胸部創傷：臨床方面、治療、氣道和通氣輔助
創傷是目前全球最嚴重的公共衛生問題之一：在工業化國家，它是 40 歲以下年齡組的首要死因，也是僅次於心髒病和癌症的第三大死因
在大約四分之一的病例中，受傷會導致殘疾，需要患者臥床不起並接受複雜的治療和一段時間的康復。
鑑於這些患者中的大多數年齡較小，從經濟角度講，創傷造成的殘疾和生產力損失總體上比心髒病和癌症加起來還要嚴重。
胸部外傷的臨床表現
創傷方式和情況的準確病史對於評估受傷程度至關重要。
例如，收集有關機動車輛事故的方式（安全帶是否係緊？、受害者是否從乘客艙中被拋出？、車輛的尺寸是多少？等）、使用的武器的口徑和類型、救援到達之前經過的時間、當時是否有任何震動等信息非常重要。
已有的心臟、肺部、血管或腎臟疾病，或者藥物或酒精濫用，也會影響身體對創傷的反應。
應進行快速而仔細的客觀檢查，以評估氣道通暢性、呼吸模式、血壓、連枷胸或皮下氣腫體徵的存在、對稱性以及肺部聽診結果的其他特徵。
對神經、循環和呼吸系統進行初步評估的快速系統方法是針對創傷患者臨床狀況嚴重程度的簡單評分系統。
該創傷評分考慮了 格拉斯哥昏迷量表、最大動脈壓和呼吸頻率：這三個參數的分數從零到四，其中四表示最好的狀況，零表示最差的狀況。
最後，將三個值相加。
讓我們舉一個患者的例子：
格拉斯哥昏迷評分：14；
血壓：80毫米汞柱；
呼吸頻率=每分鐘35次呼吸。
創傷評分 = 10
我們提醒讀者，格拉斯哥昏迷量表是一種神經評估系統，根據對各種刺激的最佳視覺、言語和運動反應進行評分。
在一項對 2166 名患者進行的研究中，修改後的“創傷評分”被證明可以區分能夠倖存的患者和受到致命傷害的患者（例如，12 分和 6 分分別與 99.5% 和 63% 的生存率相關），從而可以更合理地進行評估。 分流 到各個創傷中心。
根據這些初步評估，決定隨後的診斷和治療方案。
經常使用許多儀器和實驗室測試來更好地確定所報告的胸部損傷的性質和程度。 事實上，前後位 (AP) X 光檢查對於進一步評估患者和作為緊急治療的指導始終是必要的。
入院時依次進行全血細胞計數 (CBC)、電解質測定、動脈血氣分析 (ABG) 和心電圖 (ECG)。
CT、磁共振成像 (MRI) 和血管造影等更複雜的檢查有助於更準確地確定損傷的範圍和嚴重程度。
胸部外傷的治療
大約 80% 的創傷相關死亡發生在事件發生後的最初幾個小時內。
生存取決於生命支持程序的快速啟動和運送到創傷中心。
對胸部創傷受害者的立即治療包括保持氣道通暢、FiO 為 1.0 的氧療（例如，使用“非重複呼吸”面罩、“氣球”呼吸機或高流量氧氣輸送） 設備）機械通氣、放置外周和中央靜脈（EV）管用於輸液和血液、應用胸腔引流管，並可能立即轉移到手術室（OR）進行緊急開胸手術。
肺動脈導管的引入對於治療血流動力學不穩定和/或需要大量液體輸注以維持電解質平衡的患者很有用。
疼痛的治療也很重要。
使用患者自控鎮痛（PCA）分配器（例如全身輸注或胸段硬膜外麻醉）可改善疼痛耐受性、深呼吸配合、肺功能，並減少對通氣輔助的需要。
氣道協助
氣道阻塞通常被認為是創傷患者最重要的可糾正死亡原因。
這種情況最常見的原因是舌頭向後滑入口咽部。
願望 嘔吐、血液、唾液、假牙和口咽損傷後的水腫是氣道阻塞的其他原因。
將患者頭部置於合適的位置並插入口咽插管有助於保持氣道通暢，並允許通過氣囊面罩輸送 100% 的氧氣。
