So với dân số không mang thai, rối loạn nhịp tim hiếm gặp trong thai kỳ, với tỷ lệ khoảng 1.2 trên 1000 phụ nữ mang thai. Tuy nhiên, chúng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe của cả mẹ và con, đặc biệt có thể dẫn đến tình trạng giảm tưới máu.

Vì vậy, việc giải quyết chúng một cách khẩn cấp là rất quan trọng. Ngoài ra, điều quan trọng là phải hiểu rằng việc kiểm soát rối loạn nhịp tim trong thai kỳ có thể thay đổi đáng kể so với bệnh nhân không mang thai do tác dụng tiềm tàng của thuốc chống loạn nhịp tim và liệu pháp điện với thuốc an thần. Vì vậy, đây là một đánh giá ngắn gọn về đánh giá và xử trí của bệnh nhân có thai có thể đưa vào khoa cấp cứu với một rối loạn nhịp tim nhanh. Nhịp tim chậm bệnh lý rất hiếm trong thai kỳ và sẽ không được đề cập trong bài viết hiện tại này.

 

Xử trí loạn nhịp tim nhanh ở thai kỳ: ba trường hợp

Trường hợp 1: Một phụ nữ 37 yo G1P0 ở tuổi thai khoảng 17 tuần đến khoa cấp cứu (ED) với biểu hiện chính là tim đập nhanh. Cô phủ nhận mọi tiền sử bệnh tật trong quá khứ. Nhịp tim của cô ấy là 180 nhịp một phút (bpm) nhưng nếu không thì các dấu hiệu sinh tồn của cô ấy vẫn trong giới hạn bình thường. Cô ấy phủ nhận việc bị đau ngực. Điện tâm đồ (EKG) của cô ấy được hiển thị bên dưới:

Trường hợp 2:  Một 21 tuổi G1P0 nữ vào khoảng 16 tuần tuổi mang thai với một khiếu nại chính của ngất. Cô đến ED với một khiếu nại của lightheadedness nhưng là cảnh báo và định hướng và có thể trò chuyện. Cô ấy phàn nàn về một số cơn đau ngực nhẹ. Nhịp tim của cô là 160 bpm và huyết áp của cô là 85 / 60 mmHg. Các dấu hiệu quan trọng khác của cô nằm trong giới hạn bình thường.

Trường hợp 3: Một nữ thanh niên G40P4 3 tuổi khoảng xấp xỉ 12 tuần tuổi mang thai sau khi cảm thấy hồi hộp trong vài ngày qua. Cô phủ nhận đau ngực, ngất hoặc khó thở. Cô phủ nhận bất kỳ lịch sử y tế nào trong quá khứ và từ chối dùng bất kỳ loại thuốc nào. Nhịp tim ban đầu của cô là 165 bpm (không đều) và huyết áp của cô là 130 / 80 mmHg. EKG của cô được thể hiện như sau:

 

 

Sinh lý học tổng quát: Tóm tắt đánh giá

Rối loạn nhịp tim trong thai kỳ có thể do một số nguyên nhân bao gồm bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý kênh và các bệnh tim cấu trúc khác. Ví dụ bao gồm bệnh Wolff Parkinson White, tăng áp động mạch phổi, hội chứng Marfan với gốc động mạch chủ bị giãn, loạn sản thất phải do loạn nhịp và thậm chí là bệnh động mạch vành.

Chúng cũng có thể do những lý do thường thấy ở bệnh nhân không mang thai như vô căn, nhiễm trùng / nhiễm trùng huyết, bất thường điện giải, thuốc, độc tố, thuyên tắc phổi và cường giáp. Tương tự như dân số nói chung, những nguyên nhân này cũng nên được xem xét khi đánh giá nguyên nhân cơ bản của rối loạn nhịp tim.

