Pankreas: prevencija i liječenje raka gušterače

By Cristiano Antonino On Novembar 7, 2022

Postoji nekoliko drugih tipova karcinoma gušterače, ali adenokarcinom je najčešća neoplazma pankreasa

Riječ je o bolesti koja nastaje u kanalima koji nose probavne enzime koje proizvodi gušterača, čiji su uzroci još uvijek nepoznati.

Nastaje kao rezultat nakupljanja stanica gušterače koje su podvrgnute genetskoj promjeni zbog koje se nekontrolirano razmnožavaju, bez umiranja, te brzo rastu i šire se.

Zbog toga je teško dijagnosticirati neoplazmu u ranoj fazi.

Vrste egzokrinih tumora pankreasa

Oko 80% egzokrinih tumora pankreasa su adenokarcinomi duktalnog epitela, a samo 2% su benigni.

Postoje vrlo rijetki egzokrini tumori kao što su karcinom gigantskih stanica, adenoskvamozni karcinom, mikroglandularni adenokarcinom, mucinozni karcinom, cistadenokarcinom, papilarni cistični karcinom, cistadenokarcinom i cistadenokarcinom i cistadenokarcinom acinarnih stanica i cistadenokarcinomi pankresa počinju u finalnom povezivanju tkiva i pankreatom.

Cistični tumori čine manje od 5% svih tumora pankreasa (rani mucinozni cistadenom i cistadenokarcinom), dok se intraduktalni i mucinozni tumori (i benigni i maligni) općenito javljaju kao cistična dilatacija pankreasnog duktalnog sistema.

Endokrini tumori, koji su inicirani stanicama kanala gušterače, mogu biti funkcionalno neaktivni, dobroćudni ili maligni, a uključuju insulinome, glukagonome i gastrinome.

Otprilike 40% endokrinih tumora pankreasa je nefunkcionalno, a od njih je do 90% maligno.

Postoji nekoliko sindroma koji uključuju neoplazme povezane s tumorima pankreasa.

Od njih je najpoznatija multipla endokrina neoplazija (MEN) tip 1 (hiperplazija paratireoze, endokrini tumori pankreasa i tumori hipofize), a najčešće su zastupljeni gastrinomi i inzulinomi.

Ove varijacije u funkciji tumora utječu na dijagnozu i strategije liječenja.

Klinička strategija i liječenje raka pankreasa

Kada se postavi dijagnoza karcinoma pankreasa, potrebno je procijeniti da li je on podložan radikalnoj kirurškoj resekciji.

Tumor pankreasa općenito je definiran kao resektabilan kada se može ukloniti bez ostavljanja neoplastičnog ostatka (R0), neresektabilan kada se ne može potpuno resecirati (R1-2) ili granični kada je radikalnost sumnjiva prije operacije i kada se mora osloniti na neoadjuvantne terapije ili direktno na hirurškoj proceni tokom operacije.

Nažalost, samo oko 20% pacijenata sa karcinomom pankreasa u trenutku postavljanja dijagnoze je radikalno resektabilno.

Stoga je ključno što preciznije definirati stadiranje tumora prema TNM sistemu (AJCC) kako bi se izbjegle nepotrebne intervencije.

AJCC stadij karcinoma pankreasa je sljedeći:

tumor (T)

TX – Primarni tumor se ne može procijeniti

T0 – Nema dokaza o primarnom tumoru

Tis – Karcinom in situ

T1 – Tumor ograničen na pankreas, maksimalne veličine 2 cm ili manje

T2 – Tumor ograničen na pankreas, veći od 2 cm u najvećoj dimenziji

T3 – Tumor se proteže izvan pankreasa (npr. duodenum, žučni kanal, portal ili gornja mezenterična vena), ali ne zahvaća osovinu celijakije ili gornju mezenteričnu arteriju

T4 – Tumor zahvata celijakiju ili gornje mezenterične arterije

Regionalni limfni čvorovi (N)

NX – Regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti

N0 – Nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima

N1 – Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

Udaljene metastaze (M)

MX – Udaljene metastaze se ne mogu procijeniti

M0 – Nema udaljenih metastaza

M1 – Udaljene metastaze

Grupacija faza za rak pankreasa je sljedeća:

Faza 0 – Tis, N0, M0

Faza IA – T1, N0, M0

Faza IB – T2, N0, M0

Faza IIA – T3, N0, M0

Faza IIB – T1-3, N1, M0

Faza III – T4, bilo koji N, M0

Faza IV – Bilo T, Bilo N, M1

U početnoj prezentaciji, samo 20% pacijenata ima bolest u I stadiju, 40% ima lokalno uznapredovalu bolest, a 40% ima metastatsku bolest u limfne čvorove ili udaljena mjesta.

