Utføre den kardiovaskulære objektive undersøkelsen: veiledningen

By Cristiano Antonino On Juni 8, 2023

Den kardiovaskulære objektive testen er et viktig skritt på intensivavdelingsnivå, siden mange av sykdommene som krever innleggelse på intensivavdelingen på primær eller sekundær basis involverer selve kardiovaskulære systemet.

Det kan forstås hvordan kunnskap om fysisk vurdering av det kardiovaskulære systemet spiller en viktig rolle i fysiologien og fremfor alt i patofysiologien.

I dette kapittelet ønsker vi ikke å uttømme det store feltet av klinisk kardiovaskulær vitenskap, men å gi et verktøy for systematisk å analysere pasienten med hensyn til klinisk stabilitet og det arterielle og venøse karsystemet.

Hjerte- og kardiovaskulære OBJECTIVE UNDERSØKELSE: INSPEKSJON

Under den kardiologiske objektivtesten står undersøkeren til høyre for pasienten, mens pasienten kan ligge på rygg, ligge på venstre side eller sitte (på høyre side av sengen eller med hodegavlen hevet); vanligvis på intensivavdelingen er pasienten liggende liggende med en smal mobiliseringsmargin.

Den generelle vurderingen utføres med pasienten på liggende, mens venstre flanke er reservert for bedre evaluering av en punctal icterus eller tilstedeværelse av en mitralklaffbilyd; i sittende stilling er egenskapene til en aortabilyd bedre evaluert.

Puster: tilstedeværelsen av takypné er et av de mest følsomme tegnene for å indikere en kardio-respiratorisk patologi; frekvensen, rytmen og dybden av respirasjonshandlingene må vurderes (de vurderes ubevisst for pasienten, ellers er tendensen til hyperventilering). Tilstedeværelsen av ortopné og/eller dyspné vurderes også.

Hud: I hemodynamikk er huden et av de organene som er mest synlig vurdert for farge, halsturgor og trykkpulser; se kapittelet om sjokk (kapittel 6) for flere detaljer om nytten av hudanalyse i denne forbindelse.

Prekordialt utkast: fremspring fra brystkassen til hele prekordiale området; indikerer medfødt hjertesykdom/tidlig liv, når brystet fortsatt er deformert.

PALPASJON I DEN Hjerte- og kardiovaskulære objektive undersøkelsen

Hjertepalpering i rutinemessig klinisk setting ser ut til å være til liten nytte og er derfor dårlig utført; det utføres vanligvis med hånden med 2 flate fingre (vanligvis pekefingeren og langfingeren) på det normale stedet for itto-tuppen, med håndflaten plassert på venstre parasternal linje.

Gjennom palpasjonsanalyse vurderes stedet/størrelsen på itto-spissen.

Inntil for noen tiår siden kunne det studeres ved hjelp av apikokardiogrammet (APG), som vurderte den positive/negative avbøyningen av de forskjellige bølgene som ble oppnådd fra overføringen av tippen ichthyto på brystveggen.

Ichthyto av spissen: er definert som overføring av sammentrekningen av interventrikkelskilleveggen gjennom brystveggen; den har vanligvis dimensjoner som ligner på en mynt og er plassert foran hjertets apex; gjennom dens romlige modifikasjoner og det forskjellige tidspunktet for debut, kan informasjon om hjertekamrene fås.

Timing av apex beat:

Systole: I normale tilfeller ser den normale pulseringen en kortvarig utadgående bevegelse av huden ved begynnelsen av systolen, med en tilbakevending til baselineposisjonen ved slutten av systolen.

I tilfellet med en hyperkinetisk pulsering er det en ichthus med større amplitude og generelt på grunn av hyperdynamiske kardiovaskulære situasjoner (som hyperkinetiske syndromer); det kan være en langvarig pulsering med en løftende ichthus, av langvarig varighet, som alltid indikerer en hjertepatologi (som venstre ventrikkelhypertrofi eller en ventrikulær aneurisme) eller en re-entrerende pulsasjon definert som en betydelig re-entrering av punctal ichthus , som oppdages ved slutten av systole; i dette tilfellet oppstår en differensialdiagnose mellom former for constrictive pericarditis/pleuropericardial adhesjoner (med omfattende re-entry) og ventrikulær overbelastning (med omskrevet re-entry).

