Tăng huyết áp vô căn: mối liên hệ dược lý trong điều trị tăng huyết áp

By cristiano Antonino On Tháng Mười Hai 8, 2022

Trong điều trị tăng huyết áp vô căn, bác sĩ có năm loại thuốc với các cơ chế tác dụng khác nhau.

Thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn alpha-1 đều được WHO coi là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị IAE nhẹ (1).

Những loại thuốc này, được bác sĩ thực hành và chuyên gia biết đến, gần đây đã được kết hợp với thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II AT1, tiền thân của nó là losartan.

Tăng huyết áp cần thiết, tất cả các loại thuốc được đặc trưng bởi khả năng quản lý điều trị và khả năng dung nạp cao

Hơn nữa, sự tồn tại của từng loại phân tử tác dụng kéo dài hoặc các chế phẩm dược phẩm giải phóng kéo dài này, giúp cho việc sử dụng một liều có thể thực hiện được, tạo điều kiện cho bệnh nhân tăng huyết áp tuân thủ điều trị.

Ngoài những đặc tính chung này, cần phải bổ sung khả năng bảo vệ tim mạch, mà những loại thuốc này có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật do tim mạch hoặc ít nhất là làm giảm phì đại thất trái và phì đại động mạch.

Ở 50-60% bệnh nhân bị IAE nhẹ đến trung bình, đơn trị liệu, tức là sử dụng một loại thuốc duy nhất từ các nhóm nêu trên, là đủ để bình thường hóa hoặc giảm đủ huyết áp.

Ở những bệnh nhân còn lại, hoặc khi mong muốn hiệu quả hạ huyết áp cao hơn ở những người chưa đạt được sự bình thường hóa các giá trị huyết áp, thì cần phải điều trị phối hợp dược lý bên cạnh việc thực hiện rõ ràng các biện pháp điều trị không dùng thuốc có tính chất ăn kiêng hợp vệ sinh.

Mặt khác, các lựa chọn thay thế khả thi cho liệu pháp phối hợp dường như không khả thi, vì:

1) với các loại thuốc hiện tại, việc tăng liều trung bình của loại thuốc được chọn làm đơn trị liệu mang lại sự gia tăng nhỏ về hiệu quả khi các tác dụng phụ xuất hiện hoặc trầm trọng hơn;

2) đơn trị liệu tuần tự, bao gồm thay thế đơn trị liệu này bằng đơn trị liệu khác thuộc nhóm dược lý khác cho đến khi đạt được đáp ứng hạ huyết áp tối đa, đòi hỏi thời gian can thiệp lâu dài với hậu quả là tuân thủ điều trị và tin tưởng vào bác sĩ điều trị. Hơn nữa, có vẻ hợp lý khi một căn bệnh có cơ chế bệnh sinh đa yếu tố như IAE đòi hỏi sự kết hợp của các loại thuốc với các cơ chế hoạt động khác nhau (2).

Các đặc điểm nói trên về khả năng quản lý và khả năng dung nạp của thuốc lựa chọn đầu tiên, cùng với cơ chế hoạt động khác nhau và thường bổ sung cho nhau và khả năng sử dụng một liều duy nhất, giúp các bác sĩ quản lý liệu pháp phối hợp dễ dàng hơn so với trước đây.

Trên thực tế, hầu như có thể kết hợp 2 hoặc 3 loại thuốc thuộc các nhóm khác nhau tùy ý, mặc dù, như chúng ta sẽ thấy, một số hiệp hội dược lý nhất định được khuyên dùng nhiều hơn những loại khác và một số loại thực sự không được khuyến khích do tích lũy các tác dụng phụ có thể xảy ra.

Các hiệp hội dược lý hạ huyết áp được điều chỉnh một phần bởi các bệnh lý tim mạch có thể có ở bệnh nhân tăng huyết áp

Ví dụ, nếu có bệnh tim thiếu máu cục bộ, thuốc chẹn beta cùng với dihydropyridin là một sự kết hợp hợp lý, giống như thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển khi có suy thất trái.

Bước đầu tiên trong phối hợp dược lý hạ huyết áp là thêm vào đơn trị liệu đã đạt được một số hiệu quả một loại thuốc thứ hai với cơ chế tác dụng khác và có thể bổ sung cho nhau.

