ການຈົມນ້ໍາ: ອາການ, ອາການ, ການປະເມີນເບື້ອງຕົ້ນ, ການບົ່ງມະຕິ, ຄວາມຮຸນແຮງ. ຄວາມກ່ຽວຂ້ອງຂອງຄະແນນ Orlowski

By ຄຣິສເຕຍໂນ ອັນໂຕນິໂນ On ອາດ 17, 2023

ການຈົມນ້ໍາຫຼື 'drowning syndrome' ໃນຢາປົວພະຍາດຫມາຍເຖິງຮູບແບບຂອງ asphyxia ສ້ວຍແຫຼມເນື່ອງຈາກສາເຫດກົນຈັກພາຍນອກທີ່ເກີດຈາກການຍຶດຄອງຂອງຊ່ອງ pulmonary alveolar ໂດຍນ້ໍາຫຼືຂອງແຫຼວອື່ນໆທີ່ນໍາສະເຫນີຜ່ານທາງເດີນຫາຍໃຈເທິງ, ເຊິ່ງຈົມຢູ່ໃນນ້ໍາດັ່ງກ່າວຢ່າງສົມບູນ.

ຖ້າຫາກວ່າ asphyxia ແມ່ນ prolonged ເປັນເວລາດົນນານ, ປົກກະຕິແລ້ວຫຼາຍນາທີ, 'ການເສຍຊີວິດໂດຍການ drowning' ເກີດຂຶ້ນ, ie ການເສຍຊີວິດຍ້ອນ suffocation ໂດຍການ immersion, ໂດຍທົ່ວໄປແລ້ວເຊື່ອມຕໍ່ກັບ hypoxia acute ແລະຄວາມລົ້ມເຫຼວສ້ວຍແຫຼມຂອງ ventricle ຂວາຂອງຫົວໃຈ.

ໃນບາງກໍລະນີທີ່ບໍ່ເສຍຊີວິດ, ການຈົມນ້ໍາສາມາດໄດ້ຮັບການປະຕິບັດຢ່າງສໍາເລັດຜົນດ້ວຍ manoeuvres ການຟື້ນຟູສະເພາະ.

ສິ່ງສໍາຄັນ: ຖ້າຄົນຮັກໄດ້ຕົກເປັນເຫຍື່ອຂອງການຈົມນ້ໍາແລະທ່ານບໍ່ຮູ້ວ່າຈະເຮັດແນວໃດ, ທໍາອິດໃຫ້ຕິດຕໍ່ບໍລິການສຸກເສີນທັນທີໂດຍການໂທຫາເບີສຸກເສີນດຽວ.

ບົດຄວາມນີ້ ແລະ ບົດຄວາມອື່ນໆມີຈຸດປະສົງເພື່ອເຮັດໃຫ້ຫົວຂໍ້ໃດຫນຶ່ງເລິກເຊິ່ງ, ແລະຮູ້ສິ່ງທີ່ຈະເວົ້າກັບຜູ້ປະຕິບັດການສູນຫມາຍເລກສຸກເສີນ.

ທາງດ້ານຄລີນິກຂອງການຈົມນ້ໍາ

ການປະເມີນເບື້ອງຕົ້ນຂອງຜູ້ເຄາະຮ້າຍທີ່ຈົມນ້ໍາຄວນຈະໄວເທົ່າທີ່ຈະໄວໄດ້ແລະມີຈຸດປະສົງເພື່ອກໍານົດສະຖານະຂອງສະຕິ, ລັກສະນະຂອງກໍາມະຈອນແລະອັດຕາການຫາຍໃຈ.

ຂໍ້ມູນທີ່ເກັບມາຈາກຜູ້ເຫັນເຫດການອາດຈະເປັນປະໂຫຍດຫຼາຍໃນການປະເມີນຄວາມຮຸນແຮງຂອງສະພາບຂອງຄົນເຈັບ.

