Slėgiu kontroliuojama ventiliacija: PCV naudojimas ankstyvoje paciento klinikinėje eigoje gali pagerinti rezultatus

By Cristiano Antonino On Gruodis 8, 2022

Teigiamo slėgio ventiliacija (priešingai nei neigiamo slėgio ventiliacija) buvo pagrindinis mechaninės ventiliacijos metodas nuo šeštojo dešimtmečio pabaigos.

Ankstyviausiuose teigiamo slėgio ventiliatoriuose operatorius turėjo nustatyti tam tikrą slėgį; mašina tiekė srautą, kol buvo pasiektas tas slėgis.

Tuo metu ventiliatorius išsikvėpė, todėl tiekiamas potvynio tūris priklausė nuo to, kaip greitai buvo pasiektas iš anksto nustatytas slėgis.

Viskas, kas sukėlė regioninius atitikties pokyčius (pavyzdžiui, paciento padėtis) arba pasipriešinimą (pvz., bronchų spazmą), lėmė nepageidaujamą ir dažnai neatpažįstamą potvynio tūrio sumažėjimą (o vėliau ir hipoventiliaciją), nes aparatas per anksti persikėlė į iškvėpimą. fazė.

Neštuvai, PLAUČIŲ VENTILIATORIAI, EVAKUACINĖS KĖDĖS: SPENCER PRODUKTAI DVIGUBOJE BIUDĖJE AVARINĖJE EXPO

Tūrinė ciklinė (VC) ventiliacija buvo pristatyta septintojo dešimtmečio pabaigoje

Šio tipo ventiliacija garantuoja pastovų, nustatytą potvynio tūrį ir buvo pasirinktas nuo 1970 m.

Nors potvynio tūris yra vienodas naudojant tūrio ciklo ventiliaciją, dėl atitikties ar pasipriešinimo pokyčių padidėja slėgis plaučiuose.

Tai gali sukelti barotraumą ir volutraumą. Tam tikra prasme hipoventiliacijos problemos sprendimas sukūrė per didelio slėgio / tūrio problemą.

VĖDINIMAS IR SLĖGIO KONTROLĖ

Dauguma naujesnės kartos ventiliatorių yra su slėgio valdomu vėdinimo (PCV) režimu.

PCV slėgis yra kontroliuojamas parametras, o laikas yra signalas, kuris baigia įkvėpimą, o tiekiamas potvynio tūris nustatomas pagal šiuos parametrus.

Didžiausias srautas užtikrinamas įkvėpimo pradžioje, pakraunant viršutinius kvėpavimo takus ankstyvame įkvėpimo cikle ir suteikiant daugiau laiko slėgiui susibalansuoti.

Srautas eksponentiškai lėtėja priklausomai nuo didėjančio slėgio, o iš anksto nustatytas įkvėpimo slėgis išlieka visą operatoriaus nustatytą įkvėpimo laiką.

KARDIOProtekcija ir širdies ir plaučių gaivinimas? Apsilankykite EMD112 BOOTH AVARINĖJE EXPO DABAR, kad sužinotumėte daugiau

KLINIKINIAI PRIVALUMAI

Ventiliacijos/perfuzijos nesutapimas dažnai pasitaiko plaučiuose, kurių prisitaikymas yra mažas, kaip nustatyta suaugusiųjų kvėpavimo sutrikimas sindromas (ARDS).

Kai kai kurių plaučių vienetų atitikimas yra mažesnis nei kitų, dujos, tiekiamos pastoviu srauto greičiu (pvz., paprastai skiriamos naudojant įprastą tūrio ventiliaciją), eina mažiausio pasipriešinimo keliu.

PASAULYJE PASAULYJE DEFIBRILIATORIŲ IR SVARBOS MEDICINOS PRIETAISŲ ĮMONĖ'? APLANKYKITE ZOLL BODYNĄ AVARINĖJE EXPO

Dėl to ventiliacija pasiskirsto netolygiai

Kai kitų plaučių vienetų atitiktis mažėja, toliau blogai pasiskirsto kvėpavimas.

