Ventilação controlada por pressão: usar PCV no início do curso clínico de um paciente pode melhorar os resultados
A ventilação com pressão positiva (em oposição à ventilação com pressão negativa) tem sido a abordagem básica da ventilação mecânica desde o final da década de 1950
Os primeiros ventiladores de pressão positiva exigiam que o operador ajustasse uma pressão específica; a máquina fornecia fluxo até que essa pressão fosse atingida.
Nesse ponto, o ventilador iniciou o ciclo de expiração, fazendo com que o volume corrente fornecido dependesse da rapidez com que a pressão predefinida foi atingida.
Qualquer coisa que causasse alterações regionais na complacência (como a posição do paciente) ou na resistência (como o broncoespasmo) resultou em uma diminuição indesejável e muitas vezes não reconhecida nos volumes correntes administrados (e, subsequentemente, hipoventilação) devido à ciclagem prematura da máquina no período expiratório Estágio.
A ventilação ciclada a volume (VC) foi introduzida no final da década de 1960
Esse tipo de ventilação garante um volume corrente consistente e prescrito e tem sido o método de escolha desde a década de 1970.
Embora o volume corrente seja uniforme com a ventilação ciclada a volume, alterações na complacência ou resistência resultam em aumento da pressão gerada dentro dos pulmões.
Isso pode causar barotrauma e volutrauma. De certo modo, a solução do problema da hipoventilação criou o problema do excesso de pressão/volume.
CONTROLE DE VENTILAÇÃO E PRESSÃO
A maioria dos ventiladores de última geração está disponível com o modo de ventilação controlada por pressão (PCV).
Na PCV, a pressão é o parâmetro controlado e o tempo é o sinal que encerra a inspiração, sendo o volume corrente fornecido determinado por esses parâmetros.
O fluxo mais alto é fornecido no início da inspiração, carregando as vias aéreas superiores no início do ciclo inspiratório e permitindo mais tempo para que as pressões se equilibrem.
O fluxo desacelera exponencialmente em função da pressão ascendente e a pressão inspiratória predefinida é mantida durante o tempo inspiratório definido pelo operador.
VANTAGENS CLÍNICAS
A incompatibilidade ventilação/perfusão geralmente ocorre em pulmões com baixa complacência, como encontrado em adultos dificuldade respiratória síndrome (SDRA).
Quando algumas unidades pulmonares apresentam menor complacência do que outras, o gás fornecido a uma taxa de fluxo constante (como o comumente administrado na ventilação a volume convencional) segue o caminho de menor resistência.
Isso resulta em uma distribuição desigual da ventilação
Quando a complacência diminui em outras unidades pulmonares, ocorre mais má distribuição da respiração.
As unidades pulmonares mais complacentes tornam-se superventiladas e as unidades pulmonares menos complacentes permanecem subventiladas, causando incompatibilidade ventilação/perfusão.
Isso geralmente resulta em altas pressões locais de ventilação e aumenta o potencial de barotrauma.
Foi postulado1 que o alto pico de fluxo inicial e o padrão de fluxo inspiratório desacelerado usados na PCV podem resultar em recrutamento de unidades pulmonares adicionais e melhor ventilação dos alvéolos (com constantes de tempo prolongadas).
Essa forma de onda de fluxo desacelerado resulta em fluxo de ar mais laminar no final da inspiração, com uma distribuição mais uniforme da ventilação em pulmões com valores de resistência marcadamente diferentes de uma região do pulmão para outra.2
A análise da forma de onda permite que o clínico otimize o tempo inspiratório, reduzindo ainda mais a incompatibilidade ventilação/perfusão.
O tempo inspiratório ideal permite que os fluxos inspiratório e expiratório atinjam 0 L/min durante as respirações mecânicas.
Se o tempo inspiratório para respirações mecânicas for muito curto, o ventilador entrará na fase expiratória antes que as pressões inspiratórias tenham tempo adequado para se equilibrar.
Isso resulta em um volume corrente inspirado reduzido.
Ao alongar o tempo inspiratório em incrementos muito pequenos, é possível aumentar o volume corrente fornecido e aumentar a ventilação alveolar.
Deve-se ter cuidado, porém, para não aumentar demais o tempo inspiratório; se for muito longo, o fluxo expiratório não atinge 0 L/min (linha de base) antes que o ventilador entre na fase inspiratória.
Isso indica (mas não quantifica) a presença de pressão expiratória final positiva intrínseca (PEEP) ou autoPEEP.
Se o tempo inspiratório for prolongado até o ponto em que a autoPEEP é criada, pode ocorrer uma redução do volume corrente.
