Ендотрахеална интубация: методи на въвеждане, показания и противопоказания

By Кристиано Антонино On Август 24, 2022

3драве плъзгача

Интубацията е процес на поставяне на тръба в дихателните пътища на пациента, за да се осигури срещу подуване, травма и чужд материал

Ендотрахеалният път се счита за златен стандарт в интубацията, както на място, така и в болницата.

Този раздел ще прегледа причините за интубация, страничните ефекти и процеса на това.

Ендотрахеалната интубация винаги води до наличие на тръба в трахеята, въпрос на техника е как да стигне до там

Има много маршрути, които се използват както вътре, така и извън болницата за поставяне на ЕТ тръби.

Всеки от тях има почти идентични показания, противопоказания и ограничения.

Предизвикателството при всички изброени по-долу методи е избягването на случайната интубация на хранопровода.

Следователно останалата част от този раздел ще се фокусира върху „директния“ метод.

Останалите методи са включени тук за пълнота и някои ще бъдат прегледани в следващите раздели.

Директна ларингоскопия: Използването на метален инструмент за натискане на езика надолу в комбинация с накланяне на главата назад, за да се даде възможност за директен поглед към гласните струни. Този метод ще бъде разгледан подробно в този раздел.

Оптично влакно: Използването на метален инструмент с камера на края, за да се позволи по-лесен директен поглед към въжетата, чудесно за пациенти с нараняване на C-Spine или трудна фарингеална анатомия.

Невизуализирано (назално): Използването на назални анестетици за преминаване на тръба през носа в ларинкса, което се потвърждава чрез слушане на дихателни звуци или чрез оптична камера.

Дигитален: Използването на пръсти за палпиране на епиглотиса, последвано от директно преминаване на ЕТ тръба в трахеята само чрез усещане. Използва се в ситуации, когато пациентите са блокирани и позиционирането им е невъзможно.

Осветен стилет: Използването на изключително ярка светлина, прикрепена към тръба, която ви позволява да видите червен блясък през шия ако сте в трахеята, а не в хранопровода.

Интубация: показания, противопоказания и усложнения

ПОКАЗАНИЯ: Индикациите за интубация са насочени към дихателните пътища: компрометирани ли са дихателните пътища в момента отвъд това, което може да издържи маската с торба-клапа? Или очаквате, че дихателните пътища ще бъдат компрометирани?

Точните показания за предболнична интубация са следните:

Дихателна недостатъчност (апнея) или неадекватно дишане.
Променено ниво на съзнание с необичайно дишане, което се очаква да се влоши.
Защита на дихателните пътища при тежко променен пациент.
Скорошно нараняване, което може да доведе до обструкция на дихателните пътища (изгаряне, анафилаксия, травма на главата/шията).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Противопоказанията за интубация включват фактори, които увеличават потенциалното увреждане на фарингеалните структури, което може да възникне.

Най-важните, които трябва да запомните, са следните:

Патология или травма, включващи глотиса или орофаринкса, които биха затруднили/невъзможно преминаването на ЕТ.
Ларингеална фрактура.
Проникваща травма на горните дихателни пътища.
Тежък оток на горните дихателни пътища от изгаряния, инфекция или анафилаксия, който може да доведе до ларингоспазъм, ако бъде раздразнен допълнително.

(В тези случаи се предпочита бързо агресивно управление на дихателните пътища, т.е. ранна интубация, но не винаги е възможно.)

УСЛОЖНЕНИЯ: Усложненията при интубация и поставяне на ЕТ тръба са значителни на брой.

Всеки опит за интубация трябва да бъде предшестван от план за справяне с проблем във всяка основна система на тялото.

Въпреки че този списък изглежда плашещ, не забравяйте, че затворените дихателни пътища ще убият пациента по-бързо от много от изброените тук елементи.

Усложнения, свързани с дихателните пътища:

Травма на устните, венците, зъбите или ларинкса
Ларингоспазъм или бронхоспазъм
Перфорация на трахеята
Хипоксия

Системни усложнения:

Тахикардия или брадикардия
Хипертония или хипотония
Повишаване на вътречерепното налягане
Перфорация на хранопровода
C-травма на гръбначния стълб, дислокация на челюстта, фрактура на ларинкса

ОГРАНИЧЕНИЯ: Границите на ендотрахеалната интубация се виждат, когато има патология, която ограничава способността ви да преминете тръбата през орофаринкса и ларинкса.

Докато ларинксът се поддържа от хрущялни пръстени, които го държат отворен (с изключение на тежка травма), орофаринксът/ларинксът е направен предимно от мека тъкан, която може да се подуе и затвори с малко предупреждение.

Това затруднява интубацията в случай на ларингоспазъм, оток на ларинкса, тежка травма на лицето/шията и в случаите, когато визуализирането на гласните струни е невъзможно.