Nếu bắt đầu điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone 12.5-25 mg/ngày), thuốc chẹn beta (tốt nhất là chọn lọc beta-1: acebutolol 200-400 mg/ngày, atenolol 50-100 mg/ngày, bisoprolol 5-10 mg/ngày, metoprolol retard 100-200 mg/ngày) hoặc thuốc ức chế men chuyển tác dụng kéo dài (lisinopril 20 mg/ngày, perindopril 4 mg/ngày, trandolapril 2 mg/ngày).

Nếu liệu pháp 'đầu tay' là thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (amlodipine 5-10 mg/ngày, felodipine ER 5-10 mg/ngày, lacidipine 4-8 mg/ngày, nifedipine GITS 30-60 mg/ngày) có thể được thêm vào.

Nếu thuốc chẹn kênh calci dihydropyridin hoặc non-dihydropyridin có tác dụng điều chỉnh thời gian âm (diltiazem retard 300 mg/ngày, verapamil SR 120-240 mg/ngày) được kết hợp với thuốc thứ hai, nên dùng thuốc ức chế men chuyển tác dụng kéo dài. được sự lựa chọn ưu tiên.

Tăng huyết áp cần thiết, thuốc chẹn beta rõ ràng chỉ có thể được kết hợp với dihydropyridin

Nếu thuốc ức chế men chuyển tác dụng kéo dài không có đủ hiệu quả hạ huyết áp, sự kết hợp dược lý tốt nhất là thiazide, dihydropyridin hoặc thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridin.

Nếu thuốc chẹn alpha-1 tác dụng kéo dài là đơn trị liệu ban đầu, thì việc kết hợp với bất kỳ thuốc nào từ các nhóm trước, bất kể khả năng dược lý nào, phải tính đến liều lượng thay đổi rộng rãi của chúng (doxazosin 2-16 mg/ngày, terazosin 1-20 mg /ngày) để không làm tăng xu hướng gây hạ huyết áp tư thế.

Như đã đề cập, mối liên quan dược lý không được khuyến nghị là giữa thuốc chẹn beta và verapamil hoặc diltiazem vì tác dụng phụ nguy hiểm đối với nhịp tim và thời gian dẫn truyền nhĩ-thất và trong thất.

Các hiệp hội khác không được khuyến cáo do cơ chế hoạt động chồng chéo một phần, nhưng trong mọi trường hợp không nguy hiểm, là hiệp hội giữa thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu và giữa thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển.

Tuy nhiên, những sai lệch cục bộ này bị loại bỏ khi một người gặp phải một dạng tăng huyết áp kháng lại sự kết hợp của 2 loại thuốc (3).

Trong trường hợp này, sẽ cần sử dụng 3 hoặc thậm chí 4 loại thuốc thuộc 5 nhóm lựa chọn đầu tiên.

Tuy nhiên, quyết định điều trị này chỉ nên được đưa ra sau khi kiểm tra các nguyên nhân có thể gây ra 'kháng giả':

1) tuân thủ kém chế độ điều trị đã được kê đơn, đặc biệt nếu chế độ đó phức tạp do tần suất sử dụng hơn hai lần một ngày;

2) 'phản ứng báo động' đối với phép đo lâm sàng (cái gọi là 'hiệu ứng áo choàng trắng'), tạo điều kiện cho việc phát hiện các giá trị huyết áp cao ở phòng khám ngoại trú khi kiểm soát huyết áp tốt được ghi lại bằng các phép đo chính xác tại nhà hoặc 24- theo dõi huyết áp giờ.

Một số chế độ điều trị có vẻ đặc biệt hữu ích trong tăng huyết áp kháng trị:

1) thuốc ức chế men chuyển tác dụng kéo dài kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu quai (ví dụ furosemide 25 mg x 2/ngày);

