Pediatria, doenças relacionadas com a prematuridade: enterocolite necrosante

By Cristiano antonino On 24 de maio de 2023

A enterocolite necrosante é uma doença intestinal grave relacionada à prematuridade. Os sintomas aparecem na segunda semana de vida

O tratamento é clínico ou cirúrgico, dependendo da gravidade

A Enterocolite Necrotizante (NEC de EnteroColite Necrotizante) é uma doença intestinal grave do recém-nascido.

'Entero' significa intestinal.

'Colite' significa inflamação do cólon.

'Necrotizante' significa dano e morte celular dos intestinos.

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A enterocolite necrosante (ECN) é a doença gastrointestinal de maior mortalidade na idade neonatal

Afeta cerca de 1 em 1000 nascidos vivos e pode afetar até 7% dos recém-nascidos de muito baixo peso.

É a causa de morte em aproximadamente 15-30% dos prematuros afetados.

É uma doença relacionada à prematuridade.

Bebês nascidos a termo que desenvolvem enterocolite necrosante geralmente apresentam fatores de risco, como doença cardíaca congênita, septicemia ou hipotensão (pressão arterial baixa).

As causas subjacentes não são completamente conhecidas e provavelmente são múltiplas.

Acredita-se que a enterocolite necrosante seja uma doença inflamatória desencadeada quando nutrição enteral é iniciado na segunda semana de vida, sendo frequentemente utilizado em recém-nascidos de baixo peso.

A mucosa intestinal desses lactentes é agredida por uma severa redução do suprimento sanguíneo, resultando em lesões da superfície interna do intestino.

Essas lesões podem infeccionar ao ponto de extensa necrose que pode exigir a remoção dos segmentos intestinais afetados.

Normalmente o ataque isquêmico ocorre ao nível do íleo (a parte final do intestino delgado), mas, na verdade, qualquer segmento do trato gastrointestinal pode ser afetado.

A enterocolite necrosante é classificada de acordo com a gravidade do dano clínico de acordo com o estadiamento de Bell (modificado por Walsh e Kliegman)

Estágio I (suspeita de enterocolite necrosante);
Estágio II (enterocolite necrosante em estágio definido);
Estágio III (enterocolite necrosante em estágio avançado).

Na fase inicial, os sintomas da enterocolite necrosante (NEC) são

Intolerância à alimentação oral/enteral;
Estagnação gástrica;
Distensão abdominal;
Biliar vómitos;
Sangue macroscópico (evidente a olho nu) ou oculto nas fezes.

No segundo estágio, a enterocolite necrosante se manifesta com os seguintes sintomas

Abdome tenso e dor à palpação;
Sintomas digestivos;
Letargia (estado de sono profundo);
Apnéia (cessação momentânea dos movimentos respiratórios);
Problemas cardiovasculares que podem requerer o recurso a cuidados intensivos.

Cada estágio da doença corresponde a um tratamento diferente

A enterocolite necrosante (ECN) na maioria dos casos só pode ser tratada com terapêutica médica, mas existe uma probabilidade de 20-40% de recorrer à cirurgia (a indicação cirúrgica está presente na fase avançada da doença).

Esses são justamente os casos em que a mortalidade imediata é maior (até 50%), principalmente se o bebê nascer com baixo peso.

A enterocolite necrosante (NEC) também leva à cirurgia intestinal e é responsável por morbidade significativa a longo prazo relacionada ao início da síndrome do intestino curto (SIC).

A síndrome do intestino curto (SIC), que é uma condição patológica extensa, tem uma incidência crescente (correlacionada com o aumento das taxas de prematuridade) e o manejo a longo prazo envolve técnica nutricional e cirúrgica e uma abordagem multidisciplinar.

O exame destaca os sintomas listados acima.

Os exames laboratoriais necessários são

Teste de hemograma demonstrando aumento glóbulos brancos e baixa contagem de plaquetas;
Equilíbrio ácido-base demonstrando acidose metabólica;
Glicemia que pode apresentar-se alta (hiperglicemia) ou baixa (hipoglicemia);
Eletrólitos.

