Патофизиология на гръдна травма: наранявания на сърцето, големите съдове и диафрагмата
Наранявания на сърцето като следствие от гръдна травма: травмата в момента е един от най-сериозните проблеми на общественото здраве в световен мащаб
В индустриализираните страни те са водеща причина за смърт във възрастовата група под 40 години и третата водеща причина за смърт след сърдечни заболявания и рак.
В около една четвърт от случаите нараняванията водят до увреждане, което налага пациентът да бъде прикован на легло и да се подложи на комплексно лечение и рехабилитация.
Като се има предвид младата възраст на повечето от тези пациенти, травмата е отговорна – икономически казано – за по-тежко увреждане и загуба на производителност като цяло, отколкото дори сърдечни заболявания и рак взети заедно.
Патофизиология на гръдна травма: наранявания на сърцето и големите съдове
Травмата на гръдния кош може да причини различни форми на сърдечно увреждане, като проникване на чуждо тяло, руптура, тампонада, разкъсване и оклузия на коронарните артерии, контузия на миокарда, перикарден излив, дефекти на преградата, клапни лезии, разкъсване на големите съдове.
Тези наранявания често са бързо фатални.
Проникващите сърдечни наранявания най-често се причиняват от тъпи оръжия или пушки и водят до смъртност между 50% и 85%.
Затворените травми са по-често свързани с разкъсване на сърцето (дясната камера е засегната по-често от лявата) и водят до смъртност от около 50% при пациенти, които пристигат в спешното отделение жив.
След разкъсване на сърдечна камера или разкъсване на коронарните съдове или големите съдове, кръвта бързо изпълва перикардната торбичка и води до сърдечна тампонада.
Дори само 60-100 ml кръв могат да причинят сърдечна тампонада и кардиогенен шок, в резултат на намаляване на диастолното пълнене.
Прободните рани, проникващи в перикардната торбичка и вътре в сърцето, водят до бърз кръвоизлив, който доминира в клиничната картина.
Интересно е, че сърдечната тампонада след огнестрелна рана в сърцето е свързана с повишена преживяемост поради системна хипотония и повишено налягане в перикардното пространство, които помагат за ограничаване на кръвоизлива.
Сърдечната тампонада често се свързва с клиничните симптоми на триадата на Бек (раздуване на югулната вена, хипотония и отслабване на сърдечните тонове).
Тази триада обаче може да не присъства при пациенти, които са станали хиповолемични поради кръвоизлив. рентгенографските данни за разширяване на медиастиналната сянка могат да предполагат излив в медиастинума и/или тампонада.
Потвърждаването на перикарден излив може да бъде по-лесно и точно чрез ехокардиография.
Терапевтичните мерки по избор се състоят от спешна проучвателна торакотомия, с кардиопулмонален байпас и хирургична корекция и трансфузия според клиничното състояние.
Не е лесно да се идентифицира контузия на миокарда след затворена гръдна травма, но при внимателно наблюдавани пациенти честотата е вероятно близо до 25%.
Анатомопатологичните промени на контузирано сърце се състоят от интрамиокардни кръвоизливи, миокарден оток, коронарна оклузия, миофибриларна дегенерация и некроза на миокардиоцити.
Тези лезии водят до аритмии и хемодинамична нестабилност, подобни на наблюдаваните след инфаркт на миокарда.
На електрокардиограмата (ЕКГ) често са налице тахикардия, елевация на ST-сегмента, промени в Т-вълната и случайни камерни преждевременни контракции (3,25,29).
Плазмените ензими (глутаминова оксалацетна трансаминаза [GOT], лактат дехидрогеназа [LDH] и креатин фосфокиназа [CPK]) са почти винаги повишени след затворена травма на гръдния кош и поради това са с малка диагностична стойност.
Увеличаването на CPK-MB изоензима изглежда има по-голяма разпознавателна сила и допринася за диагностицирането на контузия на миокарда.
Катетеризацията на белодробната артерия често е полезна за наблюдение на хемодинамичните състояния и за лечение на възможна декомпенсация.
Батерията от изследвания за идентифициране на контузия на миокарда включва:
- ехокардиограма,
- радионуклидна ангиография,
- серийни електрокардиографски изследвания,
- определяне на хемодинамични параметри,
- мониторинг на нивата на CPK-MB.
Лечението е същото като при инфаркт на миокарда.
При пациенти със сърдечна недостатъчност приложението на аортен контрапулсатор се оказа полезно за подобряване на сърдечния дебит.
Често има пълно излекуване, което оставя само минимални белези на миокардно ниво.