Presystole: En pre-systolisk spiss ichthis skyldes atrieflutteren, som vanligvis representerer den taktile ekvivalenten til IV-tonen i situasjoner der det ventrikulære telediastoliske trykket er forhøyet.

Vanligvis er dette situasjoner med ventrikkelhypertrofi, iskemisk hjertesykdom, ventrikulær aneurisme, arteriell hypertensjon og/eller klaffe/subvalvulær aortastenose.

Protodiastole: typisk på grunn av overfylling av ventrikkelen, er det den taktile ekvivalenten til tone III, i situasjoner med alvorlig ventrikkelpatologi som mitralinsuffisiens, interventrikulære/interatriale defekter og/eller kongestiv hjertesvikt.

Plassering av ictus cordis:

Normal ictus cordis: lokalisert ved 5. interkostalrom, 1 cm medial til venstre hemiclavicular linje, hvis opprinnelse oppstår fra en fremre og høyre vridning av den apikale regionen (tilknyttet venstre ventrikkel), som oppstår ved begynnelsen av systolen (på grunn av spiral). arrangement av myokardfibre).

Venstre ventrikkel hypertrofi: hvis dette er betydelig, roterer skilleveggen om sin hovedakse mot klokken (slik at de venstre kamrene blir mer fremre); ved konsentrisk hypertrofi blir hjerteyctus mer fremtredende, mer omfattende enn normalt, mens ved eksentrisk hypertrofi forskyves hjerteyctus til venstre og inferior.

Høyre ventrikkelhypertrofi: skilleveggen roterer på hovedaksen i retning med klokken (de høyre kamrene blir mer fremre), med en venstre parasternal/epigastrisk impuls generert av den fremre veggen av høyre ventrikkel, som best palperes av håndens Tenar-eminens ( lokalisert på venstre parasternal nivå).

Hjerte- og kardiovaskulær objektiv undersøkelse, PERKUSSJON:

På det kardiovaskulære feltet brukes ikke perkussiv teknikken da den ikke tilfører noen ytterligere klinisk informasjon til den som er oppnådd fra en god objektiv test, den er også unøyaktig og av tvilsom diagnostisk nytte.

AUSKULASJON:

I det kardiovaskulære feltet fokuserer auskultasjon på oppfatningen av de turbulente bevegelsene til blodet og dets vibrasjon mot hjerteklaffene og/eller arterieveggene slik at de oppfattes med phonendoscope (ved forskjellige frekvenser).

Auskultasjonsfokusene er punktene med maksimal intensitet der lyder som kommer fra en bestemt ventil kan høres; mitralfokuset oppfattes ved itto av tuppen, trikuspidalfokus ved venstre V interkostalrom på venstre parasternallinje, aortafokus på nivå med høyre II interkostalrom på høyre hemiclavicular linje og lungefokus ved nivå av venstre II interkostalrom på venstre hemiclavicular linje.

I tillegg er det Erbs område, lokalisert på nivå med venstre III interkostalrom på venstre halvklavikulær linje (umiddelbart under lungefokuset), hvor visse aortapatologier kan oppfattes bedre.

Auskultasjonsområdene er de forskjellige perifere distriktene som først nås av de forskjellige hjertetonene; hver støy kan strekke seg inn i områdene med sin egen kompetanse (spesielt mitralstøy er i stand til å spre seg vidt), så bare ved subtraksjonseffekt kan det utledes at en bilyd i aksillærområdet er av mitralkompetanse og en bilyd kl. hals nivå er av eksklusiv kompetanse for aortaklaffen.

