Respiratory Distress Syndrome (ARDS): therapy, mekanikal na bentilasyon, pagsubaybay
Ang acute respiratory distress syndrome (kaya ang acronym na 'ARDS') ay isang respiratory pathology na dulot ng iba't ibang mga sanhi at nailalarawan sa pamamagitan ng nagkakalat na pinsala sa mga alveolar capillaries na humahantong sa matinding respiratory failure na may arterial hypoxaemia refractory sa pagbibigay ng oxygen.
Ang ARDS ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa konsentrasyon ng oxygen sa dugo, na lumalaban sa O2 therapy, ibig sabihin, ang konsentrasyon na ito ay hindi tumataas kasunod ng pagbibigay ng oxygen sa pasyente.
Ang hypoxaemic respiratory failure ay dahil sa isang sugat ng alveolar-capillary membrane, na nagpapataas ng pulmonary vascular permeability, na humahantong sa interstitial at alveolar edema.
Ang paggamot sa ARDS ay, sa panimula, sumusuporta at binubuo ng
- paggamot sa upstream na sanhi na nag-trigger ng ARDS;
- pagpapanatili ng sapat na oxygenation ng tissue (bentilasyon at tulong sa cardiopulmonary);
- suporta sa nutrisyon.
Ang ARDS ay isang sindrom na na-trigger ng maraming iba't ibang mga precipitating factor na humahantong sa katulad na pinsala sa baga
Sa ilan sa mga sanhi ng ARDS, hindi posible na makialam, ngunit sa mga kaso kung saan ito ay magagawa (tulad ng sa kaso ng pagkabigla o sepsis), ang maaga at epektibong paggamot ay nagiging mahalaga upang limitahan ang kalubhaan ng sindrom at upang madagdagan ang pagkakataon ng pasyente na mabuhay.
Ang pharmacological na paggamot ng ARDS ay naglalayong itama ang pinagbabatayan na mga karamdaman at magbigay ng suporta para sa cardiovascular function (hal. antibiotics para gamutin ang impeksyon at mga vasopressor para gamutin ang hypotension).
Ang oxygenation ng tissue ay nakasalalay sa sapat na paglabas ng oxygen (O2del), na isang function ng arterial oxygen level at cardiac output.
Ito ay nagpapahiwatig na ang parehong bentilasyon at paggana ng puso ay mahalaga para sa kaligtasan ng pasyente.
Ang positibong end-expiratory pressure (PEEP) na mekanikal na bentilasyon ay mahalaga upang matiyak ang sapat na arterial oxygenation sa mga pasyenteng may ARDS.
Gayunpaman, ang positibong presyur na bentilasyon, kasabay ng pinahusay na oxygenation, ay maaaring mabawasan ang output ng puso (tingnan sa ibaba). Ang pagpapabuti sa arterial oxygenation ay maliit o walang silbi kung ang sabay-sabay na pagtaas sa intrathoracic pressure ay nag-uudyok ng kaukulang pagbawas sa cardiac output.
Dahil dito, ang pinakamataas na antas ng PEEP na pinahihintulutan ng pasyente ay karaniwang nakadepende sa paggana ng puso.
Ang matinding ARDS ay maaaring magresulta sa kamatayan dahil sa tissue hypoxia kapag ang maximal fluid therapy at mga ahente ng vasopressor ay hindi sapat na nagpapabuti sa cardiac output para sa ibinigay na antas ng PEEP na kinakailangan upang matiyak ang mahusay na pulmonary gas exchange.
Sa pinakamalubhang mga pasyente, at lalo na sa mga sumasailalim sa mekanikal na bentilasyon, madalas na nagreresulta ang isang estado ng malnutrisyon.
Ang mga epekto ng malnutrisyon sa baga ay kinabibilangan ng: immunosuppression (nabawasan ang aktibidad ng macrophage at T-lymphocyte), pinahina ang pagpapasigla ng paghinga sa pamamagitan ng hypoxia at hypercapnia, may kapansanan sa paggana ng surfactant, nabawasan ang masa ng intercostal at diaphragm na kalamnan, nabawasan ang lakas ng contraction ng kalamnan sa paghinga, na may kaugnayan sa katawan ng catabolic na aktibidad, kaya ang malnutrisyon ay maaaring makaimpluwensya sa maraming kritikal na salik, hindi lamang para sa pagiging epektibo ng pagpapanatili at pansuportang therapy, kundi pati na rin para sa pag-alis mula sa mekanikal na bentilador.
Kung magagawa, ang enteral feeding (pagbibigay ng pagkain sa pamamagitan ng nasogastric tube) ay mas mainam; ngunit kung ang paggana ng bituka ay nakompromiso, ang parenteral (intravenous) na pagpapakain ay kinakailangan upang maipasok ang pasyente ng sapat na protina, taba, carbohydrates, bitamina at mineral.
