Turnichet ed acces intraosseo. In caso di emorragia massiva il control tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di un acces vascolare pot face diferența tra vita și la morte della persona.

 

Autori: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner
SSD 118 Trieste - Dipartiment pentru activități integrate de caz de urgență, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste a decis de atribuire a toate ambulanze soccorso avanzato al dispozitivului de accesoriu intraosseo EZ-IO® și formare il proprio personale sanitar alla gestione dell'emorragie massive giunzionali și degli arti aderendo all country „Stop the bleed”, promovat dall'American College of Surgeon și importat în Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Sângerări masive și Turnichet

Ogni anno a nivel mondial il trauma este responsabil de o proporție consistentă de mortalitate a populației.

Il World Health Organization ha stimulato che nell'anno 2012 sono morte a causa di eventi traumatici 5,1 milioane de persoane, pari la 9,2% dei decessi a nivel mondial (tasso di mortality pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto a quella feminile (1).

In Italia il trauma è responsabile del 5% delle morti complessive annue (2) corespunde a circa 18.000 decessi, di cui 7000 cauzati da incidenti stradali, 4000 da infortuni domestici, 1300 da infortuni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 milione di ricoveri ospedalieri pari a circa il 10% dei ricoveri annuali totali (3).

Indipendentement dal mecanism del trauma, lo shock emorragico reprezintă la seconda causa di morte după leziuni la sistemul nervos central.

L "hemoragie è responsabil del 30-40% delle morti per trauma in ambito civile ed il 33-56% si verifica in ambiente extraospedaliero (4).

Il treatment dell'emoragia è tanto più efficace quanto più precocemente avviene respecte l'evento lesivo.

La perdita severa di sangue può portare rapid la cosiddetto “trauma triad of death” o “triade letale”: ipotermia, coagulopatia și acidosi metabolica.

L'emorragia massiva diminuează il transportul de ossigeno și poate cauza ipotermia cu consecința alterării della cascata coagulativă.

In assenza di ossigeno e dei nutrienti normalmente transportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolismo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici e alte componente acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidos metabolica.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la performance miocardica compromettând majoritatea transportului de ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: folosizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi in Iraq and Afghanistan avem appreso che l'usage immediato di bandaj de compresie e bendaggi emostatici sono delle essenziali manovre salvavita.

Questa tematica è stata aprobată dal Committee on Tactical Combat Casuality Care (C-TCCC) dell'esercito american, in risposta all'aumento preocupante delle emorragie esterne, nei conflitti in Medio Oriente, provocate dall'uso consistente di ordigni esplosivi improvvisati (IED) .

L'implementazione delle linee guida TCCC ha determinato una significativa riduzione del numero di morti da emorragia alle estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno inceput a diffondersi anche in ambito civile, mai ales a după di atentati terroristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il control delle emorragie da parte dei primi soccorritori, inclusiv astanti, pot constitui un punct cruciale in riduzione delle morti prevenibili (7).

Negli Stati Uniti una delle strategie che si este demonstrata eficientă nel reduce mortalità da emorragia massiva a fost cea di dotare di dispozitive di controllo delle emorragie con relativa formazione, este personal sanitar sia i “first responders” ( poliziotti e pompieri) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizate în emorragie massive risulta spesso inadeguato, eficient solo when comes effectata a compressione manual direct care non è sempre possible garantire in caso di feriti multipli o maxi emergenze (5).

Il tourniquet ha un unico scopo: prevenire lo shock emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli arti.

E'stato scientificamente demonstrato come the sua application sia indubbiamente salvavita. I patients che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una prognosi severa with scarse percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno demonstrato che i feriti a cui è stato applicat un tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% when the tourniquet è stato applicato dopo i primi sintomi di shock (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la necesitatea di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitând di peggiorare ulterior i fattori coinvolti nella triade letale (10).

Durante il conflitto in Vietnam il 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formation sull'uso del tourniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati cu tourniquet vs quelli in cui non è stato applicato è 87% vs. 0% (9).

L'analisi di 6 studi internazionali ha riportato un tasso di amputazione del 19% degli arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente are state causeate from vasta entità delle lesioni primarie e non descritte come complicanze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

In due relevant studi in ambito militare è emerso che il tasso di complicanze dovute all'uso del tourniquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complications di tourniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono considerate il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

La țară „Stop the Bleed” è stata promoțională la un nivel statunitense da un grup de lucru tra varie agenzie indetto dal Department of Homeland Security del “National Security Councill Staff” della Casa Bianca, cu obiectivul de constituire reziliență tra populația crescândă consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita cause sia da eventi accidentali della vita di tutti i giorni sia da eventi disastrosi di tipo naturale o terroristica.

Tra i principali promotori di this country you are the “Committee on Trauma” dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus.

Il sanguinamento non controlato è considerat prima cauză a morții prevenibile da trauma.

Caposaldo del tempestivo intervento è userizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionale, appurato che l'intervento este eficient entro i primi 5-10 minute.

Il personale sanitar al sistemului 118 Trieste a participat la cursul „Stop the Bleed”, importat în Italia dalla Societatea Italiana di Chirurgia d’Urgenza și del Trauma, cu obiectivul de uniformare și comportamente asupra utilizării corecte a turnichetului, în prezent în dotare su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

In ambito preospedaliero risulta spesso fundamental garantează rapid un acces vascolare, ma il suo poziționare risulta spesso problematic (16,17).