Hjerte- og kardiovaskulær objektiv undersøkelse: DEN FØRSTE TONEN

Den første hjertetonen representerer transformasjonen av blodets akustiske energi på mitral/trikuspidalklaffen (ifølge noen forfattere er det gitt av kombinasjonen av de to klaffene, ifølge andre forfattere er det ikke det) som bestemmer begynnelsen av systole; den er strukturert av tre komponenter: en første lavfrekvent komponent, etterfulgt av en hovedkomponent med høy frekvens og høy amplitude og slutter med en siste lavfrekvent komponent.

Strukturen til den første tonen kalles trifasisk.

I fase: representerer de første bevegelsene til ventrikkelveggen, som raskt spenner seg rundt det inkompressible ejeksjonsvolumet;

Fase II: representerer økningen i trykk på grunn av ventrikkelkontraksjon, med tilhørende vibrasjon av de atrioventrikulære klaffene som genererer de høye og intense frekvensene (faktisk representerer den hovedkomponenten i den første tonen);

Fase III: representerer økningen i trykk som strømmer inn i de store karene, med svingninger av røttene deres;

Intensiteten til den første tonen er knyttet sammen og avhenger av inotropismen (ΔP/Δt) på en direkte korrelert måte, av stivheten til klaffekuspene (i tilfelle mitralstenose kan det genereres en lukkepopp) og av klaffen posisjon, faktisk indikerer en større intensitet tilstedeværelsen i telediastole av fjerne klaffeblader (som under takykardi) og en lavere intensitet indikerer tilstedeværelsen i telediastole av klaffeblader som er nærmere klaffe (som ved bradykardi).

Faktisk må det huskes at den mitraglio/tricuspidale klaffebevegelsen har maksimal åpning under den første fasen av diastolen, og så sakte nærmer seg i den sene fasen; denne sene fasen reduseres til den forsvinner ved takykardi.

Derav forståelsen av det som ble sagt tidligere om at intensiteten til førstnevnte er relatert til hjertefrekvens.

Hjerte- og kardiovaskulær objektiv undersøkelse, ANDRE TONEN

Den andre tonen representerer transformasjonen av den akustiske energien til blodet på aorta- (eller pulmonal) ventilen, som bestemmer utbruddet av diastole; den andre tonen har en høyere tonehøyde enn den første tonen, mye mer intens i de øvre auskultatoriske fokusene.

Tonen skyldes lukkingen av de semilunære ventilene generert av de retrograde strømmene på grunn av trykkfallet i ventrikkelen under frigjøringsfasen, noe som resulterer i vibrasjon av vaskulære vegger.

Intensiteten til tonen avhenger av trykkverdiene i de forskjellige ventilsegmentene; derfor er aortakomponenten vanligvis mye mer intens.

Fysiologisk spaltning: Det er normalt at ved innånding er avstanden mellom A2 og P2 ca. 0.04 sek, mens ved utånding returnerer A2 synkront med P2.

Dette fenomenet ser ut til å være relatert til tilstedeværelsen av en større venøs retur av blod under inspirasjonsfasen i høyre kamre (se kapittel 2.7.2), og krever dermed lengre ventrikkeltømmingstid.

Fysiologisk dobling kan fremheves på en konstant måte (spesielt ved lungestenose) eller den kan modifiseres med pust, men blir stadig mer fremhevet (som ved høyre grenblokk).

Fast splitting: Fast splitting er definert som når det er en toneavstand som forblir konstant mellom A2 og P2 (vanligvis ca. 0.03-0.08 sek); denne mekanismen er knyttet til tilstedeværelsen av en venstre-høyre shunt, med utseendet under utånding av økt fylling av høyre kamre (som i tilfelle av åpenhet av Botallo-kanalen, en interatriell defekt, etc.).

Under inspirasjonsfasen oppstår derfor den "klassiske" mekanismen for fysiologisk dobling, og under ekspirasjonsfasen fører reduksjonen av trykket i høyre kammer (på grunn av reduksjon i venøs retur) til en shunt med påfølgende økning i lokal flyt og utholdenhet av doblingen, som forblir fast ved auskultasjon.