Đối với một số bệnh nhân mang thai, rối loạn nhịp tim có thể tái phát từ một bệnh tim đã được chẩn đoán trước đó hoặc lần đầu xuất hiện. Do có nhiều thay đổi sinh lý và căng thẳng đối với hệ thống tim mạch, mang thai có thể gây ra rối loạn nhịp tim ở một số phụ nữ mắc (các) bệnh tim cấu trúc chưa được chẩn đoán.

Ngoài ra, ở những phụ nữ bị rối loạn nhịp tim nhanh, việc mang thai có thể làm tăng nguy cơ tái phát hoặc làm rối loạn nhịp tim trở nên tồi tệ hơn. Ngoài tiền sử gia đình về cái chết đột ngột hoặc không rõ nguyên nhân, cần có thêm tiền sử gia đình và cá nhân về bệnh tim cấu trúc.

Đánh trống ngực thường là lành tính và loạn nhịp đe dọa tính mạng là hiếm gặp ở những bệnh nhân mang thai, nhưng việc đánh giá rối loạn nhịp tim nghiêm trọng hơn là luôn luôn cần thiết từ quan điểm y học khẩn cấp. Như đã đề cập ở trên, việc đánh giá các nguyên nhân có thể đảo ngược cơ bản như nhiễm trùng, cường giáp và độc tố là rất quan trọng. Tuy nhiên, nếu không tìm thấy nguyên nhân cơ bản và / hoặc nếu bệnh nhân không ổn định, thì việc bảo quản y tế và / hoặc điện được bảo hành.

 

Rhythms không ổn định

Ở bất kỳ bệnh nhân không ổn định nào, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đưa ra các khuyến nghị sau đây (tất cả ý kiến ​​đồng ý về khuyến nghị của Cấp độ C về các chuyên gia, nghiên cứu điển hình hoặc tiêu chuẩn chăm sóc):

(a) Đặt bệnh nhân ở vị trí decubitus bên trái bên trái để giảm nén aortocaval.

(b) Quản lý 100% oxy bằng mặt nạ để điều trị và ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy máu.

(c) Lý tưởng nhất, việc tiêm tĩnh mạch (IV) nên được thiết lập trên cơ hoành để đảm bảo rằng các loại thuốc có thể được phân phối đầy đủ vào tuần hoàn (không bị tắc nghẽn bởi tử cung gravid)

(d) Đánh giá cho bất kỳ nguyên nhân cơ bản nào của các triệu chứng của bệnh nhân.

Tuy nhiên, cũng giống như ở những bệnh nhân không mang thai với nhịp tim nhanh không ổn định gây ảnh hưởng đến huyết động, phương pháp khử tim bằng dòng điện một chiều (DC) tức thì được chỉ định. Nhìn chung, phương pháp tim mạch DC được chứng minh là an toàn trong tất cả các ba tháng của thai kỳ, nhưng nó có một nguy cơ nhỏ gây ra rối loạn nhịp tim thai nhi. Do đó, chúng tôi khuyến cáo rằng khi có thể, nên tiến hành chuyển nhịp tim cùng với việc theo dõi thai nhi đồng thời và sẵn sàng mổ lấy thai khẩn cấp (mổ lấy thai). Phụ nữ trong giai đoạn sau của thai kỳ nên nghiêng xương chậu về bên trái để giảm bớt sự chèn ép của tĩnh mạch chủ, tuy nhiên, quá trình này, bao gồm cả việc định lượng điện, khác với những bệnh nhân không mang thai. Liều năng lượng cao hơn (lên đến 360J) trong trường hợp chịu lửa vẫn an toàn cho cả mẹ và thai nhi.

