Aspiračný syndróm: prevencia a núdzová intervencia
Aspiračný syndróm je vo väčšine prípadov náhly vstup kyslého obsahu žalúdka do dýchacieho traktu (aspirácia), spôsobujúci popálenie dýchacích ciest a často sprevádzaný rozvojom kritického stavu pacienta.
Túto život ohrozujúcu komplikáciu prvýkrát opísal SL Mendelssohn v roku 1946 ako núdzovú situáciu v dôsledku masívnej aspirácie žalúdočného obsahu u žien rodiacich v celkovej anestézii.
Hoci odvtedy uplynulo viac ako 7 desaťročí, mnohé otázky týkajúce sa prevencie, urgentnej diagnostiky a liečby syndrómu zostávajú nevyriešené, o čom svedčí vysoká úmrtnosť ≥ 40 – 50 % [4].
Aspiračný syndróm: etiológia a patogenéza
Vznik syndrómu je založený na aspirácii žalúdočného obsahu, čo vedie k chemickému popáleniu dýchacích ciest a alveol po pôsobení kyseliny chlorovodíkovej s vlastnosťami silnej kyseliny, ako aj k obštrukcii dýchacích ciest zvracanie.
Vyvíja sa obštrukčná forma (asfyxia) akútneho respiračného zlyhania s možnosťou smrteľného výsledku v priebehu niekoľkých minút, menej často - hodín a dní.
Predpokladá sa, že 20-30 ml žalúdočnej šťavy, ktorá má nízke pH, stačí na to, aby sa Mendelssohnov syndróm dostal do dýchacieho traktu.
Chemické popálenie sliznice dýchacích ciest je sprevádzané poškodením epitelu priedušnice, priedušiek, priedušiek, stien alveol a endotelu pľúcnych kapilár.
Stupeň škodlivého účinku závisí priamo od kyslosti a množstva odsatej žalúdočnej šťavy.
V dôsledku popálenia kyselinou dochádza k extravazácii plazmatickej časti krvi do pľúcneho interstícia, ako aj do dutiny alveol, čo vedie k pľúcnemu edému a rozvoju akútnej dýchacie ťažkosti syndróm.
Zvýšený edém sliznice priedušiek a bronchiolov rýchlo vedie k bronchopulmonálnej obštrukcii, ktorá sa prejavuje difúznym bronchiolospazmom a preplnením alveol tekutinou.
Deštruktívne zmeny v pľúcach, prejavujúce sa poškodením epitelových a endoteliálnych vrstiev a edémom, môžu nastať pod vplyvom žalúdočnej šťavy pri pH 2.5-5.0, ako aj pri vstupe žlče, žalúdočných enzýmov a iných agresívnych zložiek do dýchacieho traktu [1 ].
Pri masívnej aspirácii obsahu žalúdka alebo pažeráka sa u pacienta môže rýchlo vyvinúť asfyxia, pričom prvoradý význam má mechanický faktor; súčasne dochádza k obštrukcii priedušnice, priedušiek a priedušiek.
Okrem obštrukcie sú tieto pľúcne makroštruktúry vystavené chemickým útokom, ktoré zhoršujú závažnosť poškodenia štruktúr pľúcneho tkaniva.
Aspirácia obsahu žalúdka alebo regurgitácia obsahu pažeráka je možná pri poruche vedomia (narkóza, intoxikácia, sedácia, kóma, horizontálna poloha pacienta).
U všetkých pacientov pred urgentným chirurgickým zákrokom, počas pôrodu, sa predpokladá prítomnosť obsahu v žalúdku, keď je narušená jeho evakuácia zo žalúdka do čreva.
U pacientov s kardiospazmom a kardiostenózou, kde je zvyčajne indikovaný elektívny chirurgický zákrok v anestézii, je tekutina v pažeráku takmer vždy.
Aspiráciu uľahčuje zvýšený vnútrobrušný a intragastrický tlak, napr. pri zväčšení objemu brucha v dôsledku akútnej expanzie žalúdka, rôznych typov akútnej črevnej obštrukcie, akútnej pankreatitídy, peritonitídy atď.
Regurgitácia a aspirácia sú často predisponované dekompenzovanou stenózou pyloru ulceróznej a rakovinovej etiológie, ako aj atóniou srdcového zvierača u pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou.
Ak nie je vykonaná včasná dekompresia žalúdka a pažeráka, dochádza počas anestézie, najčastejšie pri intubácii, ktorá je často sprevádzaná zástavou srdca, k masívnemu odsatiu obsahu žalúdka.
Klinické a diagnostické znaky aspiračného syndrómu
Aspiračný syndróm je charakterizovaný akútnym respiračným zlyhaním spôsobeným laryngospazmom alebo bronchospazmom, čo je astmatický stav.
