Rozpoznanie raka trzustki: badania do wykonania

By Krystiana Antonina On Luty 8, 2023

Rak trzustki jest z natury trudny do zdiagnozowania, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby

Ponad połowa wszystkich pacjentów z rakiem trzustki ma zaawansowaną chorobę, a około jedna czwarta ma już rozprzestrzenienie regionalne.

Istnieje wiele chorób, które mogą naśladować raka trzustki, takich jak tętniak aorty brzusznej, rak ampułkowy, niedokrwienie jelit, chłoniak żołądka lub trzustki, rak wątrobowokomórkowy (wątrobiak), zwężenie lub guz pęcherzyka żółciowego czy nowotwory endokrynne trzustki.

Nie należy zapominać o innych sytuacjach, takich jak ostre zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, torbiel pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki, kamienie żółciowe, rak żołądka i wrzód trawienny.

Podejście kliniczne: jakie badania należy wykonać, aby zdiagnozować raka trzustki

Dane laboratoryjne u chorych na raka trzustki na ogół nie są miarodajne, dlatego należy polegać na badaniach instrumentalnych, które mogą dokładniej wskazywać na hipotezę neoplazji trzustki.

Badania te obejmują:

Tomografia komputerowa (CT)
USG przezskórne (ETC)
Endoskopowe USG (EUS)
Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI)
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (CPRE)
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)

Najtrudniejsza sytuacja kliniczna do rozpoznania raka trzustki występuje u chorego z przewlekłym zapaleniem trzustki.

Rzeczywiście, w tych przypadkach wszystkie badania instrumentalne mogą wykazać nieprawidłowości morfologiczne, które, szczególnie we wczesnych stadiach, mogą nie pomóc w rozróżnieniu między rakiem trzustki a przewlekłym zapaleniem trzustki.

W wielu przypadkach markery nowotworowe mogą również nie być pomocne, ponieważ wydają się podwyższone nawet podczas przewlekłego zapalenia trzustki.

U tych pacjentów wiele metod badań instrumentalnych często musi być połączonych ze ścisłą obserwacją kliniczną z próbkami biopsji, zanim możliwe będzie postawienie pewnego rozpoznania.

Rozpoznanie raka trzustki: wyniki badań laboratoryjnych

Wyniki badań laboratoryjnych u pacjentów z rakiem trzustki są również na ogół niespecyficzne.

Często, podobnie jak w wielu przypadkach nowotworów, obserwuje się normachroniczny stan niedokrwistości związany z trombocytozą.

Ale najbardziej znaczącym zaburzeniem jest zwykle żółtaczka zaporowa, objawiająca się wzrostem bilirubiny (związanej i całkowitej), fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy gamma-glutamylowej oraz, w mniejszym stopniu, aminotransferazy asparaginianowej i aminotransferazy alaninowej.

Stężenia amylazy i/lub lipazy w surowicy są podwyższone u mniej niż połowy pacjentów z resekcyjnymi guzami trzustki i są podwyższone tylko u jednej czwartej pacjentów z guzami nieoperacyjnymi.

Jednak około 5% pacjentów z rakiem trzustki ma podwyższoną aktywność amylazy i lipazy w wyniku współistniejącego ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki.

W obecności przerzutów do wątroby nie ma klinicznej żółtaczki, ale może występować stosunkowo niski wzrost aktywności fosfatazy zasadowej i aminotransferaz w surowicy.

U pacjentów z zaawansowanym guzem trzustki i utratą masy ciała mogą również występować ogólne laboratoryjne objawy niedożywienia (np. niski poziom albumin lub cholesterolu).

Markery nowotworowe raka trzustki

Antygen węglowodanowy 19-9

Antygen CA 19-9 jest białkiem obecnym na powierzchni niektórych komórek nowotworowych i najczęściej występuje w mucynach krążących u pacjentów z rakiem.

Jest również normalnie obecny w komórkach dróg żółciowych i może być podwyższony w ostrych lub przewlekłych chorobach dróg żółciowych.

Około 5-10% pacjentów nie ma enzymu wymaganego do produkcji CA 19-9; u tych pacjentów z niskim mianem lub brakiem CA 19-9 monitorowanie choroby za pomocą tego markera nowotworowego nie będzie możliwe.

W większości laboratoriów granica istotności dla CA 19-9 wynosi poniżej 33-37 U/ml.

W przypadku braku niedrożności dróg żółciowych, wrodzonej choroby wątroby lub łagodnej choroby trzustki wartość CA 19-9 powyżej 100 U/ml jest wysoce specyficzna dla nowotworu, zwykle trzustki.