ຖ້າເປັນໄປໄດ້, ຂໍ້ເທັດຈິງທີ່ແນ່ນອນຄວນຖືກກໍານົດ, ລວມທັງ:

ດົນປານໃດ, ປະມານ, ຄົນເຈັບໄດ້ຖືກ immersed ໃນຂອງແຫຼວ,
ຄຸນລັກສະນະຂອງແຫຼວທີ່ອຸປະຕິເຫດເກີດຂຶ້ນ (ເກືອຫຼືນ້ໍາສົດ, ຮ້ອນຫຼືເຢັນ, ແລະອື່ນໆ),
ການປະກົດຕົວທີ່ເປັນໄປໄດ້ຂອງອາການທີ່ສໍາຄັນໃນເວລາທີ່ ການຊ່ວຍເຫຼືອຄັ້ງທໍາອິດ,
ໄລຍະເວລາປະມານທີ່ຜ່ານໄປກ່ອນທີ່ຈະເລີ່ມ maneuvers cardiopulmonary resuscitation (CPR) ແລະວ່າສິ່ງເຫຼົ່ານີ້ໄດ້ຖືກປະຕິບັດທັນທີຫຼັງຈາກທີ່ຄົນເຈັບຖືກດຶງອອກຈາກນ້ໍາ.
CPR ຕ້ອງສືບຕໍ່ດົນປານໃດກ່ອນທີ່ອາການທີ່ສໍາຄັນຈະປາກົດຂຶ້ນ,
ຖ້າເປັນໄປໄດ້ອຸນຫະພູມທີ່ຊັດເຈນຂອງນ້ໍາ,
ອາຍຸຂອງວິຊາ ແລະສະພາບທົ່ວໄປກ່ອນເກີດອຸປະຕິເຫດ (ເຊັ່ນ: ຄົນເຈັບເປັນພະຍາດປອດ ຫຼືຫົວໃຈບໍ?)
ສະຖານະການອື່ນໆທີ່ອາດຈະກ່ຽວຂ້ອງກັບເຫດການ (ເຊັ່ນ: ອຸປະຕິເຫດໃນຂະນະທີ່ດໍານ້ໍາຫຼືອື່ນໆ, ການກິນເຫຼົ້າຫຼືຢາເສບຕິດ, ແລະອື່ນໆ).

ການຈົມນ້ໍາ: anamnesis ແລະການທົດສອບຈຸດປະສົງຕ້ອງໄວຫຼາຍ

ສັນຍານທີ່ສໍາຄັນຂອງຜູ້ຖືກເຄາະຮ້າຍຈາກການຈົມນ້ໍາສາມາດປ່ຽນແປງໄດ້ຫຼາຍ, ຊຶ່ງເປັນເຫດຜົນທີ່ວ່າຂໍ້ມູນໃນບັນຊີລາຍຊື່ຂ້າງເທິງແມ່ນມີຄວາມກ່ຽວຂ້ອງ.

ຄົນເຈັບອາດຈະມີອາການຫົວໃຈຢຸດເຕັມທີ່ ຫຼືມີການເຄື່ອນໄຫວທາງເດີນຫາຍໃຈ ແລະກຳມະຈອນໃນຮອບຂ້າງໃນຂອບເຂດປົກກະຕິ.

ອຸນຫະພູມຂອງຮ່າງກາຍແມ່ນປ່ຽນແປງໄດ້ແລະຂຶ້ນກັບອຸນຫະພູມຂອງນ້ໍາທີ່ເກີດອຸປະຕິເຫດ, ພື້ນທີ່ຂອງຮ່າງກາຍຂອງຫົວຂໍ້ແລະໄລຍະເວລາຂອງການດໍານ້ໍາ.

Hypothermia ແມ່ນພົບເລື້ອຍເມື່ອຄົນເຈັບຢູ່ໃນນ້ໍາເຢັນແລະອາດຈະປັບປຸງການຢູ່ລອດ.

ໃນກໍລະນີດັ່ງກ່າວ, rewarming ຄວນເຮັດດ້ວຍຄວາມລະມັດລະວັງ.

ຜົນກະທົບຂອງຫົວໃຈຂອງການຈົມນ້ໍາທີ່ລົ້ມເຫລວມັກຈະປະກອບດ້ວຍ bradycardia, ອາດຈະປະຕິບັດຕາມໂດຍ asystole.