Mechanical na bentilasyon sa ARDS
Ang mekanikal na bentilasyon at PEEP ay hindi direktang humahadlang o gumamot sa ARDS ngunit, sa halip, panatilihing buhay ang pasyente hanggang sa malutas ang pinagbabatayan na patolohiya at maibalik ang sapat na paggana ng baga.
Ang mainstay ng tuluy-tuloy na mekanikal na bentilasyon (CMV) sa panahon ng ARDS ay binubuo ng kumbensyonal na 'volume-dependent' na bentilasyon gamit ang tidal volume na 10-15 ml/kg.
Sa mga talamak na yugto ng sakit, ginagamit ang buong tulong sa paghinga (karaniwan ay sa pamamagitan ng 'assist-control' na bentilasyon o intermittent forced ventilation [IMV]).
Ang bahagyang tulong sa paghinga ay karaniwang ibinibigay sa panahon ng pagbawi o pag-awat mula sa ventilator.
Maaaring humantong ang PEEP sa pagpapatuloy ng bentilasyon sa mga atelectasis zone, na ginagawang functional respiratory units ang dati nang na-shunted na mga bahagi ng baga, na nagreresulta sa pinahusay na arterial oxygenation sa mas mababang bahagi ng inspiradong oxygen (FiO2).
Ang bentilasyon ng na atelectatic na alveoli ay nagpapataas din ng functional residual capacity (FRC) at pagsunod sa baga.
Sa pangkalahatan, ang layunin ng CMV na may PEEP ay makamit ang isang PaO2 na higit sa 60 mmHg sa isang FiO2 na mas mababa sa 0.60.
Bagama't mahalaga ang PEEP para sa pagpapanatili ng sapat na palitan ng pulmonary gas sa mga pasyenteng may ARDS, posible ang mga side effect.
Nabawasan ang pagsunod sa baga dahil sa alveolar overdistension, pagbaba ng venous return at cardiac output, pagtaas ng PVR, pagtaas ng right ventricular afterload, o barotrauma ay maaaring mangyari.
Para sa mga kadahilanang ito, iminungkahi ang mga 'pinakamainam' na antas ng PEEP.
Ang pinakamainam na antas ng PEEP ay karaniwang tinutukoy bilang ang halaga kung saan nakuha ang pinakamahusay na O2del sa isang FiO2 na mas mababa sa 0.60.
Ang mga halaga ng PEEP na nagpapabuti ng oxygenation ngunit makabuluhang binabawasan ang cardiac output ay hindi optimal, dahil sa kasong ito ang O2del ay nabawasan din.
Ang bahagyang presyon ng oxygen sa mixed venous blood (PvO2) ay nagbibigay ng impormasyon sa tissue oxygenation.
Ang PvO2 na mas mababa sa 35 mmHg ay nagpapahiwatig ng suboptimal tissue oxygenation.
Ang pagbawas sa cardiac output (na maaaring mangyari sa panahon ng PEEP) ay nagreresulta sa mababang PvO2.
Para sa kadahilanang ito, maaari ding gamitin ang PvO2 para sa pagtukoy ng pinakamainam na PEEP.
Ang pagkabigo ng PEEP sa kumbensyonal na CMV ay ang pinakamadalas na dahilan ng paglipat sa bentilasyon na may inverse o mataas na inspiratory/expiratory (I:E) ratio.
Ang reverse I:E ratio na bentilasyon ay kasalukuyang ginagawa nang mas madalas kaysa sa high-frequency na bentilasyon.
Nagbibigay ito ng mas mahusay na mga resulta kapag ang pasyente ay paralisado at ang ventilator ay nag-time upang ang bawat bagong respiratory act ay magsimula sa sandaling ang nakaraang pagbuga ay umabot sa pinakamainam na antas ng PEEP.
Ang rate ng paghinga ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagpapahaba ng inspiratory apnea.
Ito ay madalas na humahantong sa isang pagbawas sa ibig sabihin ng intrathoracic pressure, sa kabila ng pagtaas ng PEEP, at sa gayon ay nag-uudyok ng pagpapabuti sa O2del na pinapamagitan ng pagtaas ng cardiac output.
Ang high-frequency positive pressure ventilation (HFPPV), high-frequency oscillation (HFO), at high-frequency 'jet' ventilation (HFJV) ay mga paraan na minsan ay nakakapagpabuti ng bentilasyon at oxygenation nang hindi gumagamit ng mataas na volume o pressure sa baga.
Tanging ang HFJV lamang ang malawak na inilapat sa paggamot ng ARDS, nang walang makabuluhang bentahe kaysa sa kumbensyonal na CMV na ang PEEP ay konklusibong ipinakita.
