Ventila administrado: ventolado de la paciento
Enpenetra mekanika ventolado estas ofte uzata interveno en akute malsanaj pacientoj, kiuj postulas spiran subtenon aŭ flugvojan protekton.
La ventolilo permesas konservi gasinterŝanĝon dum aliaj traktadoj estas administritaj por plibonigi klinikajn kondiĉojn
Ĉi tiu agado revizias la indikojn, kontraŭindikiĝojn, administradon kaj eblajn komplikaĵojn de enpenetra mekanika ventolado kaj emfazas la gravecon de la interprofesia teamo en la administrado de la prizorgado de pacientoj postulantaj ventilatorian subtenon.
La bezono de mekanika ventolado estas unu el la plej oftaj kaŭzoj de akcepto en ICU.[1][2][3]
Necesas kompreni kelkajn bazajn terminojn por kompreni mekanikan ventoladon
Ventilado: Interŝanĝo de aero inter la pulmoj kaj aero (ĉirkaŭa aŭ provizita per ventolilo), alivorte, ĝi estas la procezo movi aeron en kaj el la pulmoj.
Ĝia plej grava efiko estas la forigo de karbondioksido (CO2) el la korpo, ne la pliigo de oksigena enhavo en la sango.
En klinikaj kontekstoj, ventolado estas mezurita kiel minuto ventolado, kalkulita kiel spira rapideco (RR) oble tajda volumeno (Vt).
En meĥanike ventolita paciento, sanga CO2 enhavo povas esti ŝanĝita ŝanĝante tajdan volumenon aŭ spiran indicon.
Oksigenado: Intervenoj kiuj provizas pliigitan oksigenan liveron al la pulmoj kaj tiel al la cirkulado.
En meĥanike ventolita paciento, ĉi tio povas esti atingita pliigante la frakcion de inspira oksigeno (FiO 2%) aŭ pozitiva fin-ekspira premo (PEEP).
PEEP: La pozitiva premo restanta en la aervojo ĉe la fino de la spira ciklo (fino de eksvalidiĝo) estas pli granda ol atmosfera premo en meĥanike ventolitaj pacientoj.
Por kompleta priskribo de la uzo de PEEP, vidu la artikolon titolitan "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)" en la bibliografiaj referencoj ĉe la fino de ĉi tiu artikolo.
Tajda volumeno: Volumo de aero movita en kaj eksteren de la pulmoj en ĉiu spira ciklo.
FiO2: Procento de oksigeno en la aermiksaĵo kiu estas liverita al la paciento.
Fluo: Takso en litroj je minuto, je kiu la ventolilo donas spirojn.
Plenumo: Ŝanĝo en volumeno dividita per la ŝanĝo en premo. En spira fiziologio, totala observo estas miksaĵo de pulmo kaj torakmuro observo, ĉar tiuj du faktoroj ne povas esti apartigitaj en paciento.
Ĉar mekanika ventolado permesas al la kuracisto ŝanĝi la ventoladon kaj oksigenadon de la paciento, ĝi ludas gravan rolon en akuta hipoksa kaj hiperkapna spira malsukceso kaj severa acidozo aŭ metabola alkalozo.[4][5]
Fiziologio de mekanika ventolado
Mekanika ventolado havas plurajn efikojn al pulma mekaniko.
Normala spira fiziologio funkcias kiel sistemo de negativa premo.
Kiam la diafragmo puŝas malsupren dum inspiro, negativa premo estas generita en la pleŭra kavo, kiu, siavice, kreas negativan premon en la aervojoj kiuj tiras aeron en la pulmojn.
Ĉi tiu sama intratoraka negativa premo malpliigas dekstran atria premo (RA) kaj generas suĉan efikon al la malsupera kava veno (IVC), pliigante vejnan revenon.
La apliko de pozitiva prema ventolado modifas ĉi tiun fiziologion.
La pozitiva premo generita de la ventolilo estas transdonita al la supra aervojo kaj eventuale al la alveoloj; ĉi tio, siavice, estas transdonita al la alveola spaco kaj la toraka kavo, kreante pozitivan premon (aŭ almenaŭ pli malaltan negativan premon) en la pleŭra spaco.
La pliiĝo en RA-premo kaj la malkresko en vejna reveno generas malkreskon en antaŭŝarĝo.