Ocenę poziomu CA 19-9 zastosowano obok badań instrumentalnych w celu określenia stopnia resekcyjności raka trzustki iw tym kontekście wykazano, że mniej niż 4% pacjentów z poziomem CA 19-9 powyżej 300 U/ml ma guzy nadające się do resekcji.

Niestety, CA 19-9 jest mniej czuły we wczesnych stadiach raka trzustki i dlatego nie wykazano jego skuteczności we wczesnym wykrywaniu raka trzustki ani jako narzędzia przesiewowego.

Chociaż wystandaryzowana rola CA 19-9 w diagnostyce raka trzustki nie została określona, ma to coraz większe znaczenie w ocenie stopnia zaawansowania i obserwacji pacjentów z tą chorobą.

Co więcej, podczas leczenia chirurgicznego, chemioterapeutycznego i/lub radioterapeutycznego raka trzustki zmniejszające się CA 19-9 wydaje się być użytecznym wynikiem zastępczym dla klinicznej odpowiedzi na terapię. Jeśli nie występuje niedrożność dróg żółciowych, rosnący CA 19-9 sugeruje postępującą chorobę.

Przedoperacyjne poziomy CA 19-9 mogą mieć wartość prognostyczną, przy czym podwyższone poziomy wskazują na rozprzestrzenianie się choroby z mniejszą szansą na resekcję.

Antygen rakowo-płodowy (CEA)

Antygen rakotwórczo-płodowy (CEA) jest glikoproteiną o dużej masie cząsteczkowej, która normalnie występuje w tkance płodowej.

Jest powszechnie stosowany jako marker nowotworowy w innych nowotworach przewodu pokarmowego.

Zakres odniesienia jest mniejszy lub równy 2.5 mg/ml.

Tylko 40-45% chorych na raka trzustki ma podwyższone wartości CEA.

Ponieważ łagodne i złośliwe stany inne niż rak trzustki mogą prowadzić do podwyższonego poziomu CEA, marker ten nie jest czułym ani swoistym wskaźnikiem raka trzustki.

Tomografia komputerowa

Ze względu na powszechną dostępność i możliwość obrazowania całego jamy brzusznej i miednicy tomografia komputerowa jamy brzusznej nadal stanowi podstawę diagnostyki stosowanej do oceny pacjentów z podejrzeniem raka trzustki.

Nowe modele skanerów, wykorzystujące spiralną tomografię komputerową oraz dwu- lub trójfazowe wzmocnienie kontrastowe, znacznie poprawiły czułość i swoistość zabiegu.

W tomografii komputerowej guzy złośliwe pojawiają się jako zmiany o małej gęstości w stosunku do otaczającej struktury i często są związane z niedrożnością trzustki i/lub dróg żółciowych.

Gdy zmiany są widoczne, tomografię komputerową można również wykorzystać do wykonania ukierunkowanej biopsji cienkoigłowej i uzyskania diagnozy cytologicznej/histologicznej.

Ultrasonografia przezskórna

Chociaż jest tańsza i ogólnie łatwiej dostępna niż tomografia komputerowa, ultrasonografia przezskórna jest mniej przydatna w raku trzustki niż tomografia komputerowa, ponieważ trzustka jest często zasłonięta przez obecność gazu z żołądka, dwunastnicy i okrężnicy poprzecznej.

Ultrasonografia okazuje się jednak bardzo przydatna jako wstępne badanie przesiewowe w ocenie chorych z żółtaczką obturacyjną, uwydatniając wewnątrzwątrobowe lub pozawątrobowe poszerzenie dróg żółciowych i identyfikując miejsce niedrożności.

Ogólnie rzecz biorąc, w celu uzupełnienia rozpoznania i określenia stopnia zaawansowania choroby należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej, CPRE i/lub cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego.

Ekoendoskopia (EUS)

Echoendoskopia pokonuje fizyczne ograniczenia standardowej ultrasonografii, umieszczając głowicę ultrasonograficzną wysokiej częstotliwości na endoskopie, który umieszcza się w żołądku lub dwunastnicy, co umożliwia szczegółowe uwidocznienie głowy, trzonu i ogona trzustki.

W przeciwieństwie do tomografii komputerowej zabieg wymaga świadomej sedacji, jednak ze względu na bliskość trzustki do głowicy EUS możliwe jest wykonanie cytoaspiratu cienkoigłowego, co pozwala na jednoczesne i natychmiastowe potwierdzenie cytologiczne raka trzustki jednocześnie z wykonaniem wykryto masę trzustki.

EUS wydaje się być odpowiednikiem dwufazowej spiralnej tomografii komputerowej do oceny stopnia resekcyjności guza.

Prawdopodobnie przewyższa tomografię komputerową jako sposób oceny stopnia T guza, zwłaszcza w określeniu zajęcia żyły wrotnej w zmianie nowotworowej.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (CPRE)

CPRE jest niezwykle czułym sposobem wykrywania nieprawidłowości w przewodach trzustki i/lub dróg żółciowych w raku trzustki.

