Lume, inhalación de fume e queimaduras: obxectivos da terapia e tratamento

By Cristiano Antonino On Abril 8, 2023

Os danos inducidos pola inhalación de fume determinan un dramático empeoramento da mortalidade dos pacientes queimados: nestes casos os danos derivados da inhalación de fume suman os das queimaduras, moitas veces con consecuencias letais.

Este artigo está dedicado ás terapias de queimaduras, con especial referencia aos danos pulmonares e sistémicos en suxeitos queimados que inhalaron fume, mentres que as lesións dermatolóxicas exploraranse noutros lugares.

Inhalación de fume e queimaduras, os obxectivos da terapia

Os obxectivos da asistencia respiratoria en pacientes queimados son garantir:

permeabilidade das vías aéreas,
ventilación eficaz,
oxigenación adecuada,
mantendo equilibrio ácido-base,
mantendo a estabilidade cardiovascular,
tratamento rápido das infeccións.

Nalgúns casos, a realización dunha excartomía é esencial para evitar que calquera tecido cicatricial do peito impida o movemento do peito.

Os obxectivos do tratamento da queimadura na pel son:

eliminación da pel non vital,
aplicación de vendas medicadas con antibióticos tópicos,
peche da ferida con substitutos temporais da pel e transplante de pel de áreas saudables ou mostras clonadas á zona queimada,
reducir a perda de líquidos e o risco de infección.

O suxeito debe recibir cantidades calóricas superiores ás basais, co fin de facilitar a reparación da ferida e evitar catapolistas.

Tratamento de pacientes queimados con inhalación de fume tóxico

As vítimas de queimaduras con lesións leves que afecten ás vías aéreas superiores, ou con signos de obstrución respiratoria ou, en todo caso, afectación pulmonar, deberán ser estreitamente vixiadas.

É necesario subministrar un suplemento de osíxeno, a través dunha cánula nasal, e que o paciente asuma o alta posición de Fowler, co fin de reducir o traballo da respiración.

Broncospasmo trátase con β-agonistas en aerosol (como orciprenalina ou albuterol).

Se se prevé obstrución das vías aéreas, debe asegurarse cun tubo endotraqueal de tamaño adecuado.

Pronto traqueostomía xeralmente non se recomenda en vítimas de queimaduras porque este procedemento está asociado a unha maior incidencia de infección e aumento da mortalidade, aínda que pode ser necesario para o apoio respiratorio a longo prazo.

Informese que a intubación precoz precipita edema pulmonar transitorio nalgúns pacientes con lesión por inhalación.

Aplicación de 5 ou 10 cm H2O de presión positiva continua nas vías respiratorias (CPAP) pode axudar a minimizar o edema pulmonar precoz, preservar o volume pulmonar, apoiar as vías respiratorias edematosas, optimizar a relación ventilación/perfusión e reducir a mortalidade precoz.

Non se recomenda a administración sistémica de cortisona para o tratamento do edema, dado o aumento do risco de infeccións.

O tratamento dos pacientes comatosos diríxese á hipoxia grave por inhalación de fume e intoxicación por CO e baséase na administración de osíxeno.

A disociación e eliminación da carboxihemoglobina son aceleradas pola administración de suplementos de osíxeno.

Os suxeitos que inhalaron fume, pero que teñan só un lixeiro aumento da Hbco (menos do 30 %) e que manteñan a función cardiopulmonar normal, deberían ser tratados preferiblemente coa entrega de osíxeno ao 100 % a través dunha máscara facial ben axustada, como "non respirar". que non permite volver a inhalar o aire que acaba de exhalar), cun caudal de 15 litros/minuto, mantendo o depósito de reserva cheo.

A terapia de osíxeno debe continuar ata que os niveis de Hbco baixen do 10%.

A CPAP con máscara con administración de osíxeno ao 100 % pode ser unha terapia apropiada para pacientes con hipoxemia que empeoran e sen ou só lesións térmicas leves da cara e das vías aéreas superiores.

Os pacientes con hipoxemia refractaria ou lesión por aspiración asociada a coma ou inestabilidade cardiopulmonar requiren intubación e asistencia respiratoria con osíxeno ao 100 % e son remitidos de inmediato para osíxeno hiperbárico.

Este último tratamento mellora rapidamente o transporte de osíxeno e acelera o proceso de eliminación do CO do sangue.