Ĉi tio havas duoblan efikon de reduktado de korproduktaĵo: malpli sango en la dekstra ventriklo signifas ke malpli sango atingas la maldekstran ventriklon kaj malpli sango povas esti elpumpita, reduktante korproduktaĵon.
Pli malalta antaŭŝarĝo signifas, ke la koro laboras ĉe malpli efika punkto sur la akcela kurbo, generante malpli efikan laboron kaj plu reduktante koran produktadon, kio rezultigos falon de meza arteria premo (MAP) se ne ekzistas kompensa respondo per pliiĝo. sistema angia rezisto (SVR).
Ĉi tio estas tre grava konsidero en pacientoj kiuj eble ne povas pliigi SVR, kiel ekzemple en pacientoj kun distribua ŝoko (sepsa, neŭrogena aŭ anafilaksa).
Aliflanke, pozitiva premo mekanika ventolado povas signife redukti la laboron de spirado.
Ĉi tio, siavice, reduktas sangan fluon al la spiraj muskoloj kaj redistribuas ĝin al la plej kritikaj organoj.
Redukti la laboron de la spiraj muskoloj ankaŭ reduktas la generacion de CO2 kaj laktato de ĉi tiuj muskoloj, helpante plibonigi acidozon.
La efikoj de pozitiva prema mekanika ventolado sur vejna reveno povas esti utilaj en pacientoj kun kardiogena pulma edemo.
En ĉi tiuj pacientoj kun volumena troŝarĝo, redukto de vejna reveno rekte malpliigos la kvanton de pulma edemo generita, reduktante dekstran koran eliron.
En la sama tempo, vejnrevenredukto povas plibonigi maldekstran ventriklan trodistenson, metante ĝin ĉe pli avantaĝa punkto sur la Frank-Starling-kurbo kaj eventuale plibonigante korproduktadon.
Ĝusta administrado de mekanika ventolado ankaŭ postulas komprenon de pulmaj premoj kaj pulmokonformeco.
Normala pulmokonformeco estas proksimume 100 ml/cmH20.
Tio signifas, ke en normala pulmo, administrado de 500 ml da aero per pozitiva prema ventolado pliigos alveolaran premon je 5 cm H2O.
Male, administrado de pozitiva premo de 5 cm H2O generos pliiĝon en pulmovolumeno de 500 mL.
Kiam vi laboras kun eksternormaj pulmoj, plenumo povas esti multe pli alta aŭ multe pli malalta.
Ajna malsano, kiu detruas pulman parenkimon, kiel emfizemo, pliigos plenumadon, dum ajna malsano, kiu generas pli rigidajn pulmojn (Akuta Spir-malkomforta Sindromo, pulminflamo, pulma edemo, pulma fibrozo) malpliigos pulmokonformecon.
La problemo kun rigidaj pulmoj estas ke malgrandaj pliiĝoj en volumeno povas generi grandajn pliiĝojn en premo kaj kaŭzi barotraŭmaton.
Ĉi tio generas problemon en pacientoj kun hiperkapnio aŭ acidozo, ĉar eta ventolado eble devas esti pliigita por korekti ĉi tiujn problemojn.
Pliigi spiran indicon povas administri ĉi tiun pliiĝon en minuto ventolado, sed se tio ne estas farebla, kreskanta tajda volumeno povas pliigi altebenaĵajn premojn kaj krei barotraŭmaton.
Estas du gravaj premoj en la sistemo por konservi en menso dum meĥanike ventolado de paciento:
- Pintpremo estas la premo atingita dum inspiro kiam aero estas puŝita en la pulmojn kaj estas mezuro de aervojrezisto.
- Altebenaĵpremo estas la senmova premo atingita ĉe la fino de plena inspiro. Por mezuri altebenaĵan premon, inspira paŭzo devas esti farita sur la ventolilo por permesi al la premo egaliĝi tra la sistemo. Altebenaĵpremo estas kvanto de alveolara premo kaj pulmokonformeco. Normala altebenaĵa premo estas malpli ol 30 cm H20, dum pli alta premo povas generi barotraŭmaton.
Indikoj por mekanika ventolado
La plej ofta indiko por intubacio kaj mekanika ventolado estas en kazoj de akuta spira fiasko, aŭ hipoksa aŭ hiperkapnika.