Paradoksal splitting: dette er definert som en splitting hvor under inspirasjon A2 blir synkron med P2, mens under utånding avstanden mellom P2 og A2 forlenges til ca 0.04 sek.

Dette er et fenomen knyttet til forsinket lukking av aortaklaffen som ved aortaklaffstenose, markert hypertensjon, venstre ventrikkel dekompensasjon, etc.).

DEN TREDJE TONEN I DEN Hjerte- og kardiovaskulære objektivundersøkelsen:

Den tredje tonen er definert som en lavfrekvent protodiastolisk tone, hørbar i ventrikkelkamrene (spesielt på venstre thoraxmargin) som en matt støy, som oppstår omtrent 0.12-0.15 sek etter den andre tonen (dermed er den generelt godt hørbar) , hvis tilstedeværelse fører til utseendet av en protodiastolisk galopp (av ventrikulær opprinnelse).

Dannelsen av den tredje tonen antas å være relatert til en atrioventrikulær trykkforskjell med to mulige opphav:

Valvulær opprinnelse: det er et knips av chordae tendineae på grunn av overtrykk i åpningen av atrioventrikulærklaffen; denne plutselige snappen (knyttet til ekstremt stive strukturer eller omvendt veldig løs) ville generere lyden.

Muskulær opprinnelse: vibrasjoner oppstår i venstre ventrikkelmuskulatur på grunn av rask og plutselig fylling (som ved diastolisk dysfunksjon eller alvorlig systolisk dysfunksjon).

Tilstedeværelsen av en tredje tone kan være parafysiologisk hos unge mennesker etter fysisk anstrengelse, mens det hos voksne nesten alltid indikerer ventrikulær overbelastning av diastolisk opprinnelse med ventrikulær insuffisiens.

Hjerte- og kardiovaskulær objektiv undersøkelse, FJERDE TONE:

Det som kalles fjerde tone er en telediastolisk (eller også presystolisk) tone, hørbar som en lavfrekvent matt lyd, som genereres omtrent 0.06-0.10 sek etter P-bølgen i EKG, like før første tone; dens tilstedeværelse fører til utseendet til en presystolisk galopp (av atriell opprinnelse).

Opprinnelsen til den fjerde tonen antas å være produsert av atriene på grunn av overdreven blodkompresjon, spesielt under atriesystole med økt kontraktil aktivitet av selve atriet (se kapittel 2.7.4).

Hovedårsakene er arteriell hypertensjon, alvorlig aortaklaffstenose (med maksimale gradienter større enn 70 mmHg), hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, myokardiskemi, mitralinsuffisiens.

ANDRE STØYER

Opening Snap: dette er åpningen av mitralklaffen, som ofte er hyppigere enn den relative bilyden; det er en høyfrekvent lyd som vises etter 0.07-0.12 sek fra andre tone, godt hørbar på venstre parasternal område ved innsetting av den ipsilaterale IV costa, med en intensitet uavhengig av inspirasjonsfasen.

Det antas å være relatert til en plutselig spenning i mitral cusps (som en utfolding av seil i en båt) på grunn av en viktig trykkforskjell mellom atriet og ventrikkelen.

Intensiteten og forsinkelsen til lyden avhenger av klaffeanatomiske endringer (som forkalkninger) og størrelsen på den transvalvulære trykkgradienten.

Åpningsproppen forsvinner når brosjyrene blir for stive og ikke lenger fleksible og/eller hvis mitralinsuffisiens er tilstede.

Av:

-mitral stenose (hyppigste tilstand);

-mitral regurgitasjon;

-pervasiveness av Botallos duct;

-ventrikulær septaldefekt;

-atrial myxoma;

-ventilprotese;

-parafysiologisk (etter fysisk anstrengelse på grunn av flowhyperkinesis).