БЪРЗА ПОСЛЕДОВАТЕЛНА ИНТУБАЦИЯ: Когато има нужда от незабавна защита на дихателните пътища или опасност от аспирация, техниката на бърза последователна интубация (RSI) включва използването на седация или индуцирана парализа за ускоряване без намеса от страна на пациента.

СЕДАЦИЯ: Мидазолам (Versed) – бензодиазепин, който също има амнезични и ретроамнезични ефекти.

Начало на действие: 3-5 минути IV.

IV дозиране за възрастни: 0.5 – 2 mg за поне 2 минути; може да се повтаря на всеки 2 до 3 минути, ако е необходимо до 2.5-5 mg.

Хипотонията е често срещано усложнение на седацията. Това може да бъде добавка към брадикардия от вагусния отговор към интубация, така че имайте предвид.

Етомидат и кетамин са RSI седативите с най-добри резултати за пациентите по отношение на стабилността на BP. Кетаминът е специален с това, че има бронходилататорни и хипертензивни ефекти, което го прави полезен при пациенти с астма, хипотония и анафилаксия.

ПАРАЛИЗИ: Сукцинилхолин (анектин) – нервно-мускулен блокиращ агент, паралитик.

Начало на действие: 30–60 s (чрез IV), 2–3 min (чрез IM) и продължителност на действие: < 10 min (чрез IV), 10–30 min (чрез IM)]

IV доза за възрастни: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

ВНИМАНИЕ: Сукцинилхолинът не трябва да се използва при пациенти с травма от тъп предмет, изгаряния или наранявания, тъй като тези състояния могат да доведат до хиперкалиемия и сърдечен арест.

По същия начин, напреднала бъбречна недостатъчност.

Тези сценарии могат да бъдат добавка към неблагоприятния ефект на сукцинилхолин за причиняване на хиперкалиемия.

Процедура за директно визуализирана (ларингоскопска) интубация

Процедурата за директна визуализирана трахеална интубация чрез ларингоскопия е следната, изучаването на този протокол е най-добре с директна практика върху манекени, тъй като най-добрите интубатори могат да изпълняват много от следните задачи чрез мускулна памет:

Предварително оксигенирайте със 100% O2 за 30 секунди, ако изобщо е възможно.

Докато оксигенирате пациента, съберете се оборудване включително острие и дръжка на ларингоскоп с правилен размер (проверете дали върхът на ларингоскопа е бял, стегнат и светъл); аспирация, предпазни очила, ЕТ тръба с правилен размер със стилет, спринцовки за надуване на пилотния балон на ЕТ, устройство ETCO2, средства за закрепване на тръбата след интубация и водоразтворима смазка.

Също така, носете BSI поради опасността от биологично излагане на секрети, издишвания, кашлица и запушване на пациента. Имате нужда от нещо повече от ръкавици! Маска и щит за лице, моля. Безопасността на първо място.

Кога да използвате право острие: Извитото острие измества основата на езика напред, за да видите въжетата; право острие повдига епиглотиса и премества езика наляво. Правото острие се използва за стегнати подредби, като къси/дебели вратове, затлъстяване или голям език.

Правилният размер на ET тръбата се основава на вътрешния (вътрешен) диаметър в mm на тръбата.

ДЕТСКА

♦ Според ръководството на Merck, за деца на възраст 1-8 години:

За ендотрахеална тръба без маншет: РАЗМЕР = 4 + (Възраст / 4)
За ендотрахеална тръба CUFFED: РАЗМЕР = 3.5 + (Възраст / 4)

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

– След 8-годишна възраст (CUFFED) = Възраст/4 + 3.

♦ Алтернативно, използвайте лента Broselow (цветно кодирана ролетка, базирана на дължина) или

♦ диаметърът на малкия пръст на детето е грубо приближение за размера на ETT в краен случай.

♦ Според NIH се използва друга формула:

(възраст + 16)/4, защото е по-точно, колкото по-голямо става детето в сравнение с 4 + (възраст/4).

Докато оксигенирате пациента, уверете се, че тръбният маншет се надува и изпуска напълно.

След предварителната оксигенация отворете дихателните пътища с накланяне на брадичката и вкарайте острието на ларингоскопа в R частта на устата с лявата ръка, плъзгайки се по езика към ларингофаринкса.

Хиперразтегнете главата на пациента. Много хора се объркват относно флексията и екстензията на главата, тъй като мускулатурата на шията не е подобна на флексията/разгъването на ставите на крайниците. Говорим за главата, а не за шията, защото объркването е още по-лошо, тъй като удължаването на главата (накланянето назад) придружава огъването на шията и обратно:

Екстензия/хиперекстензия представлява накланяне на главата НАЗАД. Това поставя трахеята по-скоро в директен достъп от фаринкса, въпреки че се използва неутрална позиция за назотрахеална интубация.

Флексията/хиперфлексията е позиция от брадичката към гърдите, която просто не може да работи за интубация.