Um método utilizado para atingir o tempo inspiratório ideal é aumentar o tempo inspiratório em intervalos de 0.1 segundo até que o volume corrente expirado diminua.
Neste ponto, o tempo inspiratório deve ser diminuído em 0.1 segundo e mantido.3
Outro possível perigo de definir um tempo inspiratório muito longo é o comprometimento hemodinâmico devido ao aumento da pressão intratorácica.
A PCV geralmente resulta em uma pressão média mais alta nas vias aéreas.
Alguns investigadores associaram esse aumento na pressão intratorácica com comprometimento hemodinâmico, caracterizado por débito cardíaco diminuído4 e um índice cardíaco significativamente reduzido.5
Ocasionalmente (particularmente com uma frequência respiratória predefinida alta), o fluxo zero não pode ser alcançado na inspiração ou na expiração, criando um paradoxo.
O clínico deve decidir se aumenta o tempo inspiratório ou expiratório para obter o volume corrente e os resultados hemodinâmicos mais desejáveis para o paciente em particular.
As formas das ondas do ventilador podem apresentar mudanças significativas à medida que a condição do pulmão doente muda, às vezes em um tempo muito curto.
Por esse motivo, é importante um monitoramento cuidadoso e consistente da curva fluxo-tempo.
Monitorar o volume corrente também é importante.
Nenhuma garantia de volume corrente está presente na PCV em comparação com a ventilação de volume.
Os pacientes podem apresentar hipo ou hiperventilação à medida que ocorrem alterações na complacência e na resistência.
VANTAGENS DA PCV (ventilação controlada por pressão)
Correspondência V/Q aprimorada
PCV tem sido mais comumente usado em pacientes, como aqueles com SDRA, que reduziram significativamente a complacência pulmonar caracterizada por altas pressões ventilatórias e piora da hipoxemia, apesar de uma alta fração inspirada de oxigênio (Fio2) e nível de PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX
Ao fornecer a respiração mecânica com um padrão de fluxo exponencialmente desacelerado, a PCV permite que as pressões se equilibrem nas unidades pulmonares durante um tempo predefinido, resultando em pressões significativamente reduzidas e em melhor distribuição da ventilação.
Isso reduz o risco de barotrauma atribuível às altas pressões frequentemente necessárias para ventilar esses pacientes.
Estudos1,6-9 sugerem que a PCV melhora a oxigenação arterial e a entrega de oxigênio aos tecidos.
Uma possível explicação para essa melhora na oxigenação é que o PCV causa um aumento no recrutamento alveolar, com reduções no shunt e na ventilação do espaço morto.3
Como a oxigenação melhorada tem sido associada ao aumento da pressão média das vias aéreas,2,6,9 esse nível de pressão média deve ser registrado antes da conversão para PCV; ajustes devem ser feitos nos níveis de PEEP e tempo inspiratório (se possível) para manter uma pressão média consistente nas vias aéreas.
Alguns autores também sugerem que a autoPEEP está intimamente relacionada à oxigenação5 e recomendam o uso da autoPEEP como uma variável de controle primária para a oxigenação.10
A resistência extremamente alta das vias aéreas, como encontrada no broncoespasmo grave, resulta em séria incompatibilidade ventilação/perfusão.
A alta resistência das vias aéreas causa um fluxo de gás muito turbulento, gerando altas pressões de pico e distribuição muito ruim da ventilação.
A forma de onda de desaceleração exponencial da PCV cria um fluxo de ar mais laminar no final da inspiração.
Administrar a respiração por um período fixo de tempo “imobiliza” as vias aéreas para que ocorra uma distribuição mais uniforme da ventilação para as unidades pulmonares que participam da troca gasosa.
Sincronia Melhorada
Ocasionalmente, a demanda de fluxo inspiratório de um paciente excede a capacidade de fornecimento de fluxo do ventilador na ventilação VC. Quando o ventilador é configurado para fornecer um padrão de fluxo fixo, como na ventilação de volume convencional, ele não ajusta o fluxo inspiratório para acomodar as necessidades de fluxo do paciente. Na PCV, o ventilador combina a oferta de fluxo e a demanda do paciente, tornando as respirações mecânicas muito mais confortáveis e, muitas vezes, diminuindo a necessidade de sedativos e paralíticos.
Pressões de Pico Inferiores nas Vias Aéreas
A mesma configuração de volume corrente, fornecida por PCV versus VC, resultará em um pico de pressão das vias aéreas mais baixo.
Isso é função do formato da onda de fluxo e pode explicar a menor incidência de barotrauma e volutrauma com PCV.
CONFIGURAÇÕES INICIAIS
Para PCV, a pressão inspiratória inicial pode ser definida como pressão de platô de volume-ventilação menos PEEP.