ຄວາມເສຍຫາຍຂອງລະບົບປະສາດທີ່ເປັນຜົນມາຈາກ hypoxia ແລະຢາທີ່ປະຕິບັດໃນລະຫວ່າງການຟື້ນຄືນຊີວິດນໍາໄປສູ່ mydriasis, ມີອາການຊຶມເສົ້າຫຼືບໍ່ມີ pupillary reflex ກັບແສງສະຫວ່າງ.

ຫົວຫນ້າແລະ ຄໍ ຄວນໄດ້ຮັບການກວດກາຢ່າງລະມັດລະວັງສໍາລັບອາການຂອງການບາດເຈັບ, ຜົນໄດ້ຮັບ, ສໍາລັບຕົວຢ່າງ, ຈາກການເຂົ້າໄປໃນນ້ໍາຕື້ນ.

ຖ້າສົງໃສວ່າການບາດເຈັບຂອງກະດູກສັນຫຼັງ, ມັນເປັນສິ່ງຈໍາເປັນທີ່ຈະ immobilize ຄົນເຈັບກ່ອນທີ່ຈະຂົນສົ່ງເພື່ອຫຼີກເວັ້ນການເສຍຫາຍຕື່ມອີກ, ໃນບາງກໍລະນີ irreversible ແລະ disable, ເຊັ່ນວ່ານໍາໄປສູ່ການອໍາມະພາດ.

Auscultation ຂອງ thorax ອາດຈະສະແດງໃຫ້ເຫັນການມີ wheezes, ເນື່ອງຈາກ bronchospasm ຫຼື aspiration ຂອງວັດຖຸຕ່າງປະເທດແລະ / ຫຼື tele-expiratory rales, ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ atelectasis ຫຼື pulmonary oedema.

ການຊອກຫາສຽງດັງຂອງປອດ (ເຊັ່ນ: ການຂາຍແບບຫຍາບໆ) ຊີ້ໃຫ້ເຫັນເຖິງການດູດຊືມສິ່ງແປກປອມ ແລະຄວາມສ່ຽງຕໍ່ການເປັນພະຍາດປອດບວມ ແລະ. Ards.

ປາຍຂອງຄົນເຈັບເຫຼົ່ານີ້ມັກຈະເຢັນໃນ thermoprinting, ເນື່ອງຈາກ hypothermia ແລະການ constriction ຂອງເຮືອ peripheral.

ການຊ້າລົງຂອງການໄຫຼວຽນຂອງ peripheral ນໍາໄປສູ່ການຍືດຍາວຂອງເວລາ reperfusion capillary.

ການວິເຄາະເສັ້ນເລືອດແດງ (ABG) ມັກຈະເປີດເຜີຍໃຫ້ເຫັນ hypoxemia, ໂດຍສະເພາະຖ້າການຖອກທ້ອງເກີດຂື້ນ, ແລະການເຜົາຜະຫລານທາດແປ້ງ.

ຄວາມຮຸນແຮງຂອງການເປັນອາຊິດໃນການເຜົາໄຫມ້ໂດຍທົ່ວໄປແມ່ນກ່ຽວຂ້ອງກັບຄວາມຮຸນແຮງຂອງ hypoxia ເນື້ອເຍື່ອ.

ຄວາມເຂັ້ມຂຸ້ນຂອງ hemoglobin ແລະ serum electrolyte ແລະຄ່າຂອງ hematocrit ອາດຈະຫຼຸດລົງຖ້ານ້ໍາຈືດຈໍານວນຫຼວງຫຼາຍຖືກກືນຫຼືດູດຊືມ, ເຊິ່ງຜ່ານເຂົ້າໄປໃນການໄຫຼວຽນຂອງເລືອດແລະເຮັດໃຫ້ເກີດການເຈືອຈາງຂອງເລືອດ.

ການປະເມີນເບື້ອງຕົ້ນ ແລະ ການພະຍາກອນໃນກໍລະນີຈົມນ້ຳ

ລະບົບຈຸດຈໍານວນຫນຶ່ງໄດ້ຖືກພັດທະນາສໍາລັບການປະເມີນຜູ້ຖືກເຄາະຮ້າຍຈາກການຈົມນ້ໍາ, ແຕ່ບໍ່ມີໃຜສາມາດຄາດຄະເນການຄາດເດົາທາງດ້ານຄລີນິກດ້ວຍຄວາມຖືກຕ້ອງ 100%.