Testes instrumentais também são necessários

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Radiografia de abdome mostrando a presença de níveis hidroaéreos. Posteriormente, podem ocorrer pneumatose intestinal (presença de gás no intestino) e portograma aéreo (presença de gás no sistema venoso portal). O desenvolvimento de pneumoperitônio (presença de ar no peritônio, ou seja, no abdome fora do intestino) sugere evolução para perfuração intestinal.
Bebês com enterocolite necrosante (NEC) que não requerem cirurgia (NEC médica) têm resultados de longo prazo semelhantes aos bebês prematuros que não têm enterocolite necrosante (NEC).
Na suspeita de enterocolite necrosante (estágio I da doença de Bell), os bebês são submetidos a jejum (repouso intestinal) e recebem descompressão intestinal (sucção orogástrica intermitente baixa) e antibioticoterapia de amplo espectro.
Terapia adicional, incluindo suporte cardiovascular (pressão arterial, volume), suporte pulmonar (oxigênio, ventilação) e suporte hematológico (transfusão de sangue) pode ser necessária conforme apropriado.
Se o curso clínico e os resultados dos testes radiológicos e laboratoriais permanecerem consistentes com suspeita de enterocolite necrosante ou doença de Bell estágio I, a duração do tratamento médico geralmente será ditada pelo julgamento clínico.
Na suspeita de enterocolite necrosante (ECN) (estágio I) e na ECN definitiva (estágio II), o tratamento médico deve ser continuado por 7 a 14 dias e monitorado de perto quanto à possível evolução para o estágio III (ECN avançada).

A base no tratamento da enterocolite necrosante médica (ECN) (fase I e II) (e prevenção da ECN cirúrgica) é

a) Gestão adequada da ingestão hídrica;
b) Nutrição;
c) Prevenção de infecções e antibioticoterapia adequada;
d) Manejo da dor;
e) Avaliação, investigação e gestão contínuas.

Em alguns casos, a cirurgia é necessária.

As indicações para cirurgia incluem deterioração clínica, perfuração, peritonite, obstrução e massa abdominal.

O encaminhamento para serviços cirúrgicos deve ser feito imediatamente após o diagnóstico de doença progressiva.

Quando é necessária ressecção intestinal (estágio de Bell III ou NEC cirúrgica) é importante lembrar como o ato cirúrgico impacta fortemente no prognóstico e manejo nutricional futuro, portanto a cirurgia deve visar 3 objetivos principais

Preservar o máximo possível de tecido intestinal: o comprimento do trato intestinal ressecado e, portanto, do intestino residual tem implicações significativas a longo prazo.

a) Isso é tão importante que a literatura e a prática cirúrgica atuais prevêem em primeiro lugar uma ressecção limitada apenas ao intestino com necrose evidente e depois, nas laparotomias múltiplas subsequentes, proceder a novas ressecções somente se não houver melhora. O objetivo é precisamente: salvar o máximo de tecido possível.

b) Minimizar os danos ao tecido hepático: especialmente bebês prematuros com muito baixo peso ao nascer têm um parênquima hepático extremamente frágil e mesmo lesões de retração relativamente triviais podem causar hemorragias graves com consequências catastróficas.

c) Fornecer acesso venoso estável para tratamento médico e administração de nutrição parenteral (NP).

A administração de leite materno ou leite humano doado é crítica tanto na prevenção da enterocolite necrosante (NEC) quanto no tratamento da enterocolite necrosante cirúrgica (NEC) (estágio III, NEC avançado).

Infelizmente, não temos estratégias nutricionais eficazes na prevenção da enterocolite necrosante (NEC), mas as evidências que temos sugerem que é seguro iniciar a nutrição enteral dentro de 96 horas após o nascimento, aumentá-la rapidamente e usar nutrição em bolus.

Dada a grande variabilidade observada nas estratégias de alimentação, recomenda-se que pelo menos toda unidade de terapia intensiva neonatal tenha um protocolo padronizado para iniciar a nutrição para garantir suprimentos adequados e minimizar complicações.

Mais estudos são necessários sobre

Populações especiais de lactentes (lactentes com peso inferior a 1000 g e idade gestacional entre 28 e 32 semanas);
Possíveis marcadores de gravidade e progressão da doença;
Efeito de nutrientes específicos no processo de adaptação intestinal.

Quanto a este último ponto, existem evidências, embora não conclusivas, sobre o efeito benéfico de uma dieta hiperlipídica, do uso de fórmulas hidrolisadas e do efeito protetor e preventivo de fórmulas mistas ou puras contendo óleo de peixe como fonte de lipídios por administração parenteral contra colestase e angústia associada a insuficiência intestinal.

fonte

bebê Jesus