Diagnosticul cancerului pancreatic: teste de efectuat

By Cristiano Antonino On Februarie 8, 2023

Cancerul pancreatic este prin însăși natura sa dificil de diagnosticat, în special în stadiile incipiente ale bolii

Mai mult de jumătate din toți pacienții cu cancer pancreatic au boala avansată și aproximativ un sfert au deja răspândire regională.

Există multe boli care pot imita cancerul pancreatic, cum ar fi un anevrism de aortă abdominală, carcinom ampular, ischemie intestinală, limfom gastric sau pancreatic, carcinom hepatocelular (hepatom), o stenoză sau tumoră a coledocelului sau neoplasme pancreatice endocrine.

Nu trebuie uitate alte situatii precum pancreatita acuta, colangita, colecistita, chistul coledoc, pancreatita cronica, litiaza biliara (colelitiaza), cancerul gastric si ulcerul peptic.

Abordare clinică: ce investigații să faceți pentru a diagnostica cancerul pancreatic

Datele de laborator la pacientii cu cancer pancreatic nu sunt in general orientative, de aceea este necesar sa ne bazam pe investigatii instrumentale, care pot indica mai precis catre o ipoteza de neoplazie pancreatica.

Aceste investigații includ:

Tomografie computerizată (CT)
Ecografia transcutanată (ETC)
Ecografie endoscopică (EUS)
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

Cea mai dificilă situație clinică în care să se diagnosticheze cancerul pancreatic este la pacientul cu pancreatită cronică subiacentă.

Într-adevăr, în aceste cazuri, toate investigațiile instrumentale pot evidenția anomalii morfologice care, în special în stadiile incipiente, pot să nu ajute la distingerea dintre un carcinom pancreatic și pancreatita cronică.

În multe cazuri, markerii tumorali pot fi, de asemenea, de nici un ajutor, deoarece par crescuti chiar și în timpul pancreatitei cronice.

La acești pacienți, mai multe modalități de investigații instrumentale trebuie adesea combinate cu o urmărire clinică atentă cu probe de biopsie înainte de a se putea ajunge la un diagnostic de certitudine.

Diagnosticul cancerului pancreatic: constatări de laborator

Rezultatele de laborator la pacienții cu cancer pancreatic sunt, în general, nespecifice.

Adesea, ca în multe cazuri de neoplazie, se observă o stare anemică normacronică asociată cu trombocitoză.

Dar cea mai semnificativă tulburare este de obicei icterul obstructiv, manifestat prin creșterea bilirubinei (conjugată și totală), a fosfatazei alcaline, a gamma-glutamil transpeptidazei și, într-o măsură mai mică, a aspartat aminotransferazei și alanin aminotransferazei.

Nivelurile serice ale amilazei și/sau lipazei sunt crescute la mai puțin de jumătate dintre pacienții cu tumori pancreatice rezecabile și sunt crescute la doar un sfert dintre pacienții cu tumori nerezecabile.

Cu toate acestea, aproximativ 5% dintre pacienții cu cancer pancreatic au amilaza și lipaza crescute ca o consecință a pancreatitei acute sau cronice coexistente.

În prezența metastazelor hepatice nu există icter clinic, dar pot fi prezente creșteri relativ scăzute ale fosfatazei alcaline serice și ale transaminazelor.

Pacienții cu tumori pancreatice avansate și scădere în greutate pot avea, de asemenea, dovezi generale de laborator de malnutriție (de exemplu, albumină sau colesterol scăzut).

Markeri tumorali ai cancerului pancreatic

Antigen carbohidrat 19-9

Antigenul CA 19-9 este o proteină prezentă pe suprafața unor celule tumorale și se găsește cel mai frecvent pe mucinele circulante la pacienții cu cancer.

De asemenea, este prezentă în mod normal în celulele tractului biliar și poate fi crescută în bolile acute sau cronice ale tractului biliar.

Aproximativ 5-10% dintre pacienți nu au enzima necesară pentru a produce CA 19-9; la acesti pacienti cu titru de CA 19-9 scazut sau absent nu va fi posibila monitorizarea bolii cu acest marker tumoral.

Limita de semnificație pentru CA 19-9 este sub 33-37 U/mL în majoritatea laboratoarelor.

În absența obstrucției biliare, a bolii hepatice intrinseci sau a bolii pancreatice benigne, o valoare CA 19-9 peste 100 U/mL este foarte specifică pentru un neoplasm, de obicei pancreatic.