Općenito govoreći, T1 i T2 stadijumi su ograničeni na parenhim pankreasa, dok T3 lezije invaziju na lokalne strukture kao što su duodenum, žučni kanal i/ili glavne peripankreasne vene, a T4 lezije napadaju okolne organe (npr. želudac, debelo crijevo, jetra) ili glavne arterije. kao što su gornje mezenterične ili celijakijske arterije.

Preoperativna stadijumska laparoskopija

Neki centri zagovaraju izvođenje etapne laparoskopije prije nego što se pređe na laparatomiju.

Svrha laparoskopskog stadijuma je da se izbegne izlaganje nepotrebnoj operaciji pacijenata sa metastazama u jetri ili peritoneumu koje nisu vidljive uobičajenim radiološkim metodama.

Međutim, takva je istraga prikladna kada su prisutne sljedeće situacije:

CA 19-9 nivo > 150 U / mL
Ascites malog volumena
Tumori u tijelu pankreasa
Granični resektabilni tumori
Veličina tumora > 3 cm
Limfadenopatija zajedničkog žučnog kanala
Terapija i liječenje karcinoma pankreasa u operabilnim oblicima

U literaturi postoji razuman konsenzus da je operacija, kada je radikalno moguća, glavni modalitet liječenja raka gušterače.

Međutim, postoji važna uloga kemoterapije i/ili radioterapije u adjuvantnim ili neoadjuvantnim uvjetima i u liječenju pacijenata s neresektabilnom bolešću.

Općenito, ekstrapankreasna bolest isključuje kurativnu resekciju, a kirurško liječenje u najboljem slučaju može biti palijativno.

Općenito, vaskularna infiltracija se smatra kontraindikacijom za resekciju pankreasa, iako danas invazija mezenterične ili gornje portalne vene više nije apsolutna kontraindikacija, zapravo se potonja može ukloniti i rekonstruirati (štoviše, u mnogim slučajevima vena je samo komprimirana i nije infiltriran) koristeći unutrašnju jugularnu venu, veliku venu safene ili venu slezene.

Procjena infiltracije gornje mezenterične, celijakije i hepatične arterije je, s druge strane, drugačija, jer one neosporno predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za radikalnu resekciju.

U tom kontekstu, kirurški pristup mora biti prilagođen mjestu tumora i stoga će se razmotriti duodenocefalopankreasektomija (DCP), sa ili bez poštede pilorusa, totalna pankreasektomija (PT) i distalna pankreasektomija (PD).

Ove procedure, koje zahtijevaju izvođenje kirurga s iskustvom u ovoj vrsti operacije, imaju učestalost komplikacija i prijeoperativnih rizika o kojima se mora znati i razgovarati s pacijentom prije nastavka operacije.

Smjernice za rak pankreasa Evropskog društva za medicinsku onkologiju (ESMO) ukazuju da je potpuna hirurška resekcija jedini potencijalno kurativni tretman koji je dostupan; međutim, 5-godišnje ukupno preživljavanje je samo 10-20%, a dugoročno preživljavanje kod pacijenata sa bolešću širenja limfnih čvorova je izuzetno loše.

ESMO preporuke uključuju sljedeće

Optimalno simptomatsko liječenje igra ključnu ulogu u liječenju metastatske bolesti; pacijentima može biti potrebna operacija drenaže ili premosnice zbog opstruktivne žutice ili želučane opstrukcije.

Uloga kemoterapije je ograničena. Gemcitabin je povezan sa malom koristi za preživljavanje u poređenju sa bolusnim 5-fluorouracilom.

Kod pacijenata s lokalno uznapredovalim neresektabilnim karcinomom gušterače, lokalna ablacija je istražena kao terapijska opcija. Sistematski pregled je zaključio da se čini da su sljedeće strategije izvodljive i sigurne:

Radiofrekventna ablacija (RFA)
Nepovratna elektroporacija
Stereotaktička radioterapija tijela (SBRT)
Fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta (HIFU)
Jod-125
Jod-125-kriohirurgija
Fotodinamička terapija
Mikrovalna ablacija
Pokazalo se da mnoge od ovih ablativnih tehnika pružaju olakšanje boli i poboljšano preživljavanje.