Pacientes que desenvolven edema pulmonar precoz, Ards, ou a pneumonía a miúdo requiren presión positiva ao final da espiración (PEEP) apoio respiratorio en presenza de ABGs indicativos de insuficiencia respiratoria (PaO2 inferior a 60 mmHg, e/ou PaCO2 superior a 50 mmHg, con pH inferior a 7.25).

PEEP indícase se a PaO2 cae por debaixo dos 60 mmHg e a demanda de FiO2 supera os 0.60.

A asistencia ventilatoria adoita ser prolongada, porque os pacientes con queimadura xeralmente teñen un metabolismo acelerado, o que require un aumento do volume respiratorio minuto para garantir o mantemento da homeostase.

o equipo debe ser capaz de entregar un alto volume/minuto (ata 50 litros), mantendo presións máximas nas vías respiratorias (ata 100 cm H2O) e unha relación inspiración/espiración (I:E) estable, mesmo cando a presión arterial necesite aumentar. ser aumentado.

A hipoxemia refractaria pode responder á ventilación de proporción inversa dependente da presión.

É necesaria unha hixiene pulmonar adecuada para manter as vías respiratorias libres de esputo.

A fisioterapia respiratoria pasiva axuda a mobilizar as secrecións e previr a obstrución das vías respiratorias e as atelectasias.

Os enxertos de pel recentes non toleran a percusión e as vibracións torácicas.

A fibrobroncoscopia terapéutica pode ser necesaria para desbloquear as vías respiratorias da acumulación de secrecións espesas.

É necesario manter coidadosamente o equilibrio fluído para minimizar o risco de choque, insuficiencia renal e edema pulmonar.

O restablecemento do equilibrio hídrico do paciente, mediante a fórmula Parkland (4 ml de solución isotónica por kg por cada punto porcentual de superficie cutánea queimada, durante 24 horas) e mantendo basicamente a diurese en valores entre 30 e 50 ml/hora e venosa central. presión entre 2 e 6 mmHg, axuda a preservar a estabilidade hemodinámica.

En pacientes con lesión por aspiración, a permeabilidade capilar aumenta e a monitorización da presión da arteria pulmonar é unha guía útil para a substitución de líquidos, ademais do control da produción de orina.

É necesario controlar a imaxe de electrólitos e o equilibrio ácido-base.

O estado hipermetabólico do paciente queimado require unha análise coidadosa do equilibrio nutricional, encamiñada a evitar o catabolismo do tecido muscular.

Utilizáronse fórmulas preditivas (como as de Harris-Benedict e Curreri) para estimar a intensidade do metabolismo nestes pacientes.

Actualmente existen analizadores portátiles dispoñibles comercialmente que permiten realizar medicións de calorimetría indirecta en serie, que se demostrou que proporcionan estimacións máis precisas das necesidades nutricionais.

Aos pacientes con queimaduras extensas (maiores do 50% da superficie da pel) prescríbeselles a miúdo dietas cuxa inxestión calórica é o 150% do seu gasto enerxético en repouso, para facilitar a cicatrización de feridas e evitar o catabolismo.

Coa curación das queimaduras, a inxestión nutricional redúcese progresivamente ata o 130% da taxa metabólica basal.

Nas queimaduras circunferenciais no peito, o tecido cicatricial pode restrinxir o movemento da parede torácica

A escarotomía (extirpación cirúrxica da pel queimada) realízase facendo dúas incisións laterais ao longo da liña axilar anterior, comezando desde dous centímetros por debaixo da clavícula ata o noveno-décimo espazo intercostal, e outras dúas incisións transversais estiradas entre os extremos da o primeiro, para definir un cadrado.

Esta intervención debe mellorar a elasticidade da parede torácica e evitar o efecto compresivo da retracción do tecido cicatricial.

O tratamento da queimadura inclúe a eliminación da pel non vital, a aplicación de apósitos medicados con antibióticos tópicos, o peche da ferida con substitutos temporais da pel e o enxerto de pel de áreas ou mostras saudables na zona queimada. clonado.

Isto reduce a perda de líquidos e o risco de infección.

As infeccións a miúdo débense a Staphylococcus aureus coagulase positivo e bacterias gramnegativas, como Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli e Pseudomonas.

Unha técnica de illamento adecuada, a presurización do ambiente, a filtración do aire, representan as pedras angulares da defensa contra as infeccións.