Aliaj gravaj indikoj estas malkreskinta nivelo de konscio kun malkapablo protekti la aervojon, spira aflikto kiu malsukcesis neinvasivan pozitivpreman ventoladon, kazojn de masiva hemoptizo, severa angioedemo, aŭ ajna kazo de aervojkompromiso kiel ekzemple aervojbrulvundoj, korhalto, kaj ŝoko.
Oftaj elektindikoj por mekanika ventolado estas kirurgio kaj neŭromuskolaj malordoj.
Kontraŭindikiĝoj
Ne ekzistas rektaj kontraŭindikoj al mekanika ventolado, ĉar ĝi estas vivsava mezuro en kritike malsana paciento, kaj al ĉiuj pacientoj oni devas oferti la ŝancon profiti de ĝi se necese.
La sola absoluta kontraŭindiko al mekanika ventolado estas se ĝi estas kontraŭa al la deklarita deziro de la paciento pri artefaritaj vivtenaj rimedoj.
La nura relativa kontraŭindiko estas se neinvasiva ventolado estas havebla kaj ĝia uzo estas atendita solvi la bezonon de mekanika ventolado.
Ĉi tio devus esti komencita unue, ĉar ĝi havas malpli da komplikaĵoj ol mekanika ventolado.
Kelkaj paŝoj devas esti prenitaj por komenci mekanikan ventoladon
Estas necese kontroli la ĝustan lokigon de la endotrakea tubo.
Tio povas esti farita per fin-tajda kapnografio aŭ per kombinaĵo de klinikaj kaj radiologiaj trovoj.
Estas necese certigi adekvatan kardiovaskulan subtenon per fluidoj aŭ vasopremantoj, kiel indikite laŭkaze.
Certigu, ke taŭga sedado kaj analgezio estas disponeblaj.
La plasta tubo en la gorĝo de la paciento estas dolora kaj malkomforta, kaj se la paciento estas maltrankvila aŭ luktas kun la tubo aŭ ventolado, estos multe pli malfacile kontroli la malsamajn parametrojn de ventolado kaj oksigenado.
Ventolaj reĝimoj
Post intubado de paciento kaj konektinte lin aŭ ŝin al la ventolilo, estas tempo elekti kiun ventoliman reĝimon uzi.
Por fari tion konsekvence por la avantaĝo de la paciento, pluraj principoj devas esti komprenitaj.
Kiel menciite antaŭe, plenumo estas la ŝanĝo en volumeno dividita per la ŝanĝo en premo.
Kiam meĥanike ventolas pacienton, vi povas elekti kiel la ventolilo liveros spirojn.
La ventolilo povas esti agordita por liveri antaŭfiksitan kvanton da volumeno aŭ antaŭfiksitan kvanton da premo, kaj estas ĝis la kuracisto decidi kiu estas plej utila al la paciento.
Elektinte ventolilan liveron, ni elektas, kiu estos la dependa variablo kaj kiu estos la sendependa variablo en la pulma konforma ekvacio.
Se ni elektas komenci la pacienton per volumo-kontrolita ventolado, la ventolilo ĉiam liveros la saman kvanton da volumeno (sendependa variablo), dum la premo generita dependos de plenumo.
Se plenumado estas malbona, la premo estos alta kaj barotraŭmato povas okazi.
Aliflanke, se ni decidas komenci la pacienton per premo-kontrolita ventolado, la ventolilo ĉiam liveros la saman premon dum la spira ciklo.
Tamen, la tajda volumeno dependos de pulmobservo, kaj en kazoj kie observo ŝanĝiĝas ofte (kiel en astmo), tio generos nefidindajn tajdajn volumojn kaj povas kaŭzi hiperkapnion aŭ hiperventiladon.
Post elektado de la reĝimo de spira livero (per premo aŭ volumeno), la kuracisto devas decidi kiun ventoladreĝimon uzi.
Ĉi tio signifas elekti ĉu la ventolilo helpos ĉiujn la spiroj de la paciento, kelkajn el la spiroj de la paciento, aŭ neniun, kaj ĉu la ventolilo liveros spirojn eĉ se la paciento ne spiras memstare.
Aliaj parametroj por konsideri estas la indico de spirlivero (fluo), la ondoformo de la fluo (la malakceliĝanta ondoformo imitas fiziologiajn spirojn kaj estas pli komforta por la paciento, dum kvadrataj ondoformoj, en kiuj la fluo estas liverita kun maksimuma rapideco dum inspiro, estas pli malkomfortaj por la paciento sed disponigas pli rapidajn enspirtempojn), kaj la rapidecon kun kiu la spiroj estas liveritaj.
