Есенциална хипертония: фармакологични асоциации в антихипертензивната терапия

By Кристиано Антонино On Декември 8, 2022

При лечението на есенциална хипертония лекарят разполага с пет класа лекарства с различен механизъм на действие.

Диуретиците, бета-блокерите, блокерите на калциевите канали, АСЕ инхибиторите и алфа-1-блокерите се считат от СЗО за лекарства на първи избор при лечението на лека ИАЕ (1).

Към тези лекарства, които са добре познати на практикуващия лекар и специалист, наскоро се присъединиха ангиотензин II AT1-рецепторни антагонисти, чийто прародител е лосартан.

Есенциална хипертония, всички лекарства се характеризират с висок профил на терапевтична управляемост и поносимост

Освен това, съществуването за всеки от тези фармакологични класове на дългодействащи молекули или фармацевтични препарати с продължително освобождаване, което прави възможно прилагането на единична доза, улеснява съответствието на пациентите с хипертония.

Към тези общи свойства трябва да се добави кардиопротекция, която тези лекарства упражняват по отношение на намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и заболеваемост или поне регресия на левокамерна и артериална хипертрофия.

При 50-60% от пациентите с лека до умерена ИАЕ монотерапията, т.е. употребата на едно лекарство от гореспоменатите класове, е достатъчна за нормализиране или достатъчно намаляване на кръвното налягане.

При останалите пациенти или когато се желае по-голяма антихипертензивна ефикасност при тези, при които не е постигнато нормализиране на стойностите на кръвното налягане, е необходима фармакологична комбинирана терапия в допълнение към очевидното прилагане на немедикаментозни терапевтични мерки от хигиенно-диетичен характер.

От друга страна, възможните алтернативи на комбинираната терапия не изглеждат осъществими, тъй като:

1) с настоящите лекарства увеличаването на средната доза на лекарството, избрано като монотерапия, предлага малко увеличение на ефикасността при появата или влошаването на страничните ефекти;

2) последователната монотерапия, състояща се от заместване на една монотерапия с друга от различен фармакологичен клас до постигане на максимален антихипертензивен отговор, изисква дълги времена на интервенция с последващите последици върху терапевтичния комплайанс и доверието в лекуващия лекар. Нещо повече, изглежда логично заболяване с мултифакторна патогенеза като ИАЕ да изисква комбинация от лекарства с различни механизми на действие (2).

Гореспоменатите характеристики на управляемост и поносимост на лекарствата на първи избор, заедно с техния различен и често допълващ се механизъм на действие и възможността за прилагане на единична доза, правят по-лесно от преди лекарите да управляват комбинираната терапия.

Всъщност е практически възможно да се комбинират 2 или 3 лекарства от различни класове ad libitum, въпреки че, както ще видим, някои фармакологични асоциации са по-препоръчителни от други, а някои са откровено непрепоръчителни поради натрупването на възможни странични ефекти.

Антихипертензивните фармакологични асоциации се обуславят отчасти от сърдечно-съдовите патологии, които могат да присъстват при пациентите с хипертония

Например, ако е налице исхемична болест на сърцето, бета-блокерите заедно с дихидропиридините са логична връзка, както диуретиците и АСЕ инхибиторите са при наличие на левокамерна недостатъчност.

Първата стъпка в антихипертензивната фармакологична комбинация е към монотерапията, която е постигнала известна ефикасност, да се добави второ лекарство с различен и евентуално допълващ се механизъм на действие.

Ако терапията е започнала с тиазиден диуретик (хидрохлоротиазид или хлорталидон 12.5-25 mg/ден), бета-блокер (за предпочитане бета-1-селективен: ацебутолол 200-400 mg/ден, атенолол 50-100 mg/ден, бисопролол 5-10 mg/ден, метопролол ретард 100-200 mg/ден) или дългодействащ АСЕ инхибитор (лизиноприл 20 mg/ден, периндоприл 4 mg/ден, трандолаприл 2 mg/ден).

Ако терапията от „първа линия“ е бета-блокер, тиазиден диуретик или дихидропиридинов блокер на калциевите канали (амлодипин 5-10 mg/ден, фелодипин ER 5-10 mg/ден, лацидипин 4-8 mg/ден, може да се добави nifedipine GITS 30-60 mg/ден).

Ако дихидропиридинов или недихидропиридинов блокер на калциевите канали с отрицателен хронотропен ефект (дилтиазем ретард 300 mg/ден, верапамил SR 120-240 mg/ден) трябва да се комбинира с второ лекарство, трябва да се използва дългодействащ АСЕ-инхибитор бъде предпочитаният избор.

Есенциална хипертония, бета-блокерите очевидно могат да се комбинират само с дихидропиридини

Ако дългодействащ АСЕ инхибитор няма достатъчна антихипертензивна ефикасност, най-добрата фармакологична комбинация е тиазид, дихидропиридин или недихидропиридин блокер на калциевите канали.

Ако дългодействащите алфа-1-блокери са първоначалната монотерапия, комбинацията с всяко лекарство от предишните класове, колкото и фармакологично да е възможно, трябва да вземе предвид техните широко вариращи дози (доксазозин 2-16 mg/ден, теразозин 1-20 mg /ден), за да не се засили склонността им да причиняват ортостатична хипотония.

Както вече беше споменато, не се препоръчва фармакологична връзка между бета-блокерите и верапамил или дилтиазем поради опасния адитивен ефект върху сърдечната честота и атрио-вентрикуларното и интравентрикуларното време на проводимост.

Други асоциации, които не са препоръчителни поради частичното припокриване на механизмите на действие, но във всеки случай не са опасни, са тези между блокери на калциевите канали и диуретици и между бета-блокери и АСЕ инхибитори.