Wśród chorych na gruczolakoraka trzustki 90-95% ma nieprawidłowości obrazowe, choć nie zawsze są one wysoce swoiste dla raka trzustki i mogą być trudne do odróżnienia od zmian obserwowanych u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki.

CPRE jest bardziej inwazyjna niż inne dostępne instrumentalne metody diagnostyczne raka trzustki i wiąże się z ryzykiem powikłań trzustkowych wynoszącym około 5-10%.

Z tego powodu badanie to jest obecnie zwykle zarezerwowane jako zabieg terapeutyczny mający na celu usunięcie niedrożności dróg żółciowych i umożliwienie terapeutycznego złagodzenia żółtaczki obturacyjnej poprzez umieszczenie plastikowej lub metalowej protezy dróg żółciowych lub w celu ustalenia rozpoznania nietypowych nowotworów trzustki, takich jak śródprzewodowy śluz nowotwory trzustki (IPMN).

CPRE, szczególnie w niedawnej przeszłości, była stosowana do cytologicznego/histologicznego diagnozowania raka trzustki poprzez szczotkowanie dróg żółciowych (szczoteczka w przewodzie żółciowym) lub kleszczami do biopsji, chociaż skuteczność diagnostyczna jest mniejsza niż 50%.

Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI)

Zainteresowanie wykorzystaniem rezonansu magnetycznego stale rośnie.

Dynamiczny, wzmocniony gadolinem obraz 3D MRI zapewnia większą czułość w wykrywaniu małych zmian w trzustce, jak również w ocenie ikonograficznej dróg żółciowych i przewodów trzustkowych.

Ponadto MRI jest przydatne do dokładniejszego określenia obecności przerzutów do wątroby (zwłaszcza po chemioterapii), do rozstrzygania podejrzeń zmian nowotworowych trzustki, gdy tomografia komputerowa jest niejednoznaczna lub w przypadkach, gdy pacjenci są uczuleni na środki kontrastowe stosowane w tomografii komputerowej .

Skanowanie zwierzęcia

Skanowanie PET wykorzystuje 18-F-fluorodeoksyglukozę (FDG) do obrazowania guza pierwotnego i choroby przerzutowej.

Skanowanie PET wydaje się być szczególnie przydatne w wykrywaniu utajonych przerzutów.

Jednak jego rola w leczeniu raka trzustki jest nadal badana.

Fałszywie dodatnie wyniki PET nie należą do rzadkości w przebiegu zapalenia trzustki.

Biopsja igłowa

Konieczność uzyskania rozpoznania cytologicznego lub tkankowego raka trzustki przed operacją pozostaje kontrowersyjna i w dużym stopniu zależy od ośrodka, do którego pacjent jest kierowany.

Argumenty przemawiające za przedoperacyjną biopsją obejmują jej zdolność do dostarczenia dowodów patologii przed operacją, wykluczenia nietypowej patologii i dostarczenia dowodów choroby przed rozpoczęciem leczenia multidyscyplinarnego, takiego jak chemioterapia neoadjuwantowa.

Argumenty przeciwko przedoperacyjnej biopsji zmian w trzustce są takie, że wyniki biopsji zwykle nie zmieniają terapii, że biopsja może spowodować rozsiew nowotworu i zakłócić ostateczną operację.

Badania nad ryzykiem kontaminacji otrzewnej podczas biopsji pod kontrolą TK sugerują, że ryzyko to jest w rzeczywistości bardzo niskie.

Aspiracja cienkoigłowa pod kontrolą EUS zapewnia dodatkową zaletę aspiracji przez tkankę, która nadal byłaby objęta polem operacyjnym, gdyby pacjent przeszedł operację resekcji.

Aspiracja cienkoigłowa pod kontrolą USG lub echoendoskopii okazała się najskuteczniejszym sposobem postawienia ostatecznego rozpoznania cytologicznego raka trzustki u ponad 85-95% pacjentów.

W analizie cytologicznej/histologicznej zidentyfikowano trzy cechy morfologiczne, które są istotnie związane z rakiem trzustki:

anizonukleoza
Nietypowe pojedyncze komórki nabłonkowe
Metaplazja śluzowa

Ryzyko nowotworu jest rzeczywiście niskie, gdy żadne z tych 3 kryteriów nie jest spełnione, umiarkowane, gdy występuje jeden czynnik, wysokie, gdy występują 2 lub 3 z nich.

Wydajność diagnostyczna cytoaspiratu cienkoigłowego lub biopsji pod kontrolą tomografii komputerowej wynosi około 50-85% w widocznych zmianach.