 

Tùy chọn thuốc cho thuốc an thần (dành cho tim mạch)

Bài viết này cũng không có ý định đánh giá an thần trong thai kỳ. Tuy nhiên, một số điều tuyệt vời về an thần trong thai kỳ bao gồm:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: An toàn về an thần thủ thuật trong thai kỳ. J Obstet Gynaecol có thể 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Hướng dẫn nội soi ở phụ nữ mang thai và cho con bú. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Ổn định nhịp tim nhanh

Phần lớn các chứng loạn nhịp tim trong thai kỳ đều ổn định và có thể được quản lý với các liệu pháp thận trọng. Điều trị bằng thuốc nên được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng và / hoặc có nhịp tim nhanh có thể dẫn đến biến chứng huyết động hoặc sinh lý âm. Tất nhiên, bất kỳ sự thỏa hiệp huyết động cấp tính đáng kể nào cũng sẽ dẫn đến việc nhà cung cấp xem xét chuyển đổi tim, như đã đề cập trong phần trên.

Ngoài ra, như đã thảo luận trước đây, một lịch sử toàn diện và vật lý nên được tiến hành để loại trừ bất kỳ nguyên nhân có thể đảo ngược của loạn nhịp tim như thuyên tắc phổi, cường giáp, xuất huyết hoặc nhiễm trùng. Một lịch sử của các tập phim trước và / hoặc một lịch sử của bệnh tim cấu trúc cũng rất quan trọng để có được. Một khi nguyên nhân có thể đảo ngược được loại trừ và một lịch sử kỹ lưỡng thu được, một rối loạn nhịp tim ổn định chính cần điều trị bằng thuốc có thể được xem xét.

Nên xem xét rủi ro của bất kỳ loại thuốc nào đối với mẹ và thai nhi trước khi sử dụng. Hầu hết các loại thuốc chống loạn nhịp tim chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống trong thai kỳ và do đó, tất cả đều được xem là có khả năng gây hại trong thai kỳ.

Hầu hết các loại thuốc này được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) dán nhãn là loại C ngoại trừ amiodarone và atenolol, được dán nhãn là loại D. Theo đánh giá, loại C có nghĩa là không thể loại trừ rủi ro và bất kỳ loại thuốc nào thuộc loại C cũng phải được chỉ được sử dụng nếu lợi ích tiềm năng lớn hơn bất kỳ nguy cơ tiềm ẩn nào đối với thai nhi. Loại D có nghĩa là có bằng chứng về rủi ro. Có thể có lợi ích của thuốc này nhưng bệnh nhân nên được thông báo về tất cả các rủi ro của thuốc trước khi sử dụng.

Cần lưu ý rằng kể từ tháng 2015 năm XNUMX, FDA đã bắt đầu thay đổi việc dán nhãn danh mục mang thai và việc sử dụng các chữ cái sẽ bị loại bỏ dần. Thay cho các bức thư, một bản tóm tắt tường thuật dựa trên rủi ro của từng loại thuốc sẽ được cung cấp.

Bất kỳ loại thuốc nào được nộp cho FDA sau ngày 30 tháng 2015 năm 2001 sẽ sử dụng định dạng mới ngay lập tức và bất kỳ loại thuốc kê đơn nào trước đây được phê duyệt sau tháng 3 năm 5 sẽ có nhãn mới trong vòng XNUMX-XNUMX năm. Vì vậy, cho đến thời điểm hiện tại, hầu hết các loại thuốc chống loạn nhịp này vẫn được dán nhãn loại chữ cái cũ nhưng có thể thay đổi trong tương lai.

Nguy cơ gây quái thai cũng là cao nhất trong tám tuần đầu tiên sau khi thụ tinh và do đó, đặc biệt cần cân nhắc cẩn thận đối với phụ nữ trong giai đoạn đầu của thai kỳ được điều trị bằng thuốc (18). Đây không phải là để nói rằng không có nguy cơ trong các giai đoạn khác của thai kỳ, nhưng nguy cơ cho thai nhi được giảm đáng kể sau tám tuần đầu tiên.