Ĉiuj ĉi tiuj parametroj devas esti alĝustigitaj por atingi paciencan komforton, deziratajn sangajn gasojn, kaj eviti aerkapton.
Estas pluraj ventolaj reĝimoj, kiuj minimume varias unu de la alia. En ĉi tiu revizio ni koncentriĝos pri la plej oftaj ventilaj reĝimoj kaj ilia klinika uzo.
Ventoladreĝimoj inkludas helpkontrolon (AC), premsubtenon (PS), sinkronigitan intermitan devigan ventoladon (SIMV), kaj aervojan premliberigan ventoladon (APRV).
Helpata ventolado (AC)
Helpkontrolo estas kie la ventolilo helpas la pacienton disponigante subtenon por ĉiu spiro kiun la paciento prenas (tio estas la helpparto), dum la ventolilo havas kontrolon de la spira indico se ĝi falas sub la fiksita indico (kontrolparto).
En la helpkontrolo, se la frekvenco estas agordita al 12 kaj la paciento spiras je 18, la ventolilo helpos kun la 18 spiroj, sed se la frekvenco falas al 8, la ventolilo regos la spiran indicon kaj prenos 12 spirojn. por minuto.
En help-kontrola ventolado, spiroj povas esti liveritaj kun aŭ volumeno aŭ premo
Ĉi tio estas referita kiel volumen-kontrolita ventolado aŭ prem-kontrolita ventolado.
Por konservi ĝin simpla kaj kompreni, ke ĉar ventolado estas kutime pli grava afero ol premo kaj volumena kontrolo estas pli ofte uzata ol prema kontrolo, por la resto de ĉi tiu revizio ni uzos la terminon "voluma kontrolo" interŝanĝeble kiam vi parolas pri helpa kontrolo.
La helpa kontrolo (voluma kontrolo) estas la elekta reĝimo uzata en plej multaj ICU-oj en Usono ĉar ĝi estas facile uzebla.
Kvar agordoj (spira rapideco, tajda volumo, FiO2 kaj PEEP) povas esti facile ĝustigitaj en la ventolilo. La volumeno liverita de la ventolilo en ĉiu spiro en helpata kontrolo ĉiam estos la sama, sendepende de la spiro komencita de la paciento aŭ ventolilo kaj la plenumado, pinto aŭ altebenaĵa premoj en la pulmoj.
Ĉiu spiro povas esti tempigita (se la spirfrekvenco de la paciento estas pli malalta ol la fikso de la ventolilo, la maŝino liveros spirojn je fiksita intervalo) aŭ ekigita fare de la paciento, en kazo la paciento iniciatas spiron sur sia aŭ sia propra.
Ĉi tio faras helpan kontrolon tre komforta reĝimo por la paciento, ĉar lia aŭ ŝia ĉiu fortostreĉo estos kompletigita per la ventolilo
Post fari ŝanĝojn al la ventolilo aŭ post komenci pacienton sur mekanika ventolado, la arteriaj sangaj gasoj devas esti zorge kontrolitaj kaj la oksigensaturiĝo sur la monitoro devas esti sekvita por determini ĉu pliaj ŝanĝoj devas esti faritaj al la ventolilo.
La avantaĝoj de la AC-reĝimo estas pliigita komforto, facila korekto de spira acidozo/alkalozo kaj malalta laboro de spirado por la paciento.
Malavantaĝoj inkluzivas la fakton, ke ĉar ĉi tio estas volumen-cikla reĝimo, premoj ne povas esti rekte kontrolitaj, kio povas kaŭzi barotraŭmaton, la paciento povas disvolvi hiperventoladon kun spira stakado, aŭtoPEEP kaj spira alkalozo.
Por kompleta priskribo de helpata kontrolo, vidu la artikolon titolitan "Ventilado, Helpita Kontrolo" [6], en la Bibliografiaj Referencoj-parto ĉe la fino de ĉi tiu artikolo.
Sinkronigita Intermita Deviga Ventolado (SIMV)
SIMV estas alia ofte uzita ventoladmodaleco, kvankam ĝia uzo maluziĝis pro malpli fidindaj tajdaj volumoj kaj manko de pli bonaj rezultoj ol AC.