在大多數緊急情況下，選擇的人工氣道是適當口徑的氣管內插管，帶有套管，可實現正壓通氣，促進氣管內抽吸，並有助於保護肺部免於誤吸胃內容物。
如果懷疑頸椎骨折，建議在支氣管鏡控制下插入鼻氣管插管，因為該手術需要較少的頭部伸展。
氣管內插管的放置操作可能會引發心臟驟停，其原因包括預氧合不足、主支氣管或食道插管、過度強化通氣繼發的呼吸性鹼中毒和/或血管迷走神經反射。
必須仔細監測插管的正確放置位置，以確保雙肺通氣。
事實上，大約 30% 接受復甦操作的患者會進行右主支氣管插管。
胸部 X 光檢查和纖維支氣管鏡檢查可以檢測到需要吸出的積血。
纖維支氣管鏡檢查，無論是診斷性的還是治療性的，對於持續性或複發性肺不張患者通常非常有用。
對於嚴重不對稱肺挫傷或氣管支氣管破裂且需要獨立肺通氣的患者，可能需要使用雙腔氣管插管。
如果氣管插管或放置氣管切開插管困難或不切實際，則可以進行環甲膜切開術，直到可以進行氣管切開術。
在沒有其他可行途徑的情況下，在放置氣管切開插管之前，通過環甲腺途徑引入 12 號針可能會在短期內實現經皮氣管通氣和氧合。
通氣護理
出現呼吸暫停、即將發生呼吸衰竭（呼吸頻率高於 35 次/分鐘）或完全呼吸衰竭（PaO2 低於 60 mmHg、PaCO2 高於 50 mmHg、pH 低於 7.20）的患者需要呼吸輔助。
對於嚴重程度不明的胸部損傷患者，通氣輔助參數應設置為通過容量依賴性輔助控制通氣方式提供全力支持，潮氣量為10ml/kg，頻率為15週期/分鐘，氣流速度保證吸氣/呼氣（I:E）比為1:3，FiO2為1.0。
在進行更徹底的臨床檢查並獲得 ABG 結果後，可以更改這些參數。
通常，5-15 cm Hp 的 PEEP 對於改善肺容量和氧合是必要的。
然而，在胸部創傷患者中使用正壓通氣和 PEEP 需要格外小心，因為存在誘發低血壓和氣壓傷的風險。
一旦患者恢復了更有效地自主呼吸的能力，間歇性同步強制通氣 (IMSV) 與壓力支持 (PS) 相結合，有助於脫離呼吸機。
拔管前的最後一步是通過 5 cm H2O 的持續正壓 (CPAP) 檢查患者的自主呼吸能力，以維持充足的氧合併改善肺力學。
在復雜的情況下，可以使用許多更複雜的替代通風和氣體交換支持系統。
對於嚴重的ARDS，使用壓力依賴性反比通氣可以改善通氣和氧合，並有助於降低氣道峰值壓力。
儘管有 PEEP 和 100% 氧氣輸送，但患有嚴重不對稱肺損傷的患者在常規機械通氣期間仍會出現低氧合，但使用雙腔氣管插管進行獨立肺通氣可能會受益。
獨立肺通氣或高頻“噴射”通氣可以滿足支氣管胸膜瘺患者的需要。
對於成人來說，體外膜肺氧合（ECMO）顯然並不比傳統機械通氣更有效。
另一方面，ECMO 似乎更適合兒科人群。
一旦創傷繼發的多器官衰竭得到糾正，ECMO 對成人也可能更有效。
其他呼吸輔助技術
胸部創傷患者通常需要其他形式的治療。
經常使用加熱或未加熱的蒸氣進行氣道濕化來控制分泌物。
對於插管受試者或有粘液瀦留的受試者，氣道衛生也很重要。
呼吸物理治療通常有助於清除氣道中保留的分泌物，並有助於重新擴大肺不張區域。
通常，氣霧劑形式的支氣管擴張劑用於減少氣道阻力，促進肺擴張並減少呼吸做功。
這些“低技術”呼吸護理形式對於胸部創傷患者的治療都非常重要。
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