ສາມລະບົບການນໍາໃຊ້ທົ່ວໄປແມ່ນ:

ໄດ້ Glasgow Coma Scale (GCS),
ຄະແນນ Orlowski,
ການຈັດປະເພດທາງປະສາດຫຼັງການຍື່ນສະເຫນີຂອງ Modell ແລະ Conn.

Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale ມີສາມຕົວກໍານົດການ, ສໍາລັບແຕ່ລະການຕອບສະຫນອງທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງຄົນເຈັບແມ່ນຖືກກໍານົດແລະໃຫ້ຄ່າຕົວເລກ (ເບິ່ງຕາຕະລາງຂ້າງລຸ່ມນີ້).

ການເປີດຕາ:

ບໍ່
ໃນການຕອບສະຫນອງຕໍ່ການກະຕຸ້ນທີ່ເຈັບປວດ
ໃນການຕອບສະຫນອງຕໍ່ການກະຕຸ້ນທາງປາກ
Spontaneous

ການຕອບສະຫນອງທີ່ດີທີ່ສຸດ:

ບໍ່ມີ
ບໍ່ສາມາດເຂົ້າໃຈໄດ້
ບໍ່ ເໝາະ ສົມ
ສັບສົນ
ທິດທາງ

ການຕອບສະ ໜອງ ຂອງມໍເຕີທີ່ດີທີ່ສຸດ

ບໍ່ມີ
ສ່ວນຂະຫຍາຍ (ຍົກເລີກ)
Flexion (ຕົບແຕ່ງ)
ທ້ອງຖິ່ນຂອງການກະຕຸ້ນທີ່ເຈັບປວດ
ການຕອບສະຫນອງຄໍາສັ່ງ

ຄະແນນລະດັບ Glasgow ຖືກກໍານົດໂດຍການປະເມີນການຕອບສະຫນອງທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງຄົນເຈັບໃນແຕ່ລະປະເພດ.

ຄ່າຕົວເລກສໍາລັບພຶດຕິກໍາທີ່ສັງເກດເຫັນໄດ້ຖືກລວມເຂົ້າກັນແລະໃຫ້ຄະແນນລວມ.

ຄະແນນລວມຂອງ 3 ແມ່ນຕໍ່າສຸດທີ່ເປັນໄປໄດ້ແລະຊີ້ໃຫ້ເຫັນເຖິງສະພາບທີ່ຮ້າຍແຮງທີ່ສຸດ; ຄະແນນຂອງ 7 ຫຼືຫນ້ອຍຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າຄົນເຈັບຢູ່ໃນສະພາບ coma ແລະຄະແນນ 14 ການຮັກສາສະຕິຢ່າງເຕັມທີ່.

ການຄາດຄະເນແມ່ນອີງໃສ່ມູນຄ່າ GCS ທີ່ໄດ້ຮັບໃນເວລາຂອງການທົດສອບທາງດ້ານການຊ່ວຍເບື້ອງຕົ້ນ.

ຜູ້ຖືກເຄາະຮ້າຍຈາກການຈົມນ້ໍາທີ່ມີຄະແນນ GCS ເບື້ອງຕົ້ນຂອງ 4 ຫຼືຫນ້ອຍມີຄວາມເປັນໄປໄດ້ 80 ເປີເຊັນຂອງການເສຍຊີວິດຫຼືຄວາມເສຍຫາຍທາງປະສາດຖາວອນ.

ຄົນເຈັບທີ່ມີຄະແນນ GCS 6 ຫຼືສູງກວ່າ, ໃນທາງກົງກັນຂ້າມ, ມີຄວາມສ່ຽງຕໍ່າຕໍ່ການເສຍຊີວິດຫຼືການບາດເຈັບທາງປະສາດຖາວອນ.

ຄະແນນ Orlowski

ຄະແນນ Orlowski ແມ່ນອີງໃສ່ການປະກົດຕົວຂອງປັດໃຈ prognostic ທີ່ບໍ່ເອື້ອອໍານວຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຟື້ນຕົວຂອງຄົນເຈັບ.