Na primjer, medijalno preživljavanje do 25.6 mjeseci je prijavljeno sa RFA i 24.0 mjeseca sa SBRT. Obećavajući rezultati o kvaliteti života prijavljeni su za SBRT.

Druge procedure su pokazale obećavajuće rezultate u nekim objektima, ali i dalje imaju nisku potrošnju.

Hemoterapija za rak pankreasa

Trenutno ne postoje protokoli liječenja koji garantuju uspjeh u ovoj oblasti.

Vjeruje se da kod pacijenata s metastatskom bolešću, kombinacija gemcitabina i erlotiniba može pružiti značajno veći medijan preživljavanja i jednogodišnje preživljavanje od primjene samog gemcitabina.

Neke studije pokazuju da je kombinacija gemcitabin-kapecitabin jedna od standardnih opcija prve linije kod lokalno uznapredovalog i metastatskog karcinoma pankreasa, dok su druge studije pokazale da kombinacija FOLFIRINOX (leucovorin plus 5-lfuourouracil [LV5-FU] plus oksaliplatin plus irinotekan ) može promovirati medijan preživljavanja od 11.1 mjesec u poređenju sa 6.8 mjeseci u grupi koja je uzimala sam gemcitabin.

Trenutno ne postoje jednoobrazno prihvaćeni i dogovoreni protokoli.

Adjuvantna terapija

Nekoliko studija sugerira mogućnost da kemoterapija, sa ili bez radioterapije, može značajno poboljšati medijan preživljavanja nakon kirurške resekcije operabilne bolesti.

Ove studije nisu konačne i nisu široko prihvaćene da bi opravdale liječenje kemo-radioterapijom za pomoćnu terapiju.

Neoadjuvantna terapija

Upotreba kemoterapije i/ili radioterapije u neoadjuvantnom okruženju također je još uvijek izvor kontroverzi.

Obrazloženje za upotrebu neoadjuvantne terapije uključuje tvrdnje da:

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

karcinom pankreasa je sistemska bolest i mora se sistematski liječiti od samog početka;
pacijenti su u stanju da lakše podnose toksične efekte kemoterapije prije nego što se poslije podvrgnu velikoj resekciji gušterače;
tumor se može smanjiti u veličini neoadjuvantnom terapijom, a resekcija može biti manje složena, što dovodi do boljeg ukupnog preživljavanja.

Problem je u tome što još uvijek ne postoji definitivan dogovor o tome koje protokole liječenja koristiti u ovom kliničkom okruženju.

Duodenocefalopankreasektomija (Whippleova DCP procedura)

Ova operacija se izvodi kod pacijenata koji imaju neoplazmu glave pankreasa, Vaterove papile ili terminalnog holedoha ili duodenuma.

Operacija tradicionalno uključuje uklanjanje glave pankreasa, dvanaestopalačnog crijeva, žučne kese i antruma želuca, uz hiruršku drenažu distalnog kanala gušterače i bilijarnog sistema, koja se obično izvodi anastomozom sa digiunalnom petljom (bilijarno-digestivna anastomoza).

Pokazalo se da DCP ima ukupnu stopu mortaliteta od 6.6% i stopu morbiditeta od 25%.

Najozbiljnije komplikacije su anastomotske fistule, odloženi izlaz iz želuca i probavno krvarenje.

Kod pacijenata sa žuticom, mnogi autori predlažu upotrebu bilijarne drenaže (endoskopske ili transhepatične) postavljene preoperativno.

Međutim, da bi bila efikasna, žučna drenaža se mora održavati dovoljno vremena da se normalizuje ili skoro normalizuje nivo bilirubina (otprilike 20 dana).

Međutim, ovo rješenje, osim što odgađa operaciju, predisponira riziku od infekcije bilijarnog trakta, što je pak povezano s povećanim rizikom od postoperativnih infektivnih komplikacija i infekcije rane, te iz tih razloga ne nalazi uvjerene pristalice u većina autora.

Whippleova standardna operacija može se modificirati izbjegavanjem resekcije želudačnog antruma očuvanjem pylorusa.