Натискът нагоре и наляво (без натиск върху зъбите!) трябва да измести долната челюст и да позволи поставянето на върха на острието на ларингоскопа във валекулата и по този начин да разкрие глотичния отвор за визуализация на гласните струни. Приложете този натиск, като манипулирате острието с рамото/горната си ръка, дръжте китката твърда!

Изсмукване, ако е необходимо, за да визуализирате тръбата.

След като въжетата се визуализират, вземете смазаната ET тръба (за предпочитане със стилета на място) в R ръката и внимателно вкарайте тръбата между гласните струни, като спрете, когато връзките опрат между двете черни хоризонтални маркировки на тръбата.

Изтеглете острието на ларингоскопа, докато държите тръбата на място, и отстранете стилета.

Надуйте пилотния балон с количеството въздух, препоръчано от производителя.

Потвърдете поставянето на тръбата, закрепете тръбата и наблюдавайте нейната позиция по време на път.

Крикоиден натиск („Маневра на Селик“): Задръжте перстновидния хрущял между палеца и средния си пръст и използвайте показалеца си, за да натиснете перстновидния хрущял назад към гръбначния стълб. Крикоидният натиск свива хранопровода между перстневидния хрущял и гръбначния стълб, за да предотврати регургитация на стомашно съдържимо, а не за действително предотвратяване повръщане.

Потвърждаване на правилното разположение

Дори когато тръбата се визуализира, преминавайки през кабелите, потвърждението за ефективна вентилация е жизненоважно.

Ключовите условия за потвърждаване на разположението са комбинация от:

повдигане на гърдите,
дихателни звуци и
CO2 в края на прилива чрез капнография.

Езофагеално детекторно устройство: Друг начин за потвърждаване на поставянето (81-100% точност, според NIH) е използването на езофагеално детекторно устройство (EDD), когато капнографията (приетият стандарт за потвърждение) не е налична. Ако сте интубирали пациента правилно, EDD ще се разшири бързо, след като го стиснете. Това означава, че се пълни с въздух, получен от дихателните пътища, което означава, че сте свързани с белите дробове.

След като закрепите тръбата, свържете капнограф, поставете стетоскоп върху стомашната област и осигурете еднократно вдишване чрез торбичка-клапа-маска. Тази първа стъпка ви позволява да разберете дали дъхът се спуска по хранопровода, а не по трахеята, това е известно като „езофагеална интубация“. След това преминете към аускултация на левия бял дроб и ако се чуят звуци там, аускултирайте десния, като се уверите, че звуците от дишането са равномерни през белите дробове.

По време на всички горепосочени стъпки търсете еднакво повдигане на гърдите и измервания на CO2 в края на прилива от 35% до 45%.

ЕЗОФАГЕАЛНА ИНТУБАЦИЯ:

Ако се чуват звуци от дишане в корема, е извършена интубация на хранопровода и пациентът трябва да бъде екстубиран (изтеглете въздух от пилотния балон и отстранете тръбата). Аускултацията над стомаха не трябва да предизвиква дишане.

Звуци от неравномерен дъх:

Ако не се чуват дихателни звуци в L белия дроб, но има в R белия дроб, изпуснете пилотния балон до около половината и изтеглете тръбата на няколко сантиметра. (Преминат е твърде далеч, заобикаляйки левия основен бронх.) Надуйте отново пилотния балон до правилното налягане и преценете, докато се чуят еднакви звуци в левия и десен дроб.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ:

Имайте предвид, че пневмотораксът може да предотврати двустранните дихателни звуци дори след правилно поставяне. Отбележете къде е маркирана тръбата при зъбите и преценявайте често.
Устройството за откриване на хранопровода (EDD) и аускултацията на белодробните звуци може да са ненадеждни в по-малките гърди на деца и новородени поради различната анатомия в сравнение с възрастните.
Крайната приливна капнография по който и да е метод може да бъде ненадеждна, ако има недостатъчна перфузия, като например при МИ или шок.
Надуйте пилотния балон с количеството въздух, предложено от производителя; препълването може да компресира повърхностните клетъчни слоеве, причинявайки исхемия и некроза.

Повторна оценка и управление след интубация

Веднага след интубацията внимателно наблюдавайте всеки жизнен показател, тъй като са възможни безброй усложнения; сърдечната честота, кръвното налягане, SPO2, ETCO2 и дихателната честота са критични.

След периода непосредствено след интубацията, използвайте мнемоничния DOPE за фактори, които биха могли да повлияят на вашия вече интубиран пациент, докато са в транзит.

D – Изместване/изместена тръба.

O – Запушване или притисната тръба.

P – Поставяне в R основния бронх или хранопровода.

E – Оборудване: тръбата или друго оборудване може да са се повредили, което изисква подмяна.

Екстубация

Екстубацията винаги крие риск от компрометиране на дихателните пътища и аспирация, ако пациентът не може да защити собствените си дихателни пътища. Ако пациент внезапно се осъзнае и се бори с ЕТТ, обикновено е по-добре този пациент да се седира по пътя към болницата, вместо да се екстубира в предболнична среда.