Labiausiai atitinkantys plaučių blokai tampa per daug vėdinami, o mažiausiai atitinkantys plaučių blokai lieka nepakankamai vėdinami, todėl ventiliacija / perfuzija nesutampa.

Tai dažnai sukelia didelį vietinį ventiliacijos slėgį ir padidina barotraumos galimybę.

Buvo teigiama, kad dėl didelio pradinio didžiausio srauto ir lėtėjančio įkvėpimo srauto modelio, naudojamo PCV, gali pritraukti papildomų plaučių vienetų ir pagerėti alveolių ventiliacija (su ilgesnėmis laiko konstantomis).

Dėl šios lėtėjančios srauto bangos formos įkvėpimo pabaigoje susidaro laminaresnis oro srautas ir tolygesnis ventiliacijos pasiskirstymas plaučiuose, kurių pasipriešinimo vertės labai skiriasi viename plaučių regione.

Bangos formos analizė leidžia gydytojui optimizuoti įkvėpimo laiką, dar labiau sumažinant ventiliacijos / perfuzijos neatitikimą.

Idealus įkvėpimo laikas leidžia tiek įkvėpimo, tiek iškvėpimo srautui pasiekti 0 l/min mechaninio įkvėpimo metu.

Jei įkvėpimo laikas mechaniniam įkvėpimui yra per trumpas, ventiliatorius pereina į iškvėpimo fazę, kol įkvėpimo slėgis turi pakankamai laiko susibalansuoti.

Dėl to sumažėja įkvėpto potvynio tūris.

Labai mažais žingsneliais pailginus įkvėpimo laiką, galima padidinti įkvėpimo tūrį ir padidinti alveolių ventiliaciją.

Tačiau reikia būti atsargiems, kad nebūtų per daug ilginamas įkvėpimo laikas; jei jis per ilgas, iškvėpimo srautas nepasiekia 0 l/min (bazinis), kol ventiliatorius pereina į įkvėpimo fazę.

Tai rodo (bet ne kiekybiškai įvertina) vidinį teigiamą galutinį iškvėpimo slėgį (PEEP) arba autoPEEP.

Jei įkvėpimo laikas pailgėja iki taško, kuriame sukuriamas autoPEEP, gali sumažėti potvynio tūris.

Vienas iš būdų, kaip pasiekti optimalų įkvėpimo laiką, yra padidinti įkvėpimo laiką 0.1 sekundės intervalais, kol iškvėpimo tūris sumažės.

Šiuo metu įkvėpimo laikas turėtų būti sumažintas 0.1 sekundės ir palaikomas.3

Kitas galimas pavojus, nustačius per ilgą įkvėpimo laiką, yra hemodinamikos sutrikimas dėl padidėjusio intratorakalinio slėgio.

PCV paprastai sukelia didesnį vidutinį kvėpavimo takų slėgį.

Kai kurie tyrėjai šį intratorakalinio slėgio padidėjimą susiejo su hemodinamikos sutrikimu, kuriam būdingas sumažėjęs širdies tūris4 ir žymiai sumažėjęs širdies indeksas.

Kartais (ypač esant aukštam iš anksto nustatytam kvėpavimo dažniui) nulinis srautas nepasiekiamas įkvėpus ar iškvėpus, todėl susidaro paradoksas.

Gydytojas turi nuspręsti, ar padidinti įkvėpimo ar iškvėpimo laiką, kad konkrečiam pacientui būtų pasiekti labiausiai pageidaujami kvėpavimo tūrio ir hemodinamikos rezultatai.

Vėdinimo aparato bangų formos gali turėti reikšmingų pokyčių, kai pasikeičia sergančių plaučių būklė, kartais per labai trumpą laiką.

Dėl šios priežasties svarbu atidžiai ir nuosekliai stebėti srauto ir laiko kreivę.

Taip pat svarbu stebėti potvynio tūrį.