Evaluarea nivelurilor CA 19-9 a fost folosită pe lângă investigațiile instrumentale pentru a încerca definirea gradului de rezecabilitate al cancerului pancreatic, iar în acest context s-a demonstrat că mai puțin de 4% dintre pacienții cu un nivel CA 19-9 peste 300 U/mL au tumori rezecabile.

Din păcate, CA 19-9 este mai puțin sensibil pentru carcinoamele pancreatice în stadiu incipient și, prin urmare, nu s-a dovedit a fi eficient pentru detectarea precoce a cancerului pancreatic sau ca instrument de screening.

Deși nu a fost definit un rol standardizat pentru CA 19-9 în diagnosticul cancerului pancreatic, acesta are o importanță tot mai mare în stadializarea și urmărirea pacienților cu această boală.

Mai mult, în timpul tratamentului chirurgical, chimioterapeutic și/sau radioterapeutic pentru cancerul pancreatic, o scădere a CA 19-9 pare a fi un rezultat surogat util pentru răspunsul clinic la terapie. Dacă obstrucția biliară nu este prezentă, o creștere a CA 19-9 sugerează o boală progresivă.

Nivelurile preoperatorii CA 19-9 pot avea valoare prognostică, cu niveluri crescute indicând răspândirea bolii cu șanse mai mici de rezecabilitate.

Antigenul carcinoembrionar (CEA)

Antigenul carcinoembriogen (CEA) este o glicoproteină cu greutate moleculară mare care se găsește în mod normal în țesutul fetal.

A fost folosit în mod obișnuit ca marker tumoral în alte afecțiuni maligne gastrointestinale.

Intervalul de referință este mai mic sau egal cu 2.5 mg/ml.

Doar 40-45% dintre pacienții cu carcinom pancreatic au valori crescute ale CEA.

Deoarece afecțiunile benigne și maligne, altele decât cancerul pancreatic pot duce la niveluri crescute de CEA, acest marker nu este un indicator sensibil sau specific pentru cancerul pancreatic.

Tomografie computerizată

Datorită disponibilității sale omniprezente și capacității sale de a vizualiza întregul abdomen și pelvis, CT abdominal continuă să fie piatra de temelie a diagnosticului utilizat pentru a evalua pacienții cu cancer pancreatic suspectat.

Noile modele de scaner, care utilizează scanarea CT spirală și îmbunătățirea contrastului în dublă sau triplă fază, au îmbunătățit semnificativ sensibilitatea și specificitatea procedurii.

La tomografia computerizată, tumorile maligne apar ca leziuni cu densitate mică în raport cu structura înconjurătoare și sunt adesea asociate cu obstrucția pancreatică și/sau a căilor biliare.

Atunci când leziunile sunt vizibile, CT poate fi utilizată și pentru a efectua biopsii țintite cu ac fin și pentru a obține un diagnostic citologic/histologic.

Ultrasonografia transcutanată

Deși este mai puțin costisitoare și, în general, este mai ușor disponibilă decât scanarea CT, ecografia transcutanată este mai puțin utilă în cancerul pancreatic decât scanarea CT, deoarece pancreasul este adesea ascuns de prezența gazului supraiacent din stomac, duoden și colon transvers.

Cu toate acestea, ecografia se dovedește foarte utilă ca test de screening inițial în evaluarea pacienților cu icter obstructiv, evidențiind dilatația intrahepatică sau extrahepatică a căii biliare și identificând locul obstrucției.

În general, trebuie efectuată o tomografie toraco-abdominală, CPRE și/sau colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică pentru a finaliza diagnosticul și a realiza o stadializare adecvată a bolii.

Ecoendoscopie (EUS)

Ecoendoscopia depășește limitările fizice ale ultrasunetelor standard prin plasarea unui traductor ultrasonografic de înaltă frecvență pe un endoscop, care este plasat în stomac sau duoden și acest lucru face posibilă vizualizarea în detaliu a capului, corpului și coada pancreasului.

Spre deosebire de scanarea CT, procedura necesită sedare conștientă, dar datorită apropierii pancreasului de traductorul EUS, este posibilă efectuarea unui citoaspirat cu ac fin, care permite confirmarea citologică simultană și imediată a carcinomului pancreatic, în același timp cu un se detectează masa pancreatică.

EUS pare a fi echivalentă cu scanarea CT spiralată în dublă fază pentru evaluarea gradului de rezecabilitate a tumorii.

Este probabil superioară tomografiei computerizate ca mijloc de evaluare a stadiului T al tumorii, în special în definirea implicării venei porte în leziunea neoplazică.