Protosystolisk klikk: det er et utstøtingsklikk, tilsvarende åpningen av aorta- og/eller pulmonale semilunarklaffer (i tilfelle klaffestenose) eller fra aortaroten (hos pasienter uten klaffepatologi); det er en lyd relatert til den tredje fasen av den første tonekomponenten, på grunn av vibrasjon av roten til de store karene.

Det er vanligvis på grunn av aortaklaffstenose, hyperkinetiske tilstander (på grunn av akselerert ejeksjon fra venstre ventrikkel), aortosklerose (spesielt hos eldre pasienter) og/eller hypertensiv kardiovaskulopati (på grunn av tilstedeværelsen av en kronglete, sklerotisk, ikke-kompatible aortarot assosiert med akselerert ejeksjon fra venstre ventrikkel).

Meso-telesystolisk klikk: dette er et klikk som oppstår i den meso-telesystoliske fasen (mye senere enn proto-systoliske klikk), ofte forvekslet med en delt sekund tone.

Det er generelt på grunn av ulike situasjoner som asynkron myokarddyskinesi/kontraksjon, papillær muskeldysfunksjon, mitralprolaps (fra myxomatøs degenerasjon med cusp-fremspring inn i atriet).

Perikardial rubbing: perikardial rubbing støy er vanligvis trifasisk (bestående av en systolisk, protodiastolisk og presystolisk komponent), mer sjelden er den bifasisk eller monofasisk.

Den har karakteristikken av å bli fremhevet ved inhalering ved diafragmatisk senking, med parietal perikardium og fremre viscerale perikardium som kommer sammen.

Den har generelt en tøff og strid klang, som noen ganger oppfattes som en vibrasjon, forbigående i karakter og forsvinner på grunn av overdreven perikardial effusjon.

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Pacemakerlyd: Dette regnes som en "ekstralyd" produsert av den elektriske pacemakeren, på grunn av diffusjonen av den elektriske strømmen inn i de nærliggende interkostale nervene, og produserer sammentrekninger av interkostalmusklene.

Det har en tendens til å avta i intensitet ved inhalering.

Det er vanligvis en støy som tydelig kan skilles fra hjertetoner.

Galopperende rytmer: tretaktssekvenser der det er en ekstra tone av systolisk/diastolisk opprinnelse (som er henholdsvis III- eller IV-tonen) er definert som sådan og forekommer vanligvis med rask frekvens.

De er svake, lavfrekvente toner (derfor kan vurderes med ringeklokken på phonendoscope) hørbare med en pasient som er liggende, mens de virker svakere hvis pasienten sitter eller er plassert i ortostase.

Systolisk galopp: dette er systolisk tilført lyd (som kan være enten protosystolisk, mesosystolisk eller telesystolisk), hvor den tilførte lyden kalles klikksystolisk.

Det kan variere sterkt i intensitet, spesielt avhengig av pasientens stilling og pustehandlinger; det høres best i apiko-sternal området.

Diastolisk galopp: er en diastolisk tilført støy av forskjellig opprinnelse; det kan være av atriell opprinnelse (presystolisk) der den tilførte tonen er IV-tonen, av ventrikulær opprinnelse (protodiastolisk) hvor den tilførte tonen er III-tonen eller av summering (vanligvis mesodiastolisk) der den tilførte tonen skyldes sammensmeltningen av III med IV-tonen, en tilstand som er ytterligere favorisert ved forkortning av diastolen ved takykardi; i de sjeldne tilfellene hvor det ikke er fullstendig sammensmelting av de to tilførte tonene og en "firedobbel rytme" (lokomotivrytme) oppstår.

HJERTEMILYRING:

Blodturbulens er grunnlaget for den fysiske forklaringen av bilyd, definert som oppfatningen av turbulente blodbevegelser; basert på forholdet (radius x hastighet x tetthet)/viskositet, oppnås Reynold-tallet; ved konstant tetthet og viskositet (unntatt i onko-hematologiske patologier), kan radiusen til strukturen og blodets hastighet føre til en økning i Reynold-tallet, derfor til utseendet av turbulent bevegelse.