"Sinkronigita" signifas, ke la ventolilo adaptas la liveron de siaj spiroj al la klopodoj de la paciento. "Intermita" signifas ke ne ĉiuj spiroj estas nepre subtenataj kaj "deviga ventolado" signifas ke, kiel en la kazo de CA, antaŭfiksita frekvenco estas elektita kaj la ventolilo liveras tiujn devigajn spirojn ĉiun minuton sendepende de la spiraj klopodoj de la paciento.
La devigaj spiroj povas esti ekigitaj de paciento aŭ tempo se la RR de la paciento estas pli malrapida ol la RR de la ventolilo (kiel en la kazo de CA).
La diferenco de AC estas ke en SIMV la ventolilo liveros nur la spirojn kiujn la frekvenco estas metita liveri; iuj spiroj prenitaj de la paciento super ĉi tiu frekvenco ne ricevos tajdan volumenon aŭ plenan presoran subtenon.
Ĉi tio signifas, ke por ĉiu spiro prenita de la paciento super la fiksita RR, la tajda volumeno liverita de la paciento dependos nur de la pulmokonformeco kaj fortostreĉo de la paciento.
Ĉi tio estis proponita kiel metodo por "trejni" la diafragmon por konservi muskoltonon kaj dekutimigi pacientojn de la ventolilo pli rapide.
Tamen, multaj studoj montris neniun avantaĝon de SIMV. Krome, SIMV generas pli da spira laboro ol AC, kiu havas negativan efikon al rezultoj kaj generas spiran lacecon.
Ĝenerala regulo por sekvi estas, ke la paciento estos liberigita de la ventolilo kiam li aŭ ŝi estas preta, kaj neniu specifa reĝimo de ventolado plirapidigos ĝin.
Intertempe, estas plej bone konservi la pacienton kiel eble plej komforta, kaj SIMV eble ne estas la plej bona reĝimo por atingi tion.
Prema Subtena Ventolado (PSV)
PSV estas ventola reĝimo kiu dependas tute de pacient-aktivigitaj spiroj.
Kiel la nomo sugestas, ĝi estas premo-movita ventola reĝimo.
En ĉi tiu reĝimo, ĉiuj spiroj estas iniciatitaj fare de la paciento, ĉar la ventolilo havas neniun rezervan indicon, tiel ke ĉiu spiro devas esti iniciatita fare de la paciento. En ĉi tiu reĝimo, la ventolilo ŝanĝas de unu premo al alia (PEEP kaj subtena premo).
PEEP estas la premo restanta ĉe la fino de elspiro, dum premsubteno estas la premo super PEEP kiun la ventolilo administros dum ĉiu spiro por daŭrigi ventoladon.
Ĉi tio signifas, ke se paciento estas fiksita en PSV 10/5, ili ricevos 5 cm H2O de PEEP kaj dum inspiro ili ricevos 15 cm H2O de subteno (10 PS super PEEP).
Ĉar ne ekzistas rezerva ofteco, ĉi tiu reĝimo ne povas esti uzata en pacientoj kun perdo de konscio, ŝoko aŭ korhalto.
Nunaj volumoj dependas sole de la fortostreĉo kaj pulmoobservo de la paciento.
PSV ofte estas uzita por dekutimigado de la ventolilo, ĉar ĝi simple pliigas la spirajn klopodojn de la paciento sen disponigado de antaŭfiksita tajda volumeno aŭ spira rapideco.
La ĉefa malavantaĝo de PSV estas la nefidindeco de tajda volumo, kiu povas generi CO2 retenon kaj acidozon, kaj la alta laboro de spirado kiu povas konduki al spira laceco.
Por solvi ĉi tiun problemon, nova algoritmo estis kreita por PSV, nomita volumen-subtena ventolado (VSV).
VSV estas reĝimo simila al PSV, sed en ĉi tiu reĝimo la nuna volumeno estas uzata kiel retrokontrolo, ĉar la presorsubteno provizita al la paciento estas konstante alĝustigita laŭ la nuna volumo. En ĉi tiu agordo, se la tajda volumeno malpliiĝas, la ventolilo pliigos la tajdan subtenon por malpliigi la tajdan volumenon, dum se la tajda volumeno pliigas la tajda-subteno malpliiĝos por konservi la tajdan volumenon proksime al la dezirata minuto-ventilado.