Palyginti su ventiliacijos tūriu, PCV nėra jokios potvynio tūrio garantijos.

Pacientai gali būti hipo- arba hiperventiliuoti, nes pasikeičia atitiktis ir atsparumas.

PCV (slėgiu valdomos ventiliacijos) PRIVALUMAI

Patobulinta V/Q atitiktis

PCV buvo dažniausiai vartojamas pacientams, pvz., sergantiems ARDS, kuriems žymiai sumažėjo plaučių suderinamumas, kuriam būdingas didelis ventiliacijos slėgis ir pablogėjusi hipoksemija, nepaisant didelės įkvėpto deguonies dalies (Fio2) ir PEEP lygio.1,3,4,6, 9-XNUMX

Perduodamas mechaninį kvėpavimą eksponentiškai lėtėjančiu srauto modeliu, PCV leidžia išlyginti slėgį plaučių blokuose per iš anksto nustatytą laiką, todėl slėgis žymiai sumažėja ir ventiliacija pasiskirsto geriau.

Tai sumažina barotraumos riziką, susijusią su aukštu slėgiu, dažnai reikalingu vėdinti šiuos pacientus.

1,6–9 tyrimai rodo, kad PCV pagerina arterijų deguonies tiekimą ir deguonies tiekimą į audinius.

Vienas iš galimų šio pagerėjusio deguonies kiekio paaiškinimų yra tas, kad PCV padidina alveolių prisitraukimą, sumažinant manevravimą ir negyvos erdvės ventiliaciją.

Kadangi pagerėjęs deguonies tiekimas buvo susijęs su padidėjusiu vidutiniu kvėpavimo takų slėgiu2,6,9, šis vidutinis slėgio lygis turi būti užregistruotas prieš konvertuojant į PCV; reikia pakoreguoti PEEP lygius ir įkvėpimo laiką (jei įmanoma), kad būtų išlaikytas pastovus vidutinis kvėpavimo takų slėgis.

Kai kurie autoriai taip pat teigia, kad autoPEEP yra glaudžiai susijęs su deguonimi5, ir rekomenduoja naudoti autoPEEP kaip pagrindinį deguonies prisotinimo kontrolinį kintamąjį.10

Itin didelis kvėpavimo takų pasipriešinimas, nustatytas esant sunkiam bronchų spazmui, sukelia rimtą ventiliacijos/perfuzijos neatitikimą.

Didelis kvėpavimo takų pasipriešinimas sukelia labai turbulentinį dujų srautą, dėl kurio susidaro didelis didžiausias slėgis ir labai prastas ventiliacijos paskirstymas.

Eksponentiškai lėtėjanti PCV bangos forma įkvėpimo pabaigoje sukuria daugiau laminarinio oro srauto.

Kvėpuojant per fiksuotą laiką „įtvarai“ atsidaro kvėpavimo takai, todėl gali tolygiau pasiskirstyti ventiliacija į dujų mainuose dalyvaujančius plaučių mazgus.

Patobulinta sinchronija

Kartais paciento įkvėpimo srauto poreikis viršija ventiliatoriaus srauto tiekimo pajėgumą VC ventiliacijoje. Kai ventiliatorius nustatytas tiekti fiksuotą srauto modelį, kaip ir įprastoje tūrio ventiliacijoje, jis nereguliuoja įkvėpimo srauto, kad atitiktų paciento srauto poreikius. PCV atveju ventiliatorius atitinka srauto tiekimą ir paciento poreikį, todėl mechaninis kvėpavimas tampa daug patogesnis ir dažnai sumažėja raminamųjų ir paralyžiuojančių vaistų poreikis.

Apatinis didžiausias kvėpavimo takų slėgis

Tas pats potvynio tūrio nustatymas, kurį užtikrina PCV ir VC, sumažins didžiausią kvėpavimo takų slėgį.

Tai priklauso nuo srauto bangos formos ir gali paaiškinti mažesnį barotraumos ir volutraumos dažnį su PCV.