As configurações de frequência respiratória, Fio2 e PEEP devem ser as mesmas da ventilação por volume. O tempo inspiratório e a razão inspiratória/expiratória (I:E) são determinados com base na curva fluxo-tempo.
Quando a PCV é usada para alto fluxo inspiratório e alta resistência das vias aéreas, no entanto, a pressão inspiratória deve ser iniciada em um nível relativamente baixo (geralmente < 20 cm H2O) e o tempo inspiratório deve ser relativamente curto (geralmente < 1.25 segundos em adultos) para evitar volumes correntes excessivamente altos.
Ao alterar qualquer uma das configurações do ventilador, deve-se considerar cuidadosamente o efeito que a alteração terá em outras variáveis.
Alterar a pressão inspiratória ou o tempo inspiratório alterará o volume corrente fornecido.
Alterar a relação I:E altera o tempo inspiratório e vice-versa.
Ao alterar a frequência respiratória, mantenha o tempo inspiratório constante para não alterar o volume corrente, embora isso altere a relação I:E.
Sempre observe a curva fluxo-tempo ao fazer alterações (para determinação imediata do efeito da alteração na dinâmica de fornecimento de respiração).
Observe as mudanças de oxigenação ao manipular quaisquer variáveis que possam alterar a pressão média das vias aéreas.
Aumentar a PEEP enquanto mantém uma pressão de pico constante nas vias aéreas - ou seja, diminuir a pressão inspiratória na mesma proporção que o aumento da PEEP - causará uma diminuição no volume corrente fornecido.
Por outro lado, uma diminuição na PEEP com uma pressão de pico constante nas vias aéreas resultará em um aumento no volume corrente administrado.
TRANSIÇÃO PARA PCV (ventilação controlada por pressão)
Em nossa instituição, uma transição precoce para PCV para indivíduos com risco de complicações pulmonares (SDRA, pneumonia por aspiração e similares) parece ter melhores resultados ao prevenir alguns dos riscos associados à ventilação mecânica, como o barotrauma.
Estudos futuros devem examinar o papel do PCV no início do curso clínico de um paciente, quando a insuficiência respiratória pode ser menos grave e o estado fisiológico geral pode ser melhor.
A melhora após o início da PCV nem sempre é imediata.
Embora a redução do pico de pressão nas vias aéreas seja freqüentemente observada imediatamente, outras melhorias podem aparecer apenas após alguns minutos ou horas.
Por exemplo, muitas vezes há uma diminuição inicial na saturação de oxigênio porque as unidades previamente subventiladas começam a participar das trocas gasosas, causando descompasso imediato entre ventilação e perfusão.
Na ausência de sinais de comprometimento hemodinâmico, sugere-se deixar o paciente em PCV até que ocorra a completa estabilização.
Razões I:E inversas nem sempre são necessárias.
Os primeiros relatórios publicados6,8,10 indicaram que relações I:E inversas sempre deveriam ser usadas com PCV.
Relatórios publicados mais recentemente3,5 questionaram a utilidade desse conceito.
Muito já foi escrito sobre os efeitos das razões I:E inversas nos parâmetros hemodinâmicos, como débito cardíaco e pressão capilar pulmonar.
Alguns investigadores1,6,8 descobriram que o PCV tem pouco ou nenhum efeito sobre as variáveis hemodinâmicas, enquanto outros4,5 sugerem efeitos significativos sobre esses parâmetros.
Um estudo recente3 descobriu que o uso de uma relação I:E inversa não é universalmente necessário.
Quaisquer efeitos hemodinâmicos adversos de relações I:E inversas irão variar de paciente para paciente.
Sejam ou não razões inversas, os parâmetros hemodinâmicos individuais devem ser monitorados na medida do possível e ações corretivas devem ser tomadas se ocorrerem quaisquer efeitos adversos.
Por exemplo, autoPEEP alto exigirá um aumento no tempo E com uma redução na frequência respiratória ou um aumento na relação I:E (de 1:1 para 1:1.5).
CONCLUSÃO
Os ventiladores microprocessados atuais nos deram a capacidade de revisitar uma forma antiga de ventilação com segurança e eficiência muito maiores.
Estudos sobre PCV estão se tornando cada vez mais comuns na literatura médica, e resultados favoráveis estão sendo relatados em todo o espectro de pacientes, desde a população pediátrica até a população adulta.
Para acompanhar a explosão de informações do PCV e aplicar esse modo ventilatório com segurança e eficiência, os RCPs devem ter um entendimento completo dos conceitos fundamentais do PCV.
REFERÊNCIAS:
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