2) thuốc chẹn alpha-1 với liều lượng thích hợp kết hợp với 2 loại thuốc khác được lựa chọn đầu tiên. Nếu những gì đã được mô tả cho đến nay đại diện cho quy trình thông thường trong điều trị hạ huyết áp được đồng thuận rộng rãi, thì chủ nghĩa kinh nghiệm đặc biệt của liệu pháp này khiến bác sĩ thực hành và bác sĩ chuyên khoa chú ý đến hai vấn đề thời sự liên quan đến mối liên hệ dược lý, cả hai đều là kết quả của sự sụp đổ bức tường giáo điều của liệu pháp 'từng bước': mối liên hệ dược lý với tư cách là lựa chọn điều trị đầu tiên và mối liên hệ dược lý liều cố định. Nếu, như đã đề cập, IAE là một bệnh lý đa yếu tố và nếu, để đạt được tỷ lệ tử vong và bệnh tật do tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bằng thuốc, tương tự như ở bệnh nhân huyết áp bình thường, thì cần phải giảm giá trị huyết áp xuống dưới mức “vàng”. 140/90 mmHg, như Nghiên cứu HOT (4) đề xuất, chúng ta không thể bị xúc phạm nếu cho rằng cần thiết phải bắt đầu điều trị hạ huyết áp với sự kết hợp của hai loại thuốc được lựa chọn đầu tiên. Người ta cũng không thể bị tai tiếng nếu ngành công nghiệp dược phẩm đề xuất thử nghiệm lâm sàng và tiếp theo là tiếp thị các chế phẩm có chứa sự kết hợp liều cố định của các loại thuốc này. Phản đối nghiêm trọng duy nhất, liên quan đến dược động học khác nhau có thể có của hai thành phần, được đối trọng bởi tác động thuận lợi đối với việc tuân thủ, cũng được WHO công nhận (1).

Và tại thời điểm này, chúng ta không thể không nhắc lại việc tuân thủ điều trị theo quy định là một vấn đề rất quan trọng trong một bệnh lý diễn ra không có triệu chứng cho đến khi xảy ra các rối loạn liên quan đến biến chứng tim mạch hoặc tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp.

Kiến thức về cái sau, đặc biệt là về những cái tinh vi hơn (ví dụ như trao đổi chất), phải là một hướng dẫn bổ sung cho sự kết hợp dược lý chính xác, để có thể bù đắp tác dụng phụ của một loại thuốc với những tác dụng phụ ngược lại của một loại thuốc khác.

Các ví dụ bao gồm mối liên hệ giữa thuốc ức chế men chuyển-thuốc lợi tiểu liên quan đến kali và mối liên hệ giữa thuốc chẹn beta-dihydropyridin liên quan đến nhịp tim

Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng sự kết hợp của 2-3 loại thuốc hạ huyết áp làm giảm huyết áp ở hơn 80-90% bệnh nhân tăng huyết áp (2), sẽ không khó để tưởng tượng rằng sẽ không khó để kiểm soát tốt huyết áp. giá trị áp suất trong quần thể.

Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ học không đồng ý với những dự đoán màu hồng như vậy.

Tại Hoa Kỳ, năm 1991, 82% bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị có huyết áp từ 160/95 mmHg trở xuống, nhưng tỷ lệ này giảm xuống 55% nếu mục tiêu điều trị là 140/90 mmHg hoặc thấp hơn được cân nhắc. (5).

Ở Ý, một nghiên cứu dịch tễ học năm 1989 về dân số Gubbio cho thấy việc kiểm soát huyết áp ở mức chấp nhận được (huyết áp bằng hoặc dưới 160/95 mmHg) chỉ ở 47% bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị (6).

Tăng huyết áp cần thiết, thư mục

Tiểu ban hướng dẫn của WHO/ISH Ủy ban liên lạc tăng huyết áp nhẹ: 1993

Hướng dẫn quản lý tăng huyết áp nhẹ: bản ghi nhớ của Tổ chức Y tế Thế giới/Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế. Tăng huyết áp J 1993; 11:905-918.

Mancia G và Grassi G: Phối hợp điều trị tăng huyết áp. Huyết áp cao 1994; 3 (Bổ sung cho số 4): 5-7.

Beevers DG và MacGregor GA: Đề án giảm huyết áp. Trong: Beevers DG và MacGregor GA, Tăng huyết áp trong thực tế, Phiên bản thứ 2. Luân Đôn, Martin Dunitz, 1995, trang 175-177.

Nhóm Nghiên cứu HOT: Nghiên cứu Điều trị Tối ưu Tăng huyết áp. Huyết Áp 1993; 2:62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Xu hướng về mức độ phổ biến, nhận thức, điều trị và kiểm soát tăng huyết áp ở người trưởng thành tại Hoa Kỳ. Dữ liệu từ Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe, 1960 đến 1991. Tăng huyết áp 1995; 26:60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A thay mặt Nhóm Nghiên cứu Gubbio: Nhiều yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp: kết quả từ nghiên cứu Gubbio. Tăng huyết áp J 1990; 8 (bổ sung 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A và Campa PP: Theo dõi huyết áp cấp cứu xác nhận “quy tắc chia đôi” (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3:131-133.