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)

CPRE este un mijloc extrem de sensibil de detectare a anomaliilor pancreatice și/sau ale canalului biliar în carcinomul pancreatic.

Dintre pacienții cu adenocarcinom pancreatic, 90-95% au anomalii imagistice, deși nu sunt întotdeauna foarte specifici pentru carcinomul pancreatic și pot fi dificil de diferențiat de modificările observate la pacienții cu pancreatită cronică.

CPRE este mai invazivă decât celelalte modalități de diagnostic instrumental disponibile pentru carcinomul pancreatic și are un risc de complicații pancreatice de aproximativ 5-10%.

Din acest motiv, această investigație este în prezent rezervată de obicei ca procedură terapeutică pentru rezolvarea obstrucției biliare și pentru a permite ameliorarea terapeutică a icterului obstructiv prin plasarea unei proteze biliare din plastic sau metal sau pentru stabilirea diagnosticului de neoplasme pancreatice neobișnuite, cum ar fi mucinoasele intraductale. neoplasme ale pancreasului (IPMN).

CPRE, în special în trecutul recent, a fost utilizat pentru a diagnostica carcinomul pancreatic citologic/histologic prin periaj al căilor biliare (perie în căile biliare) sau cu forceps pentru biopsie, deși randamentul diagnosticului este mai mic de 50%.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Interesul pentru utilizarea imagisticii prin rezonanță magnetică continuă să crească.

RMN-ul 3D dinamic, intensificat cu gadoliniu, poate oferi o sensibilitate mai mare în detectarea leziunilor pancreatice mici precum și pentru evaluarea iconografică a arborelui biliar și a canalului pancreatic.

Mai mult, RMN-ul se dovedește util pentru definirea mai clară a prezenței metastazelor hepatice (în special după chimioterapie), pentru rezolvarea suspiciunii de leziuni neoplazice pancreatice, atunci când scanările CT sunt neconcludente sau în cazurile în care pacienții sunt alergici la substanțele de contrast utilizate la tomografii. .

Scanare PET

Scanarea PET utilizează 18-F-fluorodeoxiglucoză (FDG) pentru a vizualiza tumora primară și boala metastatică.

Scanarea PET pare a fi deosebit de utilă în detectarea bolii metastatice oculte.

Cu toate acestea, rolul său în managementul evaluării cancerului pancreatic este încă în curs de investigare.

Scanările PET fals pozitive nu sunt neobișnuite în cursul pancreatitei.

Biopsia acului

Necesitatea de a obține un diagnostic citologic sau tisular al cancerului pancreatic înainte de intervenția chirurgicală rămâne controversată și este foarte dependentă de centrul către care este trimis pacientul.

Argumentele în favoarea biopsiei preoperatorii includ capacitatea acesteia de a furniza dovezi ale patologiei înainte de intervenție chirurgicală, de a exclude o patologie neobișnuită și de a furniza dovezi ale bolii înainte de inițierea tratamentului multidisciplinar, cum ar fi chimioterapia neoadjuvantă.

Argumentele împotriva biopsiei preoperatorii a leziunilor pancreatice sunt că rezultatele biopsiei în mod normal nu modifică terapia, că biopsia poate provoca diseminarea neoplazică și poate interfera cu intervenția chirurgicală definitivă.

Studiile privind riscul de contaminare peritoneală cu biopsie ghidată de CT au sugerat că acest risc este în realitate foarte scăzut.

Aspirația cu ac fin ghidată de EUS oferă avantajul suplimentar al aspirației prin țesut, care ar fi încă inclusă în câmpul operator în cazul în care pacientul este supus unei intervenții chirurgicale de rezecție.

Aspirația cu ac fin sub ghidaj ecoendoscopic sau ecoendoscopic s-a dovedit a fi cel mai eficient mijloc de a face un diagnostic citologic definitiv al carcinomului pancreatic la peste 85-95% dintre pacienți.

Trei caracteristici morfologice au fost identificate în analiza citologică/histologică ca fiind asociate semnificativ cu cancerul pancreatic:

Anizonucleoza
Celule epiteliale unice atipice
Metaplazie mucinoasă

Riscul de neoplazie este într-adevăr scăzut atunci când niciunul dintre aceste 3 criterii nu este îndeplinit, moderat când este prezent un factor, mare când sunt prezenți 2 sau 3 dintre ele.

Randamentul diagnostic al citoaspiratului cu ac fin sau al biopsiei ghidate de CT este de aproximativ 50-85% în leziunile vizibile.