PRADINIAI NUSTATYMAI

PCV atveju pradinis įkvėpimo slėgis gali būti nustatytas kaip tūrio ventiliacijos slėgis, atėmus PEEP.

Susijusios Žinutės

Sveikatos išlaidos Italijoje: didėjanti našta namų ūkiui

Balandis 11, 2024

Aviary įspėjimas: tarp viruso evoliucijos ir pavojų žmonėms

Balandis 4, 2024

Geltona diena prieš endometriozę

Kov 28, 2024

Viltis ir naujovės kovojant su kasos vėžiu

Kov 27, 2024

Kvėpavimo dažnio, Fio2 ir PEEP nustatymai turi būti tokie patys kaip ir ventiliacijos tūrio nustatymai. Įkvėpimo laikas ir įkvėpimo bei iškvėpimo (I:E) santykis nustatomi pagal srauto ir laiko kreivę.

Tačiau kai PCV naudojamas dideliam įkvėpimo srautui ir dideliam kvėpavimo takų pasipriešinimui, įkvėpimo slėgis turi būti pradėtas nuo santykinai žemo lygio (paprastai < 20 cm H2O), o įkvėpimo laikas turi būti palyginti trumpas (paprastai < 1.25 sekundės suaugusiems), kad būtų išvengta pernelyg dideli potvynių kiekiai.

Keičiant bet kokius ventiliatoriaus nustatymus, reikia atidžiai apsvarstyti pakeitimo poveikį kitiems kintamiesiems.

Pakeitus įkvėpimo slėgį arba įkvėpimo laiką, pasikeis tiekiamas potvynio tūris.

Pakeitus I:E santykį, pasikeičia įkvėpimo laikas ir atvirkščiai.

Keisdami kvėpavimo dažnį laikykite pastovų įkvėpimo laiką, kad nepakeistumėte potvynio tūrio, nors tai pakeis I:E santykį.

Visada stebėkite srauto ir laiko kreivę, kai darote pakeitimus (kad būtų galima nedelsiant nustatyti pokyčio poveikį kvėpavimo dinamikai).

Stebėkite deguonies pokyčius, kai manipuliuojate bet kuriais kintamaisiais, kurie gali pakeisti vidutinį kvėpavimo takų slėgį.

Padidinus PEEP išlaikant pastovų didžiausią slėgį kvėpavimo takuose, ty sumažinus įkvėpimo slėgį tiek pat, kiek padidinus PEEP, sumažės tiekiamas potvynio tūris.

Ir atvirkščiai, sumažėjus PEEP esant pastoviam didžiausiam kvėpavimo takų slėgiui, padidės tiekiamas potvynio tūris.

PERĖJIMAS PRIE PCV (slėgiu valdoma ventiliacija)

Atrodo, kad mūsų įstaigoje ankstyvas perėjimas prie PCV asmenims, kuriems gresia plaučių komplikacijos (ARDS, aspiracinė pneumonija ir panašiai), pagerino rezultatus, užkertant kelią kai kuriems su mechanine ventiliacija susijusiems pavojaus, pvz., barotraumos.

Būsimi tyrimai turėtų ištirti PCV vaidmenį ankstyvoje paciento klinikinėje eigoje, kai kvėpavimo nepakankamumas gali būti ne toks sunkus, o bendra fiziologinė būklė gali būti geresnė.

Po PCV pradžios pagerėjimas ne visada būna nedelsiant.

Nors sumažėjęs didžiausias kvėpavimo takų slėgis dažnai pastebimas iš karto, kiti pagerėjimai gali pasireikšti tik po kelių minučių ar valandų.

Pavyzdžiui, dažnai iš pradžių sumažėja deguonies prisotinimas, nes anksčiau nepakankamai vėdinami įrenginiai pradeda dalyvauti dujų mainuose, todėl iš karto atsiranda ventiliacijos / perfuzijos neatitikimas.

Nesant hemodinamikos sutrikimo požymių, rekomenduojama palikti pacientą PCV, kol bus leista visiškai stabilizuotis.