Iu indico indikas ke la uzo de VSV povas redukti helpitan ventoladtempon, totalan dekutimiĝotempon kaj totalan T-pectempon, same kiel malpliigi la bezonon de trankviligado.
Aervoja premliberiga ventolado (APRV)
Kiel la nomo sugestas, en la APRV-reĝimo, la ventolilo liveras konstantan altan premon en la aervojo, kiu certigas oksigenadon, kaj ventolado estas farita liberigante ĉi tiun premon.
Ĉi tiu reĝimo lastatempe akiris popularecon kiel alternativo por pacientoj kun ARDS, kiuj malfacilas oksigeni, en kiuj aliaj ventoladreĝimoj ne atingas siajn celojn.
APRV estis priskribita kiel kontinua pozitiva aervojpremo (CPAP) kun intermita eldonfazo.
Tio signifas ke la ventolilo aplikas kontinuan altan premon (P alta) dum fiksita tempodaŭro (T alta) kaj tiam liberigas ĝin, kutime revenante al nul (P malkulmino) por multe pli mallonga tempodaŭro (T malkulmino).
La ideo malantaŭ tio estas, ke dum T alta (kovranta 80%-95% de la ciklo), estas konstanta alveola varbado, kiu plibonigas oksigenadon ĉar la tempo konservita ĉe alta premo estas multe pli longa ol dum aliaj specoj de ventolado (malferma pulma strategio). ).
Ĉi tio reduktas la ripeteman inflacion kaj deflacion de la pulmoj kiuj okazas kun aliaj reĝimoj de ventolado, malhelpante ventolil-induktitan pulman vundon.
Dum ĉi tiu periodo (T alta) la paciento povas libere spiri spontanee (kio komfortigas lin aŭ ŝin), sed tiros malaltajn tajdajn volumojn ĉar elspirado kontraŭ tia premo estas pli malfacila. Tiam, kiam T alta estas atingita, la premo en la ventolilo falas al P malalta (kutime nul).
Aero tiam estas forpelita de la aervojo, permesante pasivan elspiron ĝis T malkulmino estas atingita kaj la ventolilo liveras alian spiron.
Por malhelpi aervojan kolapson dum tiu periodo, la malalta T estas fiksita nelonge, kutime proksimume 0.4-0.8 sekundoj.
En ĉi tiu kazo, kiam la ventolila premo estas nuligita, la elasta regreso de la pulmoj puŝas aeron eksteren, sed la tempo ne estas sufiĉe longa por eltiri la tutan aeron el la pulmoj, do la alveolaraj kaj aervojaj premoj ne atingas nulon. kaj aervoja kolapso ne okazas.
Ĉi tiu tempo estas kutime fiksita tiel ke la malalta T finiĝas kiam la elspira fluo falas al 50% de la komenca fluo.
La ventolado je minuto, do, dependos de la T-malkulmino kaj la tajda volumeno de la paciento dum la T-alto
Indikoj por la uzo de APRV:
- ARDS malfacile oksigeni kun AC
- Akuta pulma vundo
- Postoperacia atelektazio.
Avantaĝoj de APRV:
APRV estas bona kategorio por pulma protekta ventolado.
La kapablo agordi altan P signifas, ke la funkciigisto havas kontrolon de la altebenaĵa premo, kiu povas signife redukti la efikon de barotraŭmato.
Ĉar la paciento komencas siajn spirajn klopodojn, ekzistas pli bona gasdistribuo pro pli bona V/Q-matĉo.
Konstanta alta premo signifas pliigitan varbadon (malferma pulma strategio).
APRV povas plibonigi oksigenadon en pacientoj kun ARDS, kiuj malfacilas oksigeni kun AC.
APRV povas redukti la bezonon de trankviligado kaj neŭromuskolaj blokantaj agentoj, ĉar la paciento povas esti pli komforta kompare kun aliaj kategorioj.
Malavantaĝoj kaj kontraŭindikoj:
Ĉar spontanea spirado estas grava aspekto de APRV, ĝi ne estas ideala por tre sedataj pacientoj.
Ne ekzistas datumoj pri la uzo de APRV en neŭromuskolaj malordoj aŭ obstrukca pulma malsano, kaj ĝia uzo devas esti evitita en ĉi tiuj pacientaj populacioj.