ປັດໄຈການຄາດເດົາທີ່ບໍ່ເອື້ອອໍານວຍຂອງຄະແນນ Orlowski

ອາຍຸເທົ່າກັບ ຫຼືໜ້ອຍກວ່າ 3 ປີ;
ປະມານເວລາດໍານ້ໍາຫຼາຍກ່ວາ 5 ນາທີ;
maneuvers resuscitation ບໍ່ໄດ້ປະຕິບັດພາຍໃນ 10 ນາທີທໍາອິດ;
ຄົນເຈັບມາຮອດພະແນກສຸກເສີນຢູ່ໃນສະພາບ comatose;
pH ຂອງເສັ້ນເລືອດແດງເທົ່າກັບຫຼືຫນ້ອຍກວ່າ 7.10 ໃນການວິເຄາະ hemogasanalysis.

ຄະແນນ Orlowski ແມ່ນໃຫ້ອີງຕາມຈໍານວນຂອງປັດໃຈ prognostic ທີ່ບໍ່ເອື້ອອໍານວຍ, ລະບຸໄວ້ໃນທີ່ນີ້, ພົບເຫັນຢູ່ໃນຜູ້ເຄາະຮ້າຍຈົມນ້ໍາ.

ຄະແນນຕ່ໍາແມ່ນກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄາດຄະເນທີ່ດີກວ່າ.

ຜູ້ທີ່ມີສອງຫຼືຫນ້ອຍຂອງປັດໃຈເຫຼົ່ານີ້ມີຄວາມເປັນໄປໄດ້ 90 ເປີເຊັນທີ່ຈະເຮັດໃຫ້ການຟື້ນຕົວຢ່າງເຕັມທີ່ໃນຂະນະທີ່, ໃນຜູ້ທີ່ມີສາມຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ, ຄວາມເປັນໄປໄດ້ນີ້ແມ່ນຫນ້ອຍກວ່າ 5 ເປີເຊັນ.

ການຈັດປະເພດລະບົບປະສາດຫຼັງການໃຕ້ນ້ຳຂອງ Modell ແລະ Conn

ໃນປີ 1980, Conn ແລະ Modell ແລະຜູ້ຮ່ວມມືຂອງພວກເຂົາໄດ້ເຜີຍແຜ່ການຈັດປະເພດທາງ neurological postresuscitation ໂດຍອີງໃສ່ລະດັບສະຕິເບື້ອງຕົ້ນຂອງຄົນເຈັບ. Conn et al., ບໍ່ເຫມືອນກັບ Modell, ໄດ້ສະເຫນີການແບ່ງຍ່ອຍຕື່ມອີກພາຍໃນກຸ່ມ 'coma'.

ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກະທູ້

ການໃຊ້ຈ່າຍດ້ານສຸຂະພາບໃນອິຕາລີ: ພາລະທີ່ເພີ່ມຂຶ້ນໃນຄົວເຮືອນ

Apr 11, 2024

Aviary Alert: ລະຫວ່າງວິວັດທະນາການໄວຣັສ ແລະຄວາມສ່ຽງຂອງມະນຸດ

Apr 4, 2024

ມື້ຫນຶ່ງໃນສີເຫຼືອງຕ້ານ endometriosis

Mar 28, 2024

ຄວາມຫວັງແລະນະວັດຕະກໍາໃນການຕໍ່ສູ້ຕ້ານມະເຮັງ Pancreatic

Mar 27, 2024

ໝວດ A. ຕື່ນ

ຕື່ນ, ສະຕິແລະຄົນເຈັບຮັດກຸມ

ປະເພດ B. Dulling

ສະຕິຂາດສະຕິ, ຄົນເຈັບງ້ວງຊຶມແຕ່ສາມາດຕື່ນຕົວໄດ້, ການຕອບສະໜອງຢ່າງຕັ້ງໃຈຕໍ່ກັບສິ່ງກະຕຸ້ນທີ່ເຈັບປວດ.

ຄົນເຈັບບໍ່ສາມາດປຸກໄດ້, ຕອບສະໜອງຢ່າງຜິດປົກກະຕິຕໍ່ການກະຕຸ້ນທີ່ເຈັບປວດ.