Det kan derfor sies at høy hastighet, lokal stenose, vaskulær ektasi og kombinasjonen stenose/ectasia fører til økt turbulent bevegelse av blod, derfor økt blåsing.

Plassering: det ser ut til å være viktig å beskrive startområdet for bilyden (Mitral, Tricuspidal, Aorta, Pulmonal) og dens bestråling (mot aksillen, mot halsen, etc.).

Timing: tidspunktet for en bilyd er en av de grunnleggende egenskapene for å klassifisere en bilyd og er faktisk basert på fasen av hjertesyklusen de oppstår i (systolisk/diastolisk/kontinuerlig). I tillegg til dette kan de stratifiseres i henhold til underfasen av hjertesyklusen de oppstår i: 'proto' når det er en tidlig fase, 'meso' når det er en mellomfase, 'tele' når det er en sen fase og 'pan' når det er hele fasen.

Intensitet: Klassisk er intensiteten av pustene kategorisert på en skala fra 0 til 6, der pusten på 1/6 virker veldig svak, veldig stille, og er generelt merkbar ikke umiddelbart, men bare med tilstrekkelig konsentrasjon og stillhet, pusten av intensitet 2/6 virker svak (stille), men umiddelbart merkbar ved auskultasjon. Åndedragene med intensitet 3/6 er definert som moderat svake, middels intensiteter og godt hørbare, mens pustene med intensitet 4/6 er definert som intense (høyt) med et skjelv som virker merkbart når telefonndoskopet er fullt støttet. Intensitet 5/6 drag er intense (høye) med et kogger som er merkbart selv med et delvis løsrevet phonendoscope og intensitet 6/6 drag er veldig intense med et kogger som er merkbart selv med phonendoscope helt løsrevet.

Form: murringene kan også defineres i henhold til deres tidsforløp, klassisk lagdelt i crescendo- eller decrescendo-former, eller diamantformer (når de har en crescendo- og en decrescendo-fase).

Frekvens: pust klassifiseres i henhold til lydfrekvensen de oppfattes ved i lavfrekvente former (rundt 80 Hz), middels frekvensformer (rundt 80-150 Hz) og høyfrekvente former (over 150 Hz).

Kvalitet: kvaliteten på et pust er en særegen egenskap som avhenger av typen ventil som er involvert og typen skade som genereres, fordi disse to aspektene bestemmer intensiteten og typen turbulent bevegelse. Du kan ha en grov pust (med en tøff kvalitet), en sibilant pust, en kvitrende pust, en søt pust (med en mer musikalsk karakter), eller en pust med andre særegne egenskaper (måkeskrik, etc.).

Systoliske drag:

Fra utkast: bilyden oppstår i systole (før eller etter åpningen av de semilunære klaffene), med en "diamant"-form, generert av den transvalvulære trykkforskjellen (mellom ventrikkelen og arterien). Alvorlighetsgraden av valvulopatien korrelerer med forsinkelsen i maksimal intensitet av bilyden: jo senere intensiteten er, desto større er hindringen. Typisk fra aortaklaffstenose: (både valvulær og subvalvulær), fra hypertrofisk kardiomyopati (differensialdiagnose med valvulær stenose, men har vanligvis ikke den andre tonen fordi den er dekket av bilyden som begynner før klaffen åpner), fra høye strømningsforhold (jo større systolisk utgang, desto større er 'flow bilyd') og i tilfeller av post-valvulær ektasi.

