Утоплення: симптоми, ознаки, первинна оцінка, діагностика, тяжкість. Актуальність оцінки Орловського

By Кріштіану Антоніно On Травень 17, 2023

Утоплення або «синдром утоплення» в медицині відноситься до форми гострої асфіксії внаслідок зовнішньої механічної причини, спричиненої зайняттям легеневого альвеолярного простору водою або іншою рідиною, що надходить через верхні дихальні шляхи, які повністю занурені в таку рідину.

Якщо асфіксія тривала протягом тривалого часу, зазвичай кілька хвилин, настає «смерть від утоплення», тобто смерть від задухи при зануренні, як правило, пов’язана з гострою гіпоксією та гострою недостатністю правого шлуночка серця.

У деяких нелетальних випадках утоплення можна успішно вилікувати за допомогою спеціальних реанімаційних маневрів.

ВАЖЛИВО: Якщо близька людина стала жертвою потоплення, і ви не знаєте, що робити, негайно зверніться до служби екстреної допомоги, зателефонувавши за єдиним номером екстреної допомоги.

Ця та інші статті мають на меті поглибити тему та дізнатися, що сказати оператору центру екстрених номерів.

Клінічні аспекти утоплення

Первинна оцінка потопаючих повинна бути максимально швидкою і спрямована на визначення стану свідомості, характеристик пульсу та частоти дихання.

Інформація, зібрана від очевидців, також може бути дуже корисною для оцінки тяжкості стану пацієнта.

Якщо можливо, слід визначити певні факти, зокрема:

як довго, приблизно, пацієнт був занурений у рідину,
характеристики рідини, в якій стався нещасний випадок (солона чи прісна вода, гаряча чи холодна тощо),
можлива наявність життєво важливих ознак на момент проведення перша допомога,
приблизний час, який минув перед початком серцево-легеневої реанімації (СЛР), і чи проводилися вони відразу після того, як пацієнта витягли з води
як довго слід було продовжувати серцево-легеневу реанімацію, перш ніж знову з’являться життєві ознаки,
якщо можливо, точну температуру води,
вік і загальний стан суб'єкта до аварії (наприклад, чи страждає суб'єкт на захворювання легенів або серця?)
будь-які інші обставини, які можуть бути пов’язані з інцидентом (наприклад, нещасний випадок під час занурення чи інше, вживання алкоголю чи наркотиків тощо).

Утоплення: анамнез і об'єктивне дослідження повинні бути дуже швидкими

Життєві ознаки жертв потоплення можуть бути дуже різними, тому інформація, наведена вище, є актуальною.

У пацієнтів може бути повна зупинка серця або дихальна активність і периферичний пульс у межах норми.

Температура тіла мінлива і залежить від температури води, в якій стався нещасний випадок, площі поверхні тіла суб'єкта та тривалості занурення.

Гіпотермія є поширеною, коли пацієнт був у холодній воді, і може покращити виживання.

У таких випадках відігрівання слід проводити з обережністю.

Серцеві наслідки невдалого утоплення зазвичай складаються з брадикардії, за якою, можливо, слідує асистолія.

Неврологічні пошкодження в результаті гіпоксії та ліків, що вводяться під час реанімації, призводять до мідріазу з пригніченням або відсутністю рефлексу зіниці на світло.

Голова і шия слід ретельно оглянути на предмет ознак травми, отриманої, наприклад, у результаті занурення на мілководді.

Якщо є підозра на травму хребта, необхідно знерухомити пацієнта перед транспортуванням, щоб уникнути можливого подальшого пошкодження, у деяких випадках незворотного та інвалідизуючого, наприклад, що може призвести до паралічу.

Аускультація грудної клітки може продемонструвати наявність свистячого дихання внаслідок бронхоспазму або аспірації стороннього матеріалу та/або телеекспіраторних хрипів, пов’язаних з ателектазом або набряком легень.

Виявлення додаткових шумів у легенях (таких як грубі хрипи) свідчить про аспірацію стороннього тіла та ризик пневмонії та ГРДС.

Кінцівки цих пацієнтів часто холодні на термодрукі через переохолодження та звуження периферичних судин.

Уповільнення периферичного кровообігу призводить до подовження часу капілярної реперфузії.

Аналіз артеріальних гемогазів (АБГ) часто виявляє гіпоксемію, особливо якщо відбулася аспірація, і метаболічний ацидоз.

Тяжкість метаболічного ацидозу в цілому корелює з тяжкістю тканинної гіпоксії.

Концентрації гемоглобіну та електролітів у сироватці крові та значення гематокриту можуть знизитися, якщо проковтнути або вдихнути велику кількість прісної води, яка потрапляє в кровообіг і викликає розрідження крові.

Первинна оцінка та прогноз у випадках утоплення

Для оцінки потопаючих розроблено кілька бальних систем, але жодна з них не може передбачити клінічний прогноз зі 100% точністю.