Cuối cùng, cần nhớ rằng nhiều thay đổi sinh lý của thai kỳ sẽ ảnh hưởng đến sự trao đổi chất của thuốc. Một số trong những thay đổi này bao gồm tăng khối lượng huyết tương, giảm protein huyết tương, thay đổi trong thanh thải thận của thuốc và thay đổi hấp thu đường tiêu hóa. Nồng độ progesterone cũng tăng lên, có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa ở gan. Do đó, việc sử dụng liều thuốc có hiệu quả thấp nhất là thận trọng trong số bệnh nhân này.

 

Kết luận

Trong khi có một vài khác biệt, việc quản lý rối loạn nhịp tim nhanh trong thai kỳ khá giống với bệnh nhân không mang thai. DC cardioversion nên luôn luôn được tiến hành ở những bệnh nhân có bất ổn huyết động lực học. Chuyển hóa nhịp tim dược lý của rối loạn nhịp thất và thất thất có thể ở ổn định bệnh nhân. Không có thuốc nào hoàn toàn an toàn trong thai kỳ, nhưng hầu hết được xếp loại C trong thai kỳ và nếu lợi ích vượt quá nguy cơ, thì có thể dùng thuốc.  Amiodarone và atenolol là hai loại thuốc nên tránh ở bệnh nhân mang thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu. Kiểm soát tỷ lệ với thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi là một lựa chọn ở những bệnh nhân nhịp tim nhanh trên thất không phải là ứng cử viên ngay lập tức cho việc chuyển đổi nhịp tim. Nguy cơ đột quỵ vẫn nên được tính và ở những bệnh nhân có nguy cơ nên được chống đông bằng LMWH hoặc chất đối kháng vitamin K (chỉ trong 2^nd và 3^rd tam cá nguyệt và không phải trong tháng cuối cùng của thai kỳ). Cuối cùng, giám sát chặt chẽ tim của cả người mẹ và thai nhi và tình trạng sẵn có của phần cấp cứu C nên có sẵn bất cứ khi nào thuốc hoặc chỉ định nhịp tim được chỉ định. Cuối cùng, nhưng quan trọng, tư vấn sản khoa và tim mạch là thận trọng bất cứ khi nào một bệnh nhân mang thai với một rối loạn nhịp tim nhanh bất thường trình bày cho ED.

 

Phân giải chữ hoa chữ thường

Trường hợp 1: Bệnh nhân trong trường hợp này có AVNRT mới khởi động. Chất điện giải của cô ấy bình thường, chức năng tuyến giáp của cô ấy bình thường và tình trạng nhiễm trùng của cô ấy là âm tính. Vì các dấu hiệu quan trọng của cô ấy đã ổn định và cô ấy phủ nhận cơn đau ngực, adenosine 6mg IV đẩy được quản lý. Nhịp điệu của cô trở lại nhịp xoang bình thường và cô được xuất viện về nhà với tim mạch và sản khoa gần gũi.

Trường hợp 2: Bệnh nhân này có nhịp nhanh thất không ổn định. Cô là ngay lập tức chuyển đổi với dòng điện trực tiếp. Cuối cùng, cô được phát hiện có nhịp tim nhanh ở tâm thất trái (RV). Sản khoa và tim mạch được tư vấn và bệnh nhân được nhận vào giám sát tim và thai của mẹ và thai nhi. Cuối cùng, cô đã được thải ra bằng thuốc chẹn beta để dự phòng và tim mạch theo dõi.

 Trường hợp 3: Bệnh nhân cuối cùng có rung tâm nhĩ với đáp ứng tâm thất nhanh. Công việc của cô ấy đối với nhiễm trùng cũng âm tính và xét nghiệm chức năng tuyến giáp của cô ấy và chất điện giải là bình thường. Kể từ khi các triệu chứng của cô đã xuất hiện trong vài ngày, kiểm soát tỷ lệ đã được chọn. Metoprolol đã được trao và cô ấy đã đạt được sự kiểm soát tỷ lệ đầy đủ. Cô đã được thừa nhận cho một tiếng vang transesophageal trước khi cardioversion và cuối cùng cô đã được cardioverted trở lại nhịp xoang bình thường.

 

SOURCE