Tieto ťažkosti sa zvyčajne vyskytujú po aspirácii alebo po 1-6 hodinách, menej často - 12 hodinách, prejavujú sa ako zvýšená úzkosť pacienta, exspiračná dyspnoe, tachykardia a cyanóza.
Vo väčšine prípadov je aspiračný syndróm sprevádzaný poklesom krvného tlaku (TK) a inými poruchami kardiovaskulárneho systému až po zástavu srdca.
Pretrváva cyanóza, ktorá sa neodstráni ani pri dodaní kyslíka v koncentrácii 100 %.
Pri auskultácii pľúc je počuť pískanie a v dolných častiach - praskavé chrapčanie.
S progresiou akútneho respiračného zlyhania klesá Pa02 na 35-45 mm Hg. Art., pľúcna vaskulárna rezistencia sa zvyšuje.
Pri ďalšej progresii aspiračného syndrómu zodpovedajú jeho klinické prejavy z pľúc klinike syndrómu akútnej respiračnej tiesne.
Röntgenové vyšetrenie u pacientov s aspiračným syndrómom môže odhaliť takzvané „zasiahnuté pľúca“: oblasti so zníženou vzdušnosťou, difúzne stmavnutie pľúcneho tkaniva.
Pri aspirácii žalúdočného obsahu, ktorý má stredne kyslú alebo neutrálnu reakciu, môže syndróm prebiehať pomerne priaznivo.
Pri malom aspirácii sa často obmedzuje na poškodenie dolného laloka pravých pľúc, prejavujúce sa ako klinický obraz pneumónie pravého dolného laloka.
Pacient s aspiračným syndrómom: urgentná liečba
S rozvojom aspiračného syndrómu je potrebné rýchlo sklopiť čelo lôžka alebo operačného stola, aby sa odčerpal obsah žalúdka z orofaryngu, následne vyčistiť jeho dutinu elektrickým odsávaním alebo podložkou pripevnenou kliešťami.
Po predbežnom vyšetrení glottis laryngoskopom je naliehavá intubácia priedušnice.
Zdvihnutie hlavy a trupu v tomto bode môže zabrániť možnosti opätovného vdýchnutia.
Po zavedení endotracheálnej trubice do priedušnice je potrebné nafúknuť jej manžetu, čo pomáha zabrániť opätovnému vstupu obsahu žalúdka do dýchacieho traktu.
Už počas prvých niekoľkých minút po aspirácii pacient vyžaduje kardiovaskulárnu resuscitáciu.
Po intubácii je potrebné rýchlo odstrániť aspirát z dýchacích ciest pomocou katétra zavedeného cez endotracheálnu trubicu a napojeného na elektrický odsávač.
Malo by sa vyvinúť úsilie na úplné odstránenie aspirátu z priedušnice a priedušiek.
Urgentné odsatie aspirátu z priedušnice a priedušiek popri kašľaní pacientmi je pri obnove priechodnosti dýchacích ciest oveľa účinnejšie ako bronchoskopia vykonaná 30-60 minút po odsatí.
Po urgentných terapeutických opatreniach je potrebné začať s výplachom priedušiek, na ktorý sa používa malé množstvo 0.9% roztoku chloridu sodného (10-15 ml) s prídavkom hydrogénuhličitanu sodného (1 fľaštička – 44 mmol). Celkové množstvo roztoku sa upraví na 30-50 ml.
Počas počiatočného obdobia bronchopulmonálneho odsávania sa zvyčajne používa čistý kyslík.
Pri absencii účinného spontánneho dýchania sa vykonáva umelá pľúcna ventilácia, pričom saturácia artérií kyslíkom sa udržiava na 90 – 95 %.
Na odstránenie šoku a bronchospazmu sa intravenózne podáva hydrokortizón v dávke 150-200 mg alebo dexametazón v dávke 4-8 mg, 10 ml 2.4% roztoku aminofylínu.
Ukazuje sa aj zavedenie antihistaminík (30 mg difenhydramínu alebo 20 - 40 mg suprastínu), s nízkym krvným tlakom - zavedenie dopamínu v dávke 10 - 15 mcg / kg - min.
Je potrebné vykonať infúzie izotonických elektrolytov a koloidných roztokov, čerstvej zmrazenej plazmy (200-400 ml), 20% roztoku glukózy (10-20 ml) a heparínu v dávke 5000-10,000 4 IU [XNUMX].
Keď sa stav pacienta stabilizuje, odporúča sa sanitačná bronchoskopia pomocou fibroskopu zavedeného cez endotracheálnu trubicu.