Fra oppstøt: i disse tilfellene forekommer bilyden i systole, under isovolumetrisk kontraksjon (dette er grunnen til at den inkluderer I-tonen) og intensiteten/varigheten er parallell med trykkgradienten over åpningen der den kommer fra. Det er typisk på grunn av retrograd blodstrøm fra ventriklene til atriet via AV ostium som er inkontinent og/eller på grunn av tilstedeværelsen av en interventrikulær defekt; den pan-systoliske formen er relatert til den nesten konstante trykkforskjellen, kvaliteten "blåser" vanligvis på grunn av det høye trykket og den smale åpningen. Intensiteten av bilyden korrelerer med alvorlighetsgraden av valvulopatien. Typisk fra mitral insuffisiens, interventrikulær defekt, trikuspidal insuffisiens.

Diastoliske bilyd:

Fra utkast: bilyden oppstår på slutten av diastolen, telediastolisk (noen ganger meso/telediastolisk), ofte med en pre-systolisk forsterkning på grunn av atrial systole-komponent.

Det er på grunn av stenose av valvular ostia (oftest mitralklaff) også på grunn av delvis sammensmelting av de to brosjyrene og/eller chordae tendineae.

Formen på bilyden er relatert til den transvalvulære trykkforskjellen, med en pre-systolisk aksentuering på grunn av økt intra-atrialt trykk.

Fra oppstøt: bilyden oppstår ved utbruddet av diastole, avtagende, av variabel varighet; det er typisk på grunn av aorta-insuffisiens eller pulmonal insuffisiens med en transvalvulær trykkgradient som oppstår på grunn av inkontinens i de semilunar-klaffene. Alvorlighetsgraden korrelerer med varigheten av bilyden.

Kontinuerlige drag:

Kontinuerlig bilyd er bilyd som vedvarer gjennom systole og diastole uten avbrudd, typisk på grunn av tilstedeværelsen av shunter mellom kar; bilyden oppstår ved differensialdiagnose med valvulopatier.

Typiske former for kontinuerlig bilyd er åpenhet av Botallos kanal (vanligste tilstand i befolkningen), tilstedeværelse av shunts i aorto-pulmonal vindu, tilstedeværelse av høye interatriale defekter med aortaklaffinsuffisiens, ruptur av en aneurisme av en sinus av Valsalva i atrie- eller høyre ventrikkel, tilstedeværelsen av skjoldbruskkjertelen (i tilfelle av hypertyreose), tilstedeværelsen av en venøs buzz (akselerert venøs strømning) og/eller tilstedeværelsen av perifere morfologiske abnormiteter eller kirurgiske anastomoser.

IKKE-PATOLOGISKE MURRINGER:

Funnet av en bilyd er ikke alltid en indikasjon på patologi; det er mange situasjoner hvor funnet av en bilyd ganske enkelt er en indikasjon på en økning i turbulent blodstrøm, uten at dette frivillig indikerer en valvulopati.

Slike bilyd (definert som 'ikke-patologisk') klassifiseres videre i uskyldige bilyd, fysiologisk bilyd og relative bilyd.

Uskyldige mumlinger:

Uskyldig bilyd er ufarlig bilyd som ikke er forbundet med strukturelle eller funksjonelle endringer i hjertet; i barndommen har omtrent 50 % av pasientene en uskyldig bilyd som kan vedvare i årevis og så plutselig forsvinne.

Apicosternal bilyd: dette er bilyd hvis maksimale intensitet oppfattes i den apicosternale regionen;

TeLesystolisk bilyd: oppfattes best ved apex, den kan begynne etter et systolisk klikk og/eller en systolisk galopp; det må utelukkes at det skyldes en dysfunksjon av papillærmusklene og/eller mitralprolaps; i så fall har det ingen klinisk og/eller prognostisk innvirkning.

Apikal-musikalsk systolisk bilyd: dette er en bilyd som best oppfattes ved hjertespissen eller venstre nedre brystkant (sjelden også langs lungeområdet); på fonokardiogrammet presenteres det med en ensartet frekvens (musikalsk karakter). Det er en svært vanlig bilyd i barndommen, uten patologisk betydning.

