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Pädiatrie, Frühgeburtenerkrankungen: nekrotisierende Enterokolitis

By Cristiano Antonio On 24. Mai 2023

Die nekrotisierende Enterokolitis ist eine schwere Darmerkrankung im Zusammenhang mit Frühgeburten. Die Symptome treten in der zweiten Lebenswoche auf

Die Behandlung erfolgt je nach Schweregrad medikamentös oder chirurgisch

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC von nekrotisierende Enterokolitis) ist eine schwere Darmerkrankung des Neugeborenen.

„Entero“ bedeutet Darm.

„Kolitis“ bedeutet eine Entzündung des Dickdarms.

„Nekrotisierend“ bedeutet Schädigung und Zelltod des Darms.

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Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) ist die gastrointestinale Erkrankung mit der höchsten Sterblichkeit im Neugeborenenalter

Es betrifft etwa 1 von 1000 Lebendgeburten und kann bis zu 7 % der Säuglinge mit sehr niedrigem Geburtsgewicht betreffen.

Bei etwa 15–30 % der betroffenen Frühgeborenen ist sie die Todesursache.

Es handelt sich um eine Krankheit, die mit der Frühgeburt zusammenhängt.

Reifgeborene Säuglinge, die eine nekrotisierende Enterokolitis entwickeln, weisen im Allgemeinen Risikofaktoren wie angeborene Herzfehler, Septikämie oder Hypotonie (niedriger Blutdruck) auf.

Die zugrunde liegenden Ursachen sind nicht vollständig bekannt und wahrscheinlich vielfältig.

Es wird angenommen, dass es sich bei der nekrotisierenden Enterokolitis um eine entzündliche Erkrankung handelt, die ausgelöst wird, wenn Enterale Ernährung wird in der zweiten Lebenswoche begonnen und kommt häufig bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht zum Einsatz.

Die Darmschleimhaut dieser Säuglinge wird durch eine starke Minderdurchblutung angegriffen, was zu Läsionen der inneren Darmoberfläche führt.

Diese Läsionen können bis zu einer ausgedehnten Nekrose infiziert werden, die eine Entfernung der betroffenen Darmabschnitte erforderlich machen kann.

Normalerweise tritt der ischämische Anfall auf der Ebene des Ileums (dem letzten Teil des Dünndarms) auf, tatsächlich kann jedoch jeder Abschnitt des Magen-Darm-Trakts betroffen sein.

Die nekrotisierende Enterokolitis wird nach der Schwere der klinischen Schädigung gemäß der Stadieneinteilung nach Bell (modifiziert nach Walsh und Kliegman) klassifiziert.

Stadium I (Verdacht auf nekrotisierende Enterokolitis);
Stadium II (nekrotisierende Enterokolitis im definitiven Stadium);
Stadium III (nekrotisierende Enterokolitis im fortgeschrittenen Stadium).

Im Frühstadium treten die Symptome einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) auf

Unverträglichkeit gegenüber oraler/enteraler Ernährung;
Magenstauung;
Blähungen;
Galle Erbrechen;
Makroskopisches (mit bloßem Auge sichtbares) oder okkultes Blut im Stuhl.

Im zweiten Stadium äußert sich die nekrotisierende Enterokolitis mit folgenden Symptomen

Enger Bauch und Schmerzen beim Abtasten;
Verdauungsbeschwerden;
Lethargie (Tiefschlafzustand);
Apnoe (vorübergehender Stillstand der Atembewegungen);
Herz-Kreislauf-Probleme, die möglicherweise eine Intensivbehandlung erforderlich machen.

Jedes Stadium der Krankheit erfordert eine andere Behandlung

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) kann in den meisten Fällen nur mit einer medikamentösen Therapie behandelt werden, es besteht jedoch eine Wahrscheinlichkeit von 20–40 %, dass auf eine Operation zurückgegriffen werden muss (im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung besteht eine chirurgische Indikation).

Genau in diesen Fällen ist die unmittelbare Sterblichkeit am höchsten (bis zu 50 %), insbesondere wenn der Säugling ein niedriges Geburtsgewicht hat.

Die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) führt ebenfalls zu Darmoperationen und ist für eine erhebliche langfristige Morbidität im Zusammenhang mit dem Auftreten des Kurzdarmsyndroms (SBS) verantwortlich.

Das Kurzdarmsyndrom (SBS), eine ausgedehnte pathologische Erkrankung, weist eine zunehmende Inzidenz auf (korreliert mit erhöhten Frühgeburtenraten) und erfordert eine langfristige Behandlung, die Ernährungs- und Operationstechniken sowie einen multidisziplinären Ansatz umfasst.

Die Untersuchung hebt die oben aufgeführten Symptome hervor.

Die notwendigen Laboruntersuchungen liegen vor

Der Blutbildtest zeigt einen Anstieg weiße Blutkörperchen und niedrige Thrombozytenzahl;
Säure-Basen-Gleichgewicht, das eine metabolische Azidose zeigt;
Blutzucker, der hoch (Hyperglykämie) oder niedrig (Hypoglykämie) sein kann;
Elektrolyte.