ປະເພດ C. Comatose

C1 Decerebrate-type flexion ກັບການກະຕຸ້ນທີ່ເຈັບປວດ

C2 Decerebrate-type extension ກັບການກະຕຸ້ນທີ່ເຈັບປວດ

C3 Flaccid ຫຼືບໍ່ມີການຕອບສະຫນອງຕໍ່ການກະຕຸ້ນທີ່ເຈັບປວດ

ການຄາດຄະເນແມ່ນຖືກກໍານົດຕາມປະເພດ, ແລະດີເລີດສໍາລັບຄົນເຈັບໃນປະເພດ A ແລະ B.

ພາຍໃນປະເພດ C, ການພະຍາກອນພະຍາດຮ້າຍແຮງຂຶ້ນເມື່ອອາການໂຄມາເລິກລົງ.

ໃນການສຶກສາຄືນຫລັງ, ຄົນເຈັບທຸກຄົນທີ່ຖືກມອບຫມາຍໃຫ້ເຂົ້າຮຽນໃນປະເພດ A ລອດຊີວິດໂດຍບໍ່ມີອາການແຊກຊ້ອນ.

90% ຂອງຄົນເຈັບໃນປະເພດ B ລອດຊີວິດໂດຍບໍ່ມີຜົນສະທ້ອນໃດໆ, ແຕ່ 10% ເສຍຊີວິດ.

ຂອງຄົນເຈັບປະເພດ C, 55% ຟື້ນຕົວຢ່າງສົມບູນ, ແຕ່ 34% ເສຍຊີວິດແລະ 10% ໄດ້ຮັບບາດເຈັບທາງປະສາດຖາວອນ.

ຄວາມຮຸນແຮງຂອງການຈົມນ້ໍາແບ່ງອອກເປັນສີ່ອົງສາ

ຊັ້ນ 1: ຜູ້ຖືກເຄາະຮ້າຍບໍ່ໄດ້ຫາຍໃຈເອົານໍ້າ, ລະບາຍອາກາດໄດ້ດີ, ມີອົກຊີໃນສະຫມອງດີ, ບໍ່ມີສະຕິ, ລາຍງານສຸຂະພາບ;

ລະດັບທີ 2: ຜູ້ຖືກເຄາະຮ້າຍໄດ້ຫາຍໃຈເອົາຂອງແຫຼວໃນຂອບເຂດເລັກນ້ອຍ, ມີຮອຍແຕກ ແລະ/ຫຼື ຫຼອດລົມຫາຍໃຈ, ແຕ່ການລະບາຍອາກາດພຽງພໍ, ສະຕິບໍ່ສະບາຍ, ຄົນເຈັບສະແດງຄວາມກັງວົນ;

ລະດັບ 3: ຜູ້ຖືກເຄາະຮ້າຍໄດ້ inhaled ປະລິມານ discrete ຂອງແຫຼວ, ນໍາສະເຫນີ rales, bronchospasm ແລະຫາຍໃຈຫາຍໃຈ, ພັດທະນາ hypoxia ສະຫມອງທີ່ມີອາການຕັ້ງແຕ່ disorientation ກັບຮຸກຮານ, ສະພາບ soporific, arrhythmias cardiac ປະກົດຕົວ;

ລະດັບທີ 4: ຜູ້ເຄາະຮ້າຍໄດ້ຫາຍໃຈເອົາຂອງແຫຼວຫຼາຍ ຫຼືຢູ່ໃນສະພາບຂາດອອກຊີເຈນ ຈົນກ່ວາຫົວໃຈເຕັ້ນ ແລະເສຍຊີວິດ.

ຂໍ້ສຳຄັນ: ອາການທີ່ຮຸນແຮງທີ່ສຸດຂອງການຈົມນ້ຳແມ່ນເກີດຂື້ນເມື່ອປະລິມານນ້ຳທີ່ສູດດົມເກີນ 10 ມລຕໍ່ກິໂລກຣາມຂອງນ້ຳໜັກຕົວ, ເຊັ່ນ: ນ້ຳເຄິ່ງລິດສຳລັບຄົນນ້ຳໜັກ 50 ກິໂລກຣາມ ຫຼື 1 ລິດ ຖ້ານ້ຳໜັກ 100 ກິໂລກຣາມ: ຖ້າປະລິມານນ້ຳ. ຫນ້ອຍລົງ, ອາການໂດຍທົ່ວໄປແມ່ນປານກາງແລະຊົ່ວຄາວ.