Три найпоширеніші системи:

Шкала коми Глазго (GCS),
оцінка Орловського,
неврологічна класифікація Modell and Conn.

Шкала коми Глазго

Шкала коми Глазго має три параметри, для кожного з яких визначається найкраща відповідь пацієнта та надається числове значення (див. таблицю нижче).

Відкриття очей:

відсутній
У відповідь на больові подразники
У відповідь на словесні стимули
Спонтанний

Найкраща словесна відповідь:

ніхто
Незрозумілий
невідповідний
Збентежений
Орієнтована

Найкраща моторна реакція

ніхто
Подовження (децеребрований)
Згинання (декортикація)
Локалізація больового подразника
Відповідь на команду

Оцінка за шкалою Глазго визначається шляхом оцінки найкращої відповіді пацієнта в кожній категорії.

Числові значення спостережуваної поведінки додаються разом і дають загальну оцінку.

Загальна оцінка 3 є найнижчою з можливих і вказує на найгірший можливий стан; оцінка 7 або менше вказує на те, що пацієнт перебуває в комі, а оцінка 14 — на збереження повної свідомості.

Прогноз базується на значенні ШКЛ, отриманому під час первинного клінічного тесту.

Жертви потоплення з початковим балом GCS 4 або менше мають 80-відсоткову ймовірність смерті або постійного неврологічного пошкодження.

З іншого боку, пацієнти з балом GCS 6 або вище мають низький ризик смерті або постійної неврологічної травми.

Оцінка Орловського

Шкала Орловського заснована на наявності несприятливих прогностичних факторів щодо одужання пацієнта.

Несприятливі прогностичні фактори за шкалою Орловського

вік дорівнює або менше 3 років;
розрахунковий час занурення більше 5 хвилин;
невиконання реанімаційних дій протягом перших 10 хвилин;
пацієнт потрапив у травмпункт у коматозному стані;
артеріальний рН дорівнює або менше 7.10 за результатами гемогазового аналізу.

Бал Орловського виставляється відповідно до числа перерахованих тут несприятливих прогностичних факторів, виявлених у потопельника.

Нижчі показники пов’язані з кращим прогнозом.

Ті, хто має два або менше цих факторів, мають 90-відсоткову ймовірність повного одужання, тоді як у тих, хто має три чи більше, ця ймовірність становить менше 5 відсотків.

Неврологічна класифікація після занурення Моделла та Конна

У 1980 році Кон і Моделл та їхні співробітники незалежно один від одного опублікували післяреанімаційну неврологічну класифікацію, засновану на початковому рівні свідомості пацієнта. Конн та інші, на відміну від Моделла, запропонували подальший підрозділ у групі «кома».

Категорія A. Awake

Неспання, свідомий і орієнтований пацієнт

Категорія Б. Притуплення

Притуплення свідомості, хворий млявий, але його можна розбудити, цілеспрямована реакція на больові подразники

Пацієнта неможливо розбудити, він аномально реагує на больові подразники.

Категорія С. Коматозний

C1 Згинання децеребрального типу до больових подразників

C2 Поширення типу децеребра на больові подразники

C3 Млява або відсутня реакція на больові подразники

Прогноз визначається відповідно до категорії і відмінний для пацієнтів категорій А і В.

У категорії C прогноз погіршується, оскільки кома стає глибшою.

У ретроспективному дослідженні всі пацієнти, віднесені при надходженні до категорії А, вижили без ускладнень.

90% пацієнтів категорії В вижили без наслідків, але 10% померли.

З пацієнтів категорії C 55% повністю одужали, але 34% померли, а 10% отримали постійні неврологічні ушкодження.

За ступенем тяжкості утоплення ділиться на чотири ступені

1 ступінь: потерпілий не вдихав рідини, вентилює добре, має хорошу церебральну оксигенацію, порушень свідомості немає, повідомляє про самопочуття;

2 ступінь: потерпілий незначно вдихнув рідину, виявляються хрипи та/або бронхоспазм, але вентиляція адекватна, свідомість збережена, хворий виявляє занепокоєння;

3-й ступінь: потерпілий вдихнув дискретну кількість рідини, спостерігаються хрипи, бронхоспазм і дихальна недостатність, розвивається церебральна гіпоксія з симптомами від дезорієнтації до агресії, до снодійного стану, присутні порушення серцевого ритму;

4 ступінь: потерпілий вдихнув таку кількість рідини або перебував у стані гіпоксії до зупинки серця і смерті.

ВАЖЛИВО: найбільш серйозні симптоми утоплення виникають, коли кількість вдихуваної води перевищує 10 мл на кілограм маси тіла, тобто півлітра води для людини вагою 50 кілограмів або 1 літр, якщо вона важить 100 кілограмів: якщо кількість води менше, симптоми, як правило, помірні та минущі.