Rett ryggsyndrom: dette er en bilyd med 1-3/6 intensitet, sekundært til tap av normal dorsal kyfose, med asymptomatisk kompresjon av hjertet og store kar. Denne anatomiske abnormiteten fører til dannelsen av en turbulent bevegelse av blod som oppfattes langs venstre brystmargin/III interkostalrom, som avtar i inspirasjon. Trykk på brystet er vist å øke intensiteten av bilyden.

2. interkostal bilydning: disse er ikke-patologiske bilyder hvis maksimale intensitet oppfattes på nivået til venstre 2. interkostalrom;

Pulmonal systolisk ejeksjonsbilyd: dette er en svært hyppig bilyd, knyttet til tilstedeværelsen av en funksjonell stenose i utstrømningskammeret til høyre ventrikkel eller i lungearterien, med dannelse av virvlende bevegelser. Det er først av patologisk betydning.

Svangerskapslyd: dette er en kontinuerlig støy med diastolisk aksentuering, ofte tilstede i andre trimester av svangerskapet, i barselperioden og/eller under amming. Det er mest vanlig på 2. interkostalrom, og utslettes ved fonendoskopkompresjon; det antas å skyldes høy flyt mellom aorta og de indre brystarteriene.

Rett ryggsyndrom: se forrige avsnitt.

Cervikal bilyd: dette er bilyd som best oppfattes på nivå med karene i nakken;

Venøs summing: er en kontinuerlig støy med diastolisk aksentuering (tilstede hos 95 % av barna), mest intens under sterno-cleido-mastoidmuskelen, og høres best når pasienten sitter. Det kan noen ganger overføres til II-III interkostalrommet, bli utslettet ved kompresjon av nakkevenene og fremheves ved å dreie hodet kontralateralt. Det finnes hos voksne med alvorlige hyperkinetiske tilstander som anemi, tyrotoksikose, graviditet, etc.

Supraklavikulær arteriell bilyd: dette er en bilyd som høres i det supraclavikulære området, som ofte simulerer en aorta/pulmonal bilyd fra stenose; det er ikke en pansystolisk bilyd, men virker mye mer intens over de cervikale karene, utslettet ved kompresjon av halspulsårene/sukklavikulære arteriene. Det er blottet for patologisk betydning.

Uskyldige diastoliske bilydninger: disse er ikke synonyme med organiske bilydninger, men er 'flow bilyder', auskultert ved hjertespissen i situasjoner som er ledsaget av høy produksjon (sirkulatorisk hyperkinesis/hyperdynamiske tilstander). Normaliteten til EKG/ekkokardiografi gjør at lokale patologier kan utelukkes; de har ingen prognostisk innvirkning.

2) Fysiologiske bilyd:

Fysiologisk bilyd er turbulente bevegelser som finnes i hyperdynamiske tilstander, faktisk knyttet til en økning i hastigheten på blodsirkulasjonen. De kan være parafysiologiske som ved fysisk trening og/eller emosjonelle reaksjoner (frykt, angst) eller patologiske som en indikasjon på ekstra-kardial patologi som i tilfelle av feber, tyreotoksikose, feokromocytom, anemi (CAVE: blodviskositet er redusert), kronisk lungehjerte; beri-beri, AV-fistler (fra graviditet, levercirrhose, ben Paget, egentlige fistler), etc.

3) Relative murringer:

Relativ bilyd er bilyd produsert av strukturelle endringer som ikke påvirker verken klaffene eller unormal hjerte- og/eller vaskulær kommunikasjon; i motsetning til organisk bilyd, har de en tendens til å forsvinne etter passende terapi som forbedrer ventrikulær inotropisme og korrigerer eventuell kardiomegali. Eksempler kan være en punctal holosystolisk bilyd fra mitral insuffisiens (sekundær til venstre ventrikkel dilatasjon), en venstre parasternal/xiphoid holosystolisk bilyd fra trikuspidal insuffisiens (sekundær til høyre ventrikkel dilatasjon) eller en diastolisk bilyd fra relativ mitral til dilatel stenose, ikke ledsaget av utvidelse av den valvulære fibrøse kanten.