Teorie, konstanta alta intratoraka premo povus generi levitan pulmarterion kaj plimalbonigi intrakardiajn ŝutojn en pacientoj kun la fiziologio de Eisenmenger.
Forta klinika rezonado estas necesa dum elektado de APRV kiel reĝimo de ventolado super pli konvenciaj reĝimoj kiel ekzemple AC.
Pliaj informoj pri la detaloj de la malsamaj ventoligaj reĝimoj kaj ilia agordo troveblas en la artikoloj pri ĉiu specifa ventolado.
Uzo de la ventolilo
La komenca agordo de la ventolilo povas multe varii depende de la kaŭzo de intubacio kaj la celo de ĉi tiu revizio.
Tamen, ekzistas iuj bazaj agordoj por la plej multaj kazoj.
La plej ofta ventolila reĝimo por uzi en lastatempe intubata paciento estas AC-reĝimo.
La AC-reĝimo provizas bonan komforton kaj facilan kontrolon de kelkaj el la plej gravaj fiziologiaj parametroj.
Ĝi komenciĝas per FiO2 de 100% kaj malpliiĝas gvidite de pulsoksimetrio aŭ ABG, laŭ konvene.
Malalta tajda volumena ventolado pruviĝis esti pulmoprotekta ne nur en ARDS sed ankaŭ en aliaj specoj de malsanoj.
Komenci la pacienton kun malalta tajda volumeno (6 ĝis 8 mL/Kg ideala korpa pezo) reduktas la efikon de ventol-induktita pulma vundo (VILI).
Ĉiam uzu pulman protektostrategion, ĉar pli altaj tajdaj volumoj havas malmulte da utilo kaj pliigas tondstreĉon en la alveoloj kaj povas kaŭzi pulman vundon.
La komenca RR devus esti komforta por la paciento: 10-12 bpm sufiĉas.
Tre grava averto koncernas pacientojn kun severa metabola acidozo.
Por tiuj pacientoj, ventolado je minuto devas almenaŭ egali antaŭ-intubantan ventoladon, ĉar alie acidozo plimalboniĝas kaj povas ekigi komplikaĵojn kiel ekzemple korhalto.
Fluo devas esti komencita je aŭ pli ol 60 L/min por eviti aŭtoPEEP
Komencu kun malalta PEEP de 5 cm H2O kaj pliigu laŭ la toleremo de la paciento al la celo de oksigenado.
Atentu sangopremon kaj paciencan komforton.
ABG devas esti akirita 30 minutojn post intubacio kaj ventolilaj agordoj devas esti ĝustigitaj laŭ rezultoj de ABG.
Pintaj kaj altebenaĵaj premoj devas esti kontrolitaj sur la ventolilo por certigi, ke ne ekzistas problemoj kun aervoja rezisto aŭ alveolara premo por malhelpi ventolilan pulman damaĝon.
Oni devas atenti la volumenajn kurbojn sur la ventila ekrano, ĉar legado, kiu montras, ke la kurbo ne revenas al nulo post elspiro, estas indika de nekompleta elspiro kaj la disvolviĝo de aŭto-PEEP; tial, korektoj devus esti faritaj al la ventolilo tuj.[7][8]
Solvo de problemoj pri ventolilo
Kun bona kompreno de la diskutitaj konceptoj, administri ventolilajn komplikaĵojn kaj solvi problemojn devus fariĝi dua naturo.
La plej oftaj korektoj por esti faritaj al ventolado implikas hipoksemion kaj hiperkapnion aŭ hiperventiladon:
Hipoksio: oksigenado dependas de FiO2 kaj PEEP (alta T kaj alta P por APRV).
Por korekti hipoksion, pliigado de ĉiu el ĉi tiuj parametroj devus pliigi oksigenadon.
Speciala atento devus esti pagita al la eblaj adversaj efikoj de pliigado de PEEP, kiu povas kaŭzi barotraŭmaton kaj hipotension.
Pliigi FiO2 ne estas sen zorgo, ĉar levita FiO2 povas kaŭzi oksidativan difekton en la alveoloj.
Alia grava aspekto de oksigena enhavadministrado fiksas oksigenan celon.
Ĝenerale, estas malmulte profite konservi oksigensaturiĝon super 92-94%, krom, ekzemple, en kazoj de karbona monoksida veneniĝo.