Auch instrumentelle Tests sind notwendig

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Röntgenaufnahme des Abdomens, die das Vorhandensein von Wasserspiegeln zeigt. Anschließend kann es zu einer intestinalen Pneumatose (Gasvorkommen im Darm) und einem Luftportogramm (Gasvorkommen im Pfortadersystem) kommen. Die Entwicklung eines Pneumoperitoneums (Anwesenheit von Luft im Peritoneum, also im Bauchraum außerhalb des Darms) deutet auf eine Entwicklung hin zu einer Darmperforation hin.
Säuglinge mit nekrotisierender Enterokolitis (NEC), die keinen chirurgischen Eingriff benötigen (medizinische NEC), haben ähnliche Langzeitergebnisse wie Frühgeborene, die nicht an nekrotisierender Enterokolitis (NEC) leiden.
Bei Verdacht auf nekrotisierende Enterokolitis (Bell-Krankheit im Stadium I) werden Säuglinge nüchtern (Darmruhe) und einer Darmdekompression (niedrig-intermittierende orogastrische Absaugung) und einer Breitbandantibiotikatherapie unterzogen.
Gegebenenfalls kann eine zusätzliche Therapie einschließlich Herz-Kreislauf-Unterstützung (Blutdruck, Volumen), Lungenunterstützung (Sauerstoff, Beatmung) und hämatologischer Unterstützung (Bluttransfusion) erforderlich sein.
Wenn der klinische Verlauf sowie die radiologischen und Labortestergebnisse weiterhin mit dem Verdacht auf nekrotisierende Enterokolitis oder Bell-Krankheit im Stadium I übereinstimmen, wird die Dauer der medizinischen Behandlung in der Regel durch klinisches Ermessen bestimmt.
Bei Verdacht auf nekrotisierende Enterokolitis (NEC) (Stadium I) und definitiver NEC (Stadium II) sollte die medizinische Behandlung 7–14 Tage lang fortgesetzt und engmaschig auf eine mögliche Entwicklung zum Stadium III (fortgeschrittene NEC) überwacht werden.

Die Hauptstütze bei der Behandlung der medikamentösen nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) (Phase I und II) (und der Prävention chirurgischer NEC) ist

a) Richtiges Management der Flüssigkeitsaufnahme;
b) Ernährung;
c) Infektionsprävention und entsprechende Antibiotikatherapie;
d) Schmerzbehandlung;
e) Laufende Bewertung, Untersuchung und Verwaltung.

In manchen Fällen ist eine Operation erforderlich.

Zu den Indikationen für einen chirurgischen Eingriff gehören eine klinische Verschlechterung, Perforation, Peritonitis, Obstruktion und Abdominalmasse.

Die Überweisung an chirurgische Dienste sollte unmittelbar nach der Diagnose einer fortschreitenden Erkrankung erfolgen.

Wenn eine Darmresektion erforderlich ist (Bell-Stadium III oder chirurgische NEC), ist es wichtig, sich daran zu erinnern, wie stark sich der chirurgische Eingriff auf die Prognose und das zukünftige Ernährungsmanagement auswirkt. Daher sollte die Operation drei Hauptziele verfolgen

So viel Darmgewebe wie möglich schonen: Die Länge des resezierten Darmtrakts und damit des Restdarms hat erhebliche langfristige Auswirkungen.

a) Dies ist so wichtig, dass die heutige Literatur und chirurgische Praxis zunächst eine auf den Darm beschränkte Resektion mit offensichtlicher Nekrose vorsieht und dann bei nachfolgenden multiplen Laparotomien nur dann zu weiteren Resektionen übergeht, wenn keine Besserung eintritt. Das Ziel ist genau: möglichst viel Gewebe zu schonen.

b) Minimierung der Schädigung des Lebergewebes: Besonders Frühgeborene mit einem sehr geringen Geburtsgewicht haben ein äußerst fragiles Leberparenchym und selbst relativ geringfügige Retraktionsverletzungen können große Blutungen mit katastrophalen Folgen verursachen.

c) Bereitstellung eines stabilen venösen Zugangs für die medizinische Versorgung und die Verabreichung parenteraler Ernährung (NP).

Die Verabreichung von Muttermilch oder gespendeter Muttermilch ist sowohl für die Prävention einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) als auch für die Behandlung einer chirurgischen nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) (Stadium III, fortgeschrittene NEC) von entscheidender Bedeutung.

Leider verfügen wir über keine wirksamen Ernährungsstrategien zur Vorbeugung einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC), aber die uns vorliegenden Erkenntnisse deuten darauf hin, dass es sicher ist, innerhalb von 96 Stunden nach der Geburt mit der enteralen Ernährung zu beginnen, diese schnell zu steigern und eine Bolusernährung zu verwenden.

Angesichts der großen Variabilität der Ernährungsstrategien wird empfohlen, dass zumindest jede Intensivstation für Neugeborene über ein standardisiertes Protokoll für den Beginn der Ernährung verfügt, um eine ausreichende Versorgung sicherzustellen und Komplikationen zu minimieren.

Weitere Studien sind erforderlich

Besondere Säuglingspopulationen (Säuglinge mit einem Gewicht unter 1000 g und einem Gestationsalter zwischen 28 und 32 Wochen);
Mögliche Marker für die Schwere und das Fortschreiten der Erkrankung;
Einfluss spezifischer Nährstoffe auf den Darmanpassungsprozess.

Im Hinblick auf diesen letzten Punkt gibt es Belege, wenn auch nicht schlüssige, für die positive Wirkung einer fettreichen Ernährung, die Verwendung von hydrolysierten Säuglingsnahrungen und die schützende und vorbeugende Wirkung von gemischten oder reinen Säuglingsnahrungen, die Fischöl als Lipidquelle enthalten durch parenterale Verabreichung gegen Cholestase und Leber Not mit Darmversagen verbunden.