Въпреки това, тези частични отклонения отпадат, когато човек срещне форма на хипертония, която е резистентна към комбинацията от 2 лекарства (3).

В този случай ще е необходимо да се използват 3 или дори 4 лекарства, принадлежащи към 5 класа първи избор.

Въпреки това, това терапевтично решение трябва да се вземе само след проверка на възможните причини за „псевдорезистентност“:

1) лошо спазване на предписания терапевтичен режим, особено ако този режим е усложнен от честотата на приложение повече от два пъти на ден;

2) „алармена реакция“ към клинично измерване (така нареченият „ефект на бялата престилка“), който обуславя откриването на стойности на високо кръвно налягане в амбулаторната клиника при добър контрол на кръвното налягане, документиран чрез правилни домашни измервания или 24- часово проследяване на кръвното налягане.

Някои терапевтични режими изглеждат особено полезни при резистентна хипертония:

1) дългодействащ АСЕ инхибитор, комбиниран с блокер на калциевите канали и бримков диуретик (напр. фуроземид 25 mg х 2/ден);

2) алфа-1-блокер в подходяща дозировка, комбиниран с 2 други лекарства на първи избор. Ако описаното дотук представлява обичайната процедура в антихипертензивната терапия, по която има широк консенсус, специфичният емпиризъм на такава терапия предлага на вниманието на практикуващия лекар и специалиста два винаги актуални проблема по отношение на фармакологичните асоциации, и двата от които са резултат от падането на догматичната стена на „стъпаловидна“ терапия: фармакологичната асоциация като първи терапевтичен избор и фармакологичните асоциации с фиксирана доза. Ако, както вече беше споменато, IAE е мултифакторна патология и ако, за да се получат при хипертоници, лекувани фармакологично, нива на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост, подобни на тези при нормотензивни пациенти, е необходимо да се намалят стойностите на кръвното налягане до под „златната“ 140/90 mmHg, както предлага проучването HOT (4), не можем да бъдем скандализирани, ако се счита за необходимо да се започне антихипертензивна терапия с комбинация от две лекарства на първи избор. Нито пък някой може да бъде скандализиран, ако фармацевтичната индустрия предложи клинично изпитване и последващо пускане на пазара на препарати, съдържащи комбинация от фиксирани дози от тези лекарства. Единственото сериозно възражение, свързано с възможна различна фармакокинетика на двата компонента, се компенсира от благоприятното въздействие върху комплайънса, признато и от СЗО (1).

И тук не можем да се уморим да повтаряме как спазването на предписаната терапия е много важен проблем при една патология, която протича безсимптомно, докато не се появят нарушения, свързани със сърдечно-съдови усложнения или странични ефекти на антихипертензивни лекарства.

Познаването на последните, особено на по-фините (например метаболитни), трябва да бъде допълнително ръководство за правилна фармакологична комбинация, за да можете да компенсирате страничните ефекти на едно лекарство с тези, противоположните, на друго.

Примерите включват връзката АСЕ-инхибитор-диуретик по отношение на калия и връзката бета-блокер-дихидропиридин по отношение на сърдечната честота

Като се има предвид, че клиничният опит показва, че комбинацията от 2-3 антихипертензивни лекарства намалява стойностите на кръвното налягане при повече от 80-90% от пациентите с хипертония (2), би било справедливо да си представим, че не би било трудно да се постигне добър контрол на кръвното стойности на налягането в населението.

Епидемиологичните проучвания обаче не са съгласни с подобни розови прогнози.

В Съединените американски щати през 1991 г. 82 процента от лекуваните хипертоници са имали кръвно налягане 160/95 mmHg или по-малко, но този процент спада до 55 процента, ако се вземе предвид терапевтична цел от 140/90 mmHg или по-малко (5).

В Италия епидемиологично проучване от 1989 г. върху населението на Gubbio показа приемлив контрол на кръвното налягане (кръвно налягане равно или под 160/95 mmHg) само при 47% от лекуваните хипертоници (6).

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

По подобен начин, макар и в много по-ограничен мащаб, ретроспективно проучване, което използва 24-часово мониториране на кръвното налягане, за да потвърди терапевтичния контрол при 135 пациенти с хипертония в района на Рим, лекувани фармакологично от техните семейни лекари, показа средни дневни стойности на кръвното налягане, равни на или по-ниска от 135/85 mmHg при приблизително 49% (7).

Следователно има огромна празнина между идеалната терапевтична стратегия, която трябва да се следва при IAE, и нейното практическо приложение.

Основната причина за тази празнина се крие именно в слабото разпространение на антихипертензивните фармакологични асоциации извън специализираните клинични среди поради ограничената научна информация (8).

Есенциална хипертония, библиография

Подкомитет за насоки на СЗО/ISH Комитет за връзка с лека хипертония: 1993 г.

Насоки за лечение на лека хипертония: меморандум от среща на Световната здравна организация/Международно дружество по хипертония. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G и Grassi G: Комбинирано лечение на хипертония. Висока кръвна преса 1994; 3 (Допълнение към № 4): 5-7.

Beevers DG и MacGregor GA: Схеми за намаляване на кръвното налягане. В: Beevers DG и MacGregor GA, Хипертония на практика, 2-ро издание. Лондон, Мартин Дюниц, 1995 г., стр. 175-177.

The HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Кръвно налягане 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Тенденции в разпространението, осведомеността, лечението и контрола на хипертонията при възрастното население на САЩ. Данни от изследванията на здравните прегледи, 1960 до 1991 г. Хипертония 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A от името на Gubbio Study Group: Множество рискови фактори при хипертония: резултати от проучването Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (допълнение 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A и Campa PP: Амбулаторното мониториране на кръвното налягане потвърждава „правилото на половинките“ (абстр.). Am J Hypertens 1996; 9:71 А.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e praktično клинично. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.