Ang membrane extracorporeal oxygenation (ECMO) ay pinag-aralan noong 1970s bilang isang paraan na magagarantiyahan ng sapat na oxygenation nang hindi gumagamit ng anumang anyo ng mekanikal na bentilasyon, na iniiwan ang baga na malayang gumaling mula sa mga sugat na responsable para sa ARDS nang hindi sumasailalim sa stress na kinakatawan ng positibong presyon. bentilasyon.
Sa kasamaang palad, ang mga pasyente ay napakalubha na hindi sila tumugon nang sapat sa kumbensyonal na bentilasyon at samakatuwid ay karapat-dapat para sa ECMO, ay nagkaroon ng matinding mga sugat sa baga na sumailalim pa rin sila sa pulmonary fibrosis at hindi na nakabawi sa normal na paggana ng baga.
Pag-alis ng mekanikal na bentilasyon sa ARDS
Bago alisin ang pasyente sa ventilator, kailangang tiyakin ang kanyang pagkakataon na mabuhay nang walang tulong sa paghinga.
Ang mga mekanikal na indeks gaya ng maximum inspiratory pressure (MIP), vital capacity (VC), at spontaneous tidal volume (VT) ay tinatasa ang kakayahan ng pasyente na maghatid ng hangin sa loob at labas ng dibdib.
Wala sa mga hakbang na ito, gayunpaman, ang nagbibigay ng impormasyon sa paglaban ng mga kalamnan sa paghinga upang gumana.
Ang ilang physiological index, gaya ng pH, dead space sa tidal volume ratio, P(Aa)O2, nutritional status, cardiovascular stability, at acid-base metabolic balance ay sumasalamin sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente at ang kanyang kakayahang tiisin ang stress ng pag-wean mula sa ventilator .
Ang pag-alis mula sa mekanikal na bentilasyon ay nangyayari nang progresibo, upang matiyak na ang kondisyon ng pasyente ay sapat upang matiyak ang kusang paghinga, bago alisin ang endotracheal cannula.
Ang yugtong ito ay karaniwang nagsisimula kapag ang pasyente ay medikal na stable, na may FiO2 na mas mababa sa 0.40, isang PEEP na 5 cm H2O o mas kaunti at ang mga parameter ng paghinga, na tinukoy sa mas maaga, ay nagpapahiwatig ng isang makatwirang pagkakataon ng pagpapatuloy ng kusang bentilasyon.
Ang IMV ay isang tanyag na paraan para sa pag-alis ng mga pasyente na may ARDS, dahil pinapayagan nito ang paggamit ng katamtamang PEEP hanggang sa extubation, na nagpapahintulot sa pasyente na unti-unting makayanan ang pagsisikap na kinakailangan para sa kusang paghinga.
Sa yugtong ito ng pag-awat, ang maingat na pagsubaybay ay mahalaga upang matiyak ang tagumpay.
Ang mga pagbabago sa presyon ng dugo, pagtaas ng tibok ng puso o paghinga, pagbawas ng arterial oxygen saturation gaya ng sinusukat ng pulse oximetry, at lumalalang paggana ng pag-iisip ay nagpapahiwatig ng pagkabigo ng pamamaraan.
Ang unti-unting pagbagal ng pag-awat ay maaaring makatulong na maiwasan ang pagkabigo na nauugnay sa pagkapagod ng kalamnan, na maaaring mangyari sa panahon ng pagpapatuloy ng autonomous na paghinga.
Pagsubaybay sa panahon ng ARDS
Ang pulmonary arterial monitoring ay nagpapahintulot sa cardiac output na masukat at ang O2del at PvO2 ay makalkula.
Ang mga parameter na ito ay mahalaga para sa paggamot ng mga posibleng komplikasyon ng hemodynamic.
Pinapayagan din ng pulmonary arterial monitoring ang pagsukat ng right ventricular filling pressures (CVP) at left ventricular filling pressures (PCWP), na mga kapaki-pakinabang na parameter para sa pagtukoy ng pinakamainam na cardiac output.
Ang pulmonary arterial catheterization para sa haemodynamic monitoring ay nagiging mahalaga kung sakaling bumaba ang presyon ng dugo nang napakababa na nangangailangan ng paggamot sa mga vasoactive na gamot (hal. dopamine, norepinephrine) o kung lumala ang pulmonary function hanggang sa punto kung saan kinakailangan ang PEEP na higit sa 10 cm H2O.
Kahit na ang pagtuklas ng isang pressor instability, tulad ng pag-aatas ng malalaking fluid infusions, sa isang pasyente na nasa isang delikadong kondisyon ng puso o paghinga, ay maaaring mangailangan ng paglalagay ng pulmonary artery catheter at haemodynamic monitoring, kahit na bago kailanganin ang mga vasoactive na gamot. pinangangasiwaan.