Ova modifikacija je predložena za poboljšanje nutritivnog statusa pacijenta (rezervoarska funkcija želuca), ali može biti opterećena povećanim rizikom od usporavanja želudačnog pražnjenja (uklanjanje duodenum-želučane inervacije).

Sa onkološke tačke gledišta, nema razlike između ova dva postupka.

Rak gušterače, smjernice Evropskog udruženja za medicinsku onkologiju daju sljedeće preporuke

Kirurška resekcija s radikalnom namjerom je jedini mogući kurativni tretman. Međutim, 5-godišnje ukupno preživljavanje je samo 10-20%; dugotrajno preživljavanje kod tumora sa pozitivnim limfnim čvorovima je izuzetno loše.
Optimalno simptomatsko liječenje igra ključnu ulogu u liječenju metastatske bolesti; Ovi pacijenti mogu zahtijevati operaciju drenaže ili premosnice zbog opstruktivne žutice ili opstrukcije želudačnog izlaza.
Uloga kemoterapije je ograničena; Gemcitabin sam ili u kombinaciji s drugim lijekovima bio je povezan s malom koristi za preživljavanje.

Distalna pankreatektomija (PD)

Ova procedura ima nižu stopu mortaliteta od Whippleove standardne procedure, 3.5%, ali njena upotreba u kurativnoj resekciji ostaje ograničena.

PD je efikasan i tehnički manje složen od DCP kod distalno lociranih tumora.

Nažalost, mase koje se nalaze u ovom području dijagnosticiraju se mnogo kasnije i stoga su obično lako neoperabilne zbog vaskularne tromboze ili želučane ili crijevne infiltracije.

Postupak uključuje izolaciju distalnog dijela pankreasa koji sadrži tumor, nakon čega slijedi resekcija tog segmenta sa ili bez slezene, uz šivanje distalnog kanala pankreasa.

Glavne komplikacije za PD su fistula pankreasa, krvarenje i apsces.

Neophodno je postaviti adekvatne drenaže područja uključenog u hirurški čin.

Totalna pankreasektomija (PT)

Iako se ovaj postupak najrjeđe izvodi, ipak može biti vrijedan alat u kirurškom liječenju karcinoma pankreasa, posebno u slučajevima kada tumor uključuje vrat pankreasa ili postoji sumnja da je tumor metastazirao duž Wirsungovog kanala.

Stopa mortaliteta je oko 8%, a morbiditet je niži (zapravo, ne postoji rizik od fistula gušterače ili dehiscencije anastomoze), ali rezultira konačnim postoperativnim totalnim dijabetesom koje nije uvijek lako liječiti.

Palijativna terapija raka gušterače

bol

Kod pacijenata koji nisu podložni hirurškoj resekciji, potrebno je ponuditi terapiju za prevenciju i liječenje najznačajnijih i onesposobljavajućih simptoma bolesti.

Uklanjanje boli je ključno u ovom kontekstu.

Primjena narkotičnih analgetika treba predložiti rano iu odgovarajućim dozama u kombinaciji s tricikličkim antidepresivima ili antiemeticima kako bi se pojačalo njihovo analgetsko djelovanje.

Kod pacijenata kod kojih su narkotici nedovoljni, treba razmotriti druge pristupe, kao što je neuroliza celijakijskih ganglija, koja može pružiti značajno dugotrajno ublažavanje boli.

Ovo se može izvesti transtorakalno ili transabdominalno koristeći interventnu radiologiju ili anesteziologiju, transgastrično primjenom injekcije tankom iglom pod ultrazvukom ili CT nadzorom.

Ili intraoperativno tokom procjene potencijala resekcije pacijenta.

Radioterapija raka pankreasa može ublažiti bol, ali ne utječe na preživljavanje pacijenata.

Neki pacijenti mogu osjetiti bol zbog opstrukcije pankreasa ili žučnih kanala, posebno ako se bol značajno pogorša nakon jela.

Ovi pacijenti mogu imati koristi od endoskopske dekompresije sa drenažom pankreasa postavljenom endoskopski retrogradno.

žutica

Opstruktivna žutica je ozbiljna komplikacija za pacijenta sa karcinomom pankreasa glave, jer dovodi do nepopravljivog svraba, koji uzrokuje teške lezije češanja.

Rešavanje ovog simptoma može se postići postavljanjem unutrašnjeg (transtumoralnog) bilijarnog drena uveden endoskopski retrogradno, unutrašnjeg eksternog (sa eksternom i unutrašnjom transtumoralnom granom) ili eksternog (kada tumor nije prolazan) pomoću transkutane radiološki postupak.