Lo standard rimane l 'acces venoso periferico, ma in caso di compromissione delle funcții vitale, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente in shock o ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesità, can rendere difficoltoso l'ottenimento dell'accesso venoso periferico.

Vittime di traumi con dinamica maggiore, arestează cardiaci sau sepsi pot avea nevoie de un acces vascolare imediat.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un acces vascolare può essere tehnically difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo in ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e si ridica a meno del 50% in caso di arresto cardiaco (20).

Nei pacienti in shock emorragico sono richiesti, in media, 20 minute pentru obtinerea unui acces venos periferic (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide conform reperimentului vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

In ambito intraospedaliero in pacients in ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo a demonstratto un major tasso di success in minor tempo rispetto al pozitionamento del CVC (85% vs 60% ; 2 min vs 8 min) (23), inoltre la procedura non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe îmbunătăți la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationCouncil raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica in paziente adult (25) e come prima scelta in paziente pediatrico (26).

A partire da aprile 2019 il sistema di acces intraosseo EZ-IO® è stato reso operativo su tutte le ambulanze di soccorso avansato del sistema 118 di ASUITS, anterior formare a infermierilor și divulgare a procedure operative, precedent doar singuromedica ne era dotată.

La difuziunea președintelui a tuturor le ambulanțelor permite di garantare rapid un acces vascolare, ridicarea tempisticilor de tratament și a crescut ulterior la calitatea prestațiilor revoluționare ai cetățenilor.

Diverse studii au demonstrat că EZ-IO® este un sistem eficient de reperimentare a accesului intraos: il tasso di succes complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) poziționare cu succes la primul tentativ (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed este caracterizat de o curvă de înțelegere foarte rapidă (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in termini di farmacocinetica ed efficacia clinica (30) ed il tasso di complicanze è inferiore all'1% (24).

 

Turnichet și acces intraosseo, raport de caz

Alle 18.35 il sistema 118 Trieste venit activato dalla Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG pentru a răspunde cod galben traumatico a domicilio.

Alle 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e echipamentul venivei acompaniate dai parenti din paciente care si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 de ani, seduta sul water e rivera all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 secondi.

Ai piedi dell'assistita era prezent una vasta chiazza di sangue; agli arti inferiori erau evidenti ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

All 18.46 veniva request l'automedica in code rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per support in transportul persoanei asistate, considerat lo stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuala un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista l'impossibilità di garantire un'efficace compressione direct e di dedicare a operatore a tale scopo, veniva imediat poziționat il Combat Application Touriniquet (CAT) interrompendo emorragia e contestally non si individualavano other foci emorragiche.

Veniva iperesteso il capo ed applicat O2 cu FiO2 100% cu scomparsa del respiro russante.

Considerat lo stato di shock e l'obesità, resultava imposible reperire un acces venoso periferico, per cui, dopo il primo tentativo, veniva poziționat un acces intraosseo in sede omerale destra cu sistem EZ-IO® con ago da 45mm.

Il coretto poziționare dell'accesso veniva confermato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso e facilità di infusone del push di 10 ml SF. Veniva incepe infuzia de Solutie Fisiologica 500 ml cu spremi-sacca ed imobilizat l'art cu o mitella.

Așezarea monitorizării ECG a rezultat FC di 80 ritmica, PA ed SpO2 non rilevabili.

Dacă procedează apoi se execută o medicare compresivă pe punctul de sânge.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente resultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, OSAS in CPAP notturna, fibrillazione atriale in TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori with dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg h 8, diltiazem 60mg ogni 8 ore, coumadin secondo INR.

All ore 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si presentava cu GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% cu FiO2 100%.

Veniva somministrat acido tranexamico 1000mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedeva alla mobilizare cu sedia portantina e succesiv in targă.

In ambulanza la paziente si presentava cu GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% cu FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale destro resultava essersi dislocato durante le fasi di mobilizare, pentru cui venită imediat poziționat cu succes un alt acces intraosseo in sede omerale sinistra și continuă l'infuziunea de lichidi.

Visto il imbunatatire a parametrilor vitali si procedura a terapiei analgezice cu fentanest 0,1mg e venivano infusi in total 500ml solutie fisiologica e 200ml di ringeracetato.

Alle 19.25 l'ambulanza, cu il medico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza ajunge în PS alle ore 19.30.

Dal primo emocromo resultava: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103µL, ematocrito 16,8%, mentre per quanto riguarda coagularea: INR 3.55, secondi 42,3, Ratio 3,74.

La paziente veniva ricoverata in medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per un total di 7 unitate di emazie concentrate e ciclo antibiotico with dabavancina e cefepime.

PER APROFONDARE: 

TOURNIQUET, IL DIBATTITO E 'ACCESO: A CONGRESSO INTERNAZIONALE DUE NOTI ORTOPEDICI NE DISCUTONO

LOTTA AL MONOSSIDO DI CARBONIO: IL SISTEMA DEL 118 DI TRIESTE ASUITS

VISITA IL SITO DELL'AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA GIULIANO ISONTINA

TURNCHET: SFATIAMO FALSI MITI, DIFFONDIAMONE LA CULTURA

BIBLIOGRAFIA PER IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

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