Atvirkštiniai I:E santykiai ne visada būtini.

Anksti paskelbtose ataskaitose 6,8,10, XNUMX, XNUMX nurodyta, kad atvirkštiniai I: E santykiai visada turi būti naudojami naudojant PCV.

Naujausiose ataskaitose3,5 buvo abejojama šios koncepcijos naudingumu.

Daug parašyta apie atvirkštinio I:E santykio poveikį hemodinaminiams parametrams, tokiems kaip širdies tūris ir plaučių kapiliarų pleištinis slėgis.

Kai kurie tyrėjai1,6,8, 4,5, XNUMX nustatė, kad PCV turi nedidelį poveikį hemodinamikos kintamiesiems arba jo neturi, o kiti XNUMX, XNUMX rodo reikšmingą poveikį šiems parametrams.

Viename neseniai atliktame tyrime3 nustatyta, kad atvirkštinio I:E santykio naudojimas nėra būtinas.

Bet koks neigiamas atvirkštinio I:E santykio hemodinaminis poveikis kiekvienam pacientui skirsis.

Nepriklausomai nuo to, ar naudojami atvirkštiniai santykiai, ar ne, reikia kiek įmanoma stebėti individualius hemodinamikos parametrus ir imtis korekcinių veiksmų, jei atsiranda bet koks neigiamas poveikis.

Pavyzdžiui, esant dideliam autoPEEP, reikės padidinti E laiką sumažėjus kvėpavimo dažniui arba padidinus I:E santykį (nuo 1:1 iki 1:1.5).

IŠVADA

Dabartiniai mikroprocesoriniai ventiliatoriai suteikė mums galimybę peržvelgti seną vėdinimo formą su daug didesniu saugumu ir efektyvumu.

Medicinos literatūroje vis dažniau atliekami PCV tyrimai, o apie teigiamus rezultatus pranešama visam pacientų spektrui – nuo vaikų iki suaugusiųjų.

Norėdami neatsilikti nuo PCV informacijos sprogimo ir saugiai bei efektyviai taikyti šį vėdinimo režimą, RCP turi gerai išmanyti pagrindines PCV sąvokas.

NUORODOS:

Abraham E, Yoshihara G. Slėgio kontroliuojamos ventiliacijos poveikis širdies ir kvėpavimo sistemai esant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui. Krūtinė. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Slėgiu valdoma ventiliacija ARDS: praktinis požiūris. Krūtinė. 1997; 112: 1102-1106.
Howardas WR. Slėgio valdymo ventiliacija su Puritan-Bennett 7200a ventiliatoriumi: algoritmo taikymas ir rezultatai 14 pacientų. Kvėpavimo sistemos priežiūra. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Atvirkštinio santykio ventiliacijos poveikis širdies ir kvėpavimo sistemos parametrams esant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui. Krūtinė. 1992; 102: 1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Slėgio kontroliuojamos ventiliacijos kardiorespiracinis poveikis su atvirkštiniu santykiu ir be jo suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromo atveju. Krūtinė. 1993; 104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Slėgio kontrolės atvirkštinio santykio ventiliacija kaip būdas sumažinti didžiausią įkvėpimo slėgį ir užtikrinti tinkamą ventiliaciją bei deguonies tiekimą. Krūtinė. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Plaučių kontūzijos pacientų ventiliacijos valdymas. Am J Surg. 1996; 172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Slėgiu kontroliuojama atvirkštinio santykio ventiliacija esant sunkiam suaugusiųjų kvėpavimo nepakankamumui. Krūtinė. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Slėgiu valdoma atvirkštinio santykio ventiliacija, kuri apsaugo nuo oro susikaupimo sergant suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromu. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ ir kt. Sėkmingas kompiuterizuotas protokolas, skirtas klinikiniam slėgio kontrolės atvirkštinio santykio ventiliacijos valdymui ARDS pacientams. Krūtinė. 1992; 101: 697-710.