Maaaring baguhin ng positibong pressure ventilation ang data ng pagsubaybay sa haemodynamic, na humahantong sa isang kathang-isip na pagtaas sa mga halaga ng PEEP.
Ang mga matataas na halaga ng PEEP ay maaaring mailipat sa monitoring catheter at maging responsable para sa pagtaas sa kinakalkula na mga halaga ng CVP at PCWP na hindi tumutugma sa katotohanan (43).
Ito ay mas malamang kung ang dulo ng catheter ay matatagpuan malapit sa anterior chest wall (zone I), na ang pasyente ay nakahiga.
Ang Zone I ay ang non-declivity lung area, kung saan ang mga daluyan ng dugo ay minimally distended.
Kung ang dulo ng catheter ay matatagpuan sa antas ng isa sa mga ito, ang mga halaga ng PCWP ay lubos na maiimpluwensyahan ng alveolar pressures, at samakatuwid ay magiging hindi tumpak.
Ang Zone III ay tumutugma sa pinaka-declivous na lugar ng baga, kung saan ang mga daluyan ng dugo ay halos palaging distended.
Kung ang dulo ng catheter ay matatagpuan sa lugar na ito, ang mga sukat na ginawa ay bahagyang maaapektuhan lamang ng mga presyon ng bentilasyon.
Maaaring ma-verify ang paglalagay ng catheter sa antas ng zone III sa pamamagitan ng pagkuha ng lateral projection chest X-ray, na magpapakita ng dulo ng catheter sa ibaba ng kaliwang atrium.
Nagbibigay ang static na pagsunod (Cst) ng kapaki-pakinabang na impormasyon sa paninigas ng pader ng baga at dibdib, habang sinusuri ng dynamic na pagsunod (Cdyn) ang resistensya ng daanan ng hangin.
Ang Cst ay kinakalkula sa pamamagitan ng paghahati ng tidal volume (VT) sa pamamagitan ng static (plateau) pressure (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Kinakalkula ang Pstat sa panahon ng maikling inspiratory apnea pagkatapos ng pinakamaraming hininga.
Sa pagsasagawa, ito ay maaaring makamit sa pamamagitan ng paggamit ng pause command ng mechanical ventilator o sa pamamagitan ng manual occlusion ng expiratory line ng circuit.
Sinusuri ang presyon sa manometer ng bentilador sa panahon ng apnea at dapat na mas mababa sa pinakamataas na presyon ng daanan ng hangin (Ppk).
Kinakalkula ang dynamic na pagsunod sa katulad na paraan, bagama't sa kasong ito, ginagamit ang Ppk sa halip na static pressure (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Ang normal na Cst ay nasa pagitan ng 60 at 100 ml/cm H2O at maaaring bawasan sa humigit-kumulang 15 o 20 ml/cm H20 sa mga malalang kaso ng pneumonia, pulmonary edema, atelectasis, fibrosis at ARDS
Dahil ang isang tiyak na presyon ay kinakailangan upang mapagtagumpayan ang paglaban sa daanan ng hangin sa panahon ng bentilasyon, ang bahagi ng pinakamataas na presyon na nabuo sa panahon ng mekanikal na paghinga ay kumakatawan sa paglaban sa daloy na nakatagpo sa mga daanan ng hangin at mga circuit ng bentilador.
Kaya, sinusukat ng Cdyn ang pangkalahatang kapansanan ng daloy ng daanan ng hangin dahil sa mga pagbabago sa parehong pagsunod at paglaban.
Ang normal na Cdyn ay nasa pagitan ng 35 at 55 ml/cm H2O, ngunit maaaring maapektuhan ng parehong mga sakit na nagpapababa ng Cstat, at gayundin ng mga salik na maaaring magbago ng resistensya (bronchoconstriction, airway edema, retention ng secretions, airway compression ng isang neoplasm).
Basahin din ang:
Obstructive Sleep Apnea: Ano Ito At Paano Ito Gamutin
Obstructive Sleep Apnea: Mga Sintomas At Paggamot Para sa Obstructive Sleep Apnea
Ang aming respiratory system: isang virtual na paglilibot sa loob ng aming katawan
Klinikal na Pagsusuri: Acute Respiratory Distress Syndrome
Stress At Distress Habang Nagbubuntis: Paano Protektahan ang Ina at Anak
Respiratory Distress: Ano Ang Mga Palatandaan ng Respiratory Distress Sa Mga Bagong Silang?
Sepsis, Bakit Isang Impeksyon Ay Isang Panganib At Isang Banta Sa Puso