Bronchoskopia by mala byť ukončená premytím priedušiek roztokom glukokortikoidov (hydrokortizón, dexametazón) a zavedením antibiotík (gentamicín atď.).
Je potrebné udržiavať pulz pri kašli, pri ktorom je efektívnejšie vyprázdňovanie priedušiek.
Nezabudnite vykonať vibračnú masáž hrudníka, sledovať činnosť dýchacieho a kardiovaskulárneho systému.
Po obnovení adekvátneho spontánneho dýchania sa vykoná extubácia.
Aspiračný syndróm: prevencia
Pred urgentnou operáciou sestra a lekár vyprázdnia pacientov žalúdok sondou.
Pacientom sa pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom nemá podávať voda ani jedlo, najmä ak je potrebná anestézia.
Nezabudnite vykonať premedikáciu, ktorá zahŕňa zavedenie atropínu v dávke 0.1 mg na 10 kg telesnej hmotnosti.
Pri vykonávaní intubácie je potrebné dodržiavať nasledujúce opatrenia: dať hlavu do zvýšenej polohy tlakom na kricoidnú chrupavku, čím sa zabezpečí stlačenie pažeráka medzi priedušnicou a chrbticou (Sellickov manéver).
Táto technika sa používa bezprostredne po predoxygenácii 100 % kyslíkom pred zavedením svalových relaxancií a končí po tracheálnej intubácii a nafúknutí manžety.
Ak v čase intubácie dochádza k prietoku žalúdočného obsahu do hltana, je potrebné zaviesť endotracheálnu trubicu do pažeráka a nafúknuť manžetu [4].
Po sanitácii orofaryngu sa má vykonať tracheálna intubácia náhradnou endotracheálnou trubicou.
Potom sa musí do žalúdka zaviesť sonda.
Malo by sa pamätať na to, že aspirácia malého množstva žalúdočného obsahu môže zostať neodhalená, takže pľúca sú počas anestézie a po nej úplne vysušené.
Po extubácii sa orofarynx vyšetrí laryngoskopom a v prípade potreby sa vykoná debridement.
Extubácia sa vykonáva len vtedy, keď sa obnoví svalový tonus a vedomie.
Žiaľ, vo všetkých príručkách pre anestéziológiu a resuscitáciu je tracheálna intubácia pri aspiračnom syndróme daná ako hlavná úloha.
Klinická prax však ukazuje, že v tejto kritickej situácii nie je v niektorých prípadoch z rôznych dôvodov možné vykonať tracheálnu intubáciu.
Preto túto metódu nemožno považovať za metódu „poslednej možnosti“.
Okrem toho sa môže vyvinúť aspiračný syndróm u osôb, ktoré nevyžadujú anestéziu (stav intoxikácie, únik obsahu pažeráka do orofaryngu pri kardiospazme, akútne rozšírenie žalúdka atď.).
Takíto pacienti bez tracheálnej intubácie alebo neúspešnej intubácie musia podstúpiť krikotyreoidotómiu (konikotómiu).
Vyššie uvedené nám umožňuje dospieť k záveru, že:
- Aspiračný syndróm je vážny a život ohrozujúci stav, ktorý si vyžaduje rýchlu tracheálnu intubáciu. Ak je intubácia neúspešná, pacientovi sa ukáže urgentná tracheostómia a ak to nie je možné, je indikovaná krikotyreoidotómia. Úmrtnosť pri aspiračnom syndróme dosahuje ≥40-50%.
- Spontánne vdýchnutie obsahu žalúdka sa často vyskytuje pri akútnych chirurgických ochoreniach brušných orgánov (peritonitída, akútna črevná obštrukcia a pod.) U pacientov s tekutinou v dutine žalúdka pri intubácii, sondáži žalúdka, po extubácii. Táto komplikácia je možná pri kardiospazme a kardiostenóze v dôsledku regurgitácie obsahu z dilatovaného atonického pažeráka, pri insuficiencii srdcového zvierača u pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou au pacientov, ktorí podstúpili totálnu gastrektómiu s tvorbou dijejunoezofageálnej anastomózy.
- Preventívne opatrenia zahŕňajú zdvihnutie čela lôžka, zavedenie nazogastrickej sondy pred operáciou. Tracheálna intubácia sa má vykonať pomocou Sellickovho manévru a nafúknutia manžety endotracheálnej trubice.
Prečítajte si tiež:
Tracheálna intubácia: Kedy, ako a prečo vytvoriť umelé dýchacie cesty pre pacienta
Endotracheálna intubácia u pediatrických pacientov: Zariadenia pre supraglotické dýchacie cesty
Sedácia a analgézia: lieky na uľahčenie intubácie
Intubácia v anestézii: Ako to funguje?