Общата смъртност при пациенти с контузия на миокарда е около 10%
Разкъсването на аортата, причинено от затворена гръдна травма (напр. при автомобилна катастрофа) и последващото обезкръвяване водят до драматична ситуация и бързо водят до смъртта на пациента, често без лекарят да може да се намеси навреме.
В Съединените щати приблизително 8-10 хиляди души годишно страдат от разкъсване на аорта и приблизително 80-90% от тях умират в рамките на минути.
При пациенти, които все още пристигат в болницата живи, нараняването е в проксималната част на низходящата гръдна аорта.
Пациентите обикновено са с тежка хипотония и често с рентгенографски признаци на медиастинално разширение.
Диагностичният метод на избор при съмнение за руптура или разкъсване на аортата е аортографията.
При наличие на шок или явно медиастинално разширяване е необходима спешна торакотомия с хирургична корекция на лезията, с трансфузии според клиничното състояние на пациента.
Патофизиология на гръдна травма: наранявания на диафрагмата
Най-честата причина за наранявания на диафрагмата е проникваща травма.
Затворената коремна травма води до разкъсване на диафрагмата само в 5% от случаите.
Разкъсването на диафрагмата е свързано с разкъсване на далака, хемоторакс, намалена подвижност на самата диафрагма, шок, вентилационна недостатъчност, задържане на CO2, кома, чревна херния в гръдния кош, което води до чревна стриктура и намален обем на белия дроб.
Смъртността в тази клинична среда е оценена на 29%, но със сигурност такъв висок процент е свързан с други свързани наранявания, а не само с диафрагмално засягане.
Диагнозата обикновено се поставя въз основа на резултатите от рентгенова снимка на гръдния кош и корема, компютърна томография или по време на проучвателна лапаротомия. Разкъсването на диафрагмата изисква хирургична оценка и корекция.
Контузия и отслабване на диафрагмата се диагностицират много по-рядко и вероятно са свързани с затруднена вентилация и намаляване на способността на пациента да кашля.
Сърдечни наранявания: късни усложнения от травма на гръдната стена
Хроничната болка, повтарящите се ателектази и пневмонията са най-честите късни и продължителни усложнения на гръдната травма.
В повечето случаи тяхната причина остава неустановена и лечението се състои в успокояване на пациентите и прилагане на аналгетици.
Понякога се налага операция за коригиране на фрактури на ребрата или гръдната кост, които са отговорни за постоянните симптоми на болка.
Плевралната инфекция може да се дължи на недрениран хемоторакс или на задържане на чуждо тяло и може да еволюира в плеврит, емпиема или фиброторакс.
Торакотомия, плеврален дренаж, прилагане на антибиотици и декортикация на плеврата са лечения, които често се практикуват в случаи на плеврални инфекции, които не се повлияват от други терапии, за да се предотврати образуването на фиброторакс.
Както затворената, така и проникващата травма може да доведе до появата на артериовенозна фистула, аневризма на аортата, недостатъчност на сърдечната клапа или констриктивен перикардит, диафрагмална херния, стеноза или езофагеални фистули.
Задържано чуждо тяло може да мигрира или да проникне в различни региони, дори много години по-късно.
Миграцията на чуждо тяло също може да доведе до емболични събития. Ерозията на тъканта от остро чуждо тяло може да е причина за хемоптиза, пневмония или белодробни абсцеси.
Лечението на тези дългосрочни усложнения често изисква хирургична корекция, заедно с грижи по време на острата фаза и период на рехабилитация.
Прочетете още:
Възстановяване на счупени ребра: какво да правя, колко време отнема
Интубация на трахеята: кога, как и защо да се създаде изкуствен дихателен път за пациента
Какво е преходна тахипнея на новороденото или синдром на влажни бели дробове при новородени?
Травматичен пневмоторакс: симптоми, диагностика и лечение
Диагностика на тензионен пневмоторакс в полето: засмукване или издухване?
Пневмоторакс и пневмомедиастинум: спасяване на пациент с белодробна баротравма
Правилото на ABC, ABCD и ABCDE в спешната медицина: Какво трябва да направи спасителят
Множествена фрактура на ребрата, гръден кош (Rib Volet) и пневмоторакс: общ преглед
Вътрешен кръвоизлив: определение, причини, симптоми, диагноза, тежест, лечение
Цервикална яка при пациенти с травма в спешна медицина: кога да се използва, защо е важно
Уред за извличане на KED за екстракция на травми: какво представлява и как да го използвам
Как се извършва триажът в спешното отделение? Методите START и CESIRA
Травма на гръдния кош: клинични аспекти, терапия, дихателна и вентилаторна помощ
Управление на болката при тъпа гръдна травма