Metalne ekspanzione proteze su skuplje i trajnije, imaju duži period prohodnosti i poželjnije su kod pacijenata sa procijenjenim životnim vijekom većim od 3 mjeseca.

Plastični su mnogo jeftiniji i obično se moraju mijenjati svaka 3-4 mjeseca i poželjno je da se koriste kod pacijenata s kraćim životnim vijekom.

Kod pacijenata u dobrom opštem stanju, ovi zahvati se mogu izvesti i hirurški, putem bilio-digestivne anastomoze (da bi se zaobišla neoplazma glave pankreasa), gastro-digiunalne anastomoze kako bi se otklonila opstrukcija duodenuma i obezbedio kontinuitet ishrane, i neurolize celijakije za spriječiti bol u pankreasu.

Dijeta za pacijente sa rakom gušterače

Kao i kod većine pacijenata sa uznapredovalim karcinomom, pacijenti sa karcinomom gušterače često su anoreksični.

Farmakološka stimulacija apetita je obično neuspješna, ali se može pokušati.

Pacijenti mogu imati određeni stepen malapsorpcije koja je sekundarna zbog egzokrine insuficijencije gušterače uzrokovane karcinomom koji opstruira kanal pankreasa.

Pacijenti s dijarejom zbog malapsorpcije i gubitkom težine mogu imati koristi od suplementacije enzima pankreasa.

Njihov proljev se također može poboljšati izbjegavanjem dijete bogate mastima ili proteinima.

Prevencija raka gušterače

Epidemiološki podaci pokazuju da je pušenje uzrok oko 30% tumora pankreasa.

Specifični karcinogeni duhana su metilnitrozamini, nitrosonornikotini, policiklični aromatični ugljovodonici i aromatični amini.

Razne studije su pokazale da pušači cigareta razviju rak pankreasa 3.3 do 9.5 godina ranije od nepušača.

Pušači cigareta imaju 70% veći rizik od neoplazmi gušterače od nepušača.

Cigarete sa filterom za dim ne smanjuju rizik od raka.

Nepušenje ili trajno prestanak pušenja treba smatrati značajnim faktorom prevencije raka.

Pacijenti s hroničnim pankreatitisom povezanim s alkoholom, ako su u isto vrijeme dugotrajni pušači, također imaju povećan rizik od raka gušterače i jednjaka.

Hirurško uklanjanje karcinoma pankreasa može imati i preventivni aspekt kod pacijenata sa hroničnim alkoholnim pankreatitisom.

Budući da se otprilike 10% svih tumora gušterače razvija na temelju kroničnog nasljednog pankreatitisa i porodične genetske predispozicije, razmatraju se redovni skrining pregledi (EUS, CT, MRI) svake dvije do četiri godine za ove rizične grupe od 40. .

Još uvijek nisu pruženi dokazi o djelotvornosti skrining pregleda.

Međutim, iskustvo s primjenom profilaktičke resekcije kod visokorizičnog karcinoma gušterače za sada je dostupno samo za mali broj pacijenata.

Pacijenti sa cističnim neoplazmama pankreasa često razvijaju rak pankreasa dugoročno

Kod IPMN tumora (Intraduktalne papilarne mucinozne neoplazme pankreasa), maligna transformacija u duktalni karcinom pankreasa opažena je kod približno 60% -70% pacijenata.

Kod IPMN neoplazije, karcinom je pretežno lociran u glavi pankreasa.

Mucinozne cistične neoplazme pokazuju malignu transformaciju u oko 20% slučajeva.

Iako povećano znanje o sekvencijalnim genetskim mutacijama kod cistične neoplazije pankreasa još ne omogućava pouzdano predviđanje rizika, iskustvo je pokazalo da je hirurško uklanjanje indicirano za cistične neoplazme veće od 2 ili 3 cm, posebno kada je dijagnoza poznata (IPMN, MCN i serozni cistični adenom).

Kod mnogih od ovih bolesti, potpuno uklanjanje cističnih neoplazmi je strategija prevencije raka i sada se izvodi bez hirurške smrtnosti u specijalizovanim centrima.

Potpuno uklanjanje cističnog tumora (IPMN, MCN) nudi pacijentima lijek za cistične neoplazme i oslobađa ih straha od razvoja raka gušterače.