Subita falo en oksigensaturiĝo devus levi suspekton de tubo mispozicio, pulmoembolio, pneŭmotorakso, pulma edemo, atelektazio aŭ evoluo de mukoŝtopiloj.
Hiperkapnio: Por ŝanĝi la sangan CO2 enhavon, alveolara ventolado devas esti modifita.
Tio povas esti farita ŝanĝante tajdan volumenon aŭ spiran indicon (malalta T kaj malalta P en APRV).
Pliigi la indicon aŭ tajdan volumon, same kiel pliigi T malalte, pliigas ventoladon kaj reduktas CO2.
Oni devas zorgi kun kreskanta ofteco, ĉar ĝi ankaŭ pliigos la kvanton de morta spaco kaj eble ne estos tiel efika kiel tajda volumeno.
Pliigante volumon aŭ frekvencon, oni devas prunti specialan atenton al la fluo-voluma buklo por eviti la disvolviĝon de aŭto-PEEP.
Altaj premoj: Du premoj estas gravaj en la sistemo: pintpremo kaj altebenaĵpremo.
Pintpremo estas kvanto de aervoja rezisto kaj observo kaj inkluzivas la tubon kaj bronkan arbon.
Altebenaĵpremoj reflektas alveolaran premon kaj tiel pulmkonformecon.
Se estas pliiĝo de pinta premo, la unua paŝo estas fari inspiran paŭzon kaj kontroli la altebenaĵon.
Alta pintpremo kaj normala altebenaĵa premo: alta aervoja rezisto kaj normala observo
Eblaj kaŭzoj: (1) Tordita ET-tubo-La solvo estas maltordi la tubon; uzu mordseruron se la paciento mordas la tubon, (2) Mukoŝtopilo-La solvo estas aspiri la pacienton, (3) Bronkospasmo-La solvo estas administri bronkodilatilojn.
Alta pinto kaj alta altebenaĵo: Observproblemoj
Eblaj kaŭzoj inkluzivas:
- Ĉefa trunka intubacio-La solvo estas retiri la ET-tubon. Por diagnozo, vi trovos pacienton kun unuflankaj spirosonoj kaj kontraŭflanka pulmo for (atelectatic pulmo).
- Pneŭmotorakso: Diagnozo estos farita per aŭskultado de spirsonoj unuflanke kaj trovante kontraŭflankan hiperresonancan pulmon. En intubataj pacientoj, lokigo de toraktubo estas nepra, ĉar pozitiva premo nur plimalbonigos la pneŭmotorakson.
- Atelektazo: Komenca administrado konsistas el brustperkutado kaj rekrutadmanovroj. Bronkoskopio povas esti uzata en rezistemaj kazoj.
- Pulma edemo: diurezo, inotropoj, levita PEEP.
- ARDS: Uzu malaltan tajdan volumon kaj altan PEEP-ventiladon.
- Dinamika hiperinflacio aŭ aŭto-PEEP: estas procezo en kiu iom da el la enspirita aero ne estas plene elspirata ĉe la fino de la spira ciklo.
- La amasiĝo de kaptita aero pliigas pulmajn premojn kaj kaŭzas barotraŭmaton kaj hipotenson.
- La paciento estos malfacile ventoli.
- Por malhelpi kaj solvi mem-PEEP, sufiĉas tempo devas esti permesita por ke aero forlasu la pulmojn dum elspiro.
La celo en administrado estas malpliigi la inspiran/ekspiran rilatumon; tio povas esti atingita malpliigante la spiran indicon, malpliigante tajdan volumenon (pli alta volumeno postulos pli longan tempon por forlasi la pulmojn), kaj pliigante inspiran fluon (se aero estas liverita rapide, la inspira tempo estas pli mallonga kaj la elspira tempo estos. pli longe je ajna spira rapideco).
La sama efiko povas esti atingita uzante kvadratan ondformon por inspira fluo; ĉi tio signifas, ke ni povas agordi la ventolilon por liveri la tutan fluon de la komenco ĝis la fino de inspiro.
Aliaj teknikoj, kiuj povas esti enmetitaj, certigas taŭgan trankviligon por malhelpi hiperventoladon de la paciento kaj la uzon de bronkodilatiloj kaj steroidoj por redukti aervojan obstrukcon.
Se aŭto-PEEP estas severa kaj kaŭzas hipotenson, malkonekti la pacienton de la ventolilo kaj permesi al ĉiu aero esti elspirata povas esti