radiologue, qui aide à poser le diagnostic mais aussi à traiter certaines complications de la maladie de Crohn avec la radiologie interventionnelle ; mais aussi le psychologue, car une cure de psychothérapie peut faire toute la différence dans des pathologies qui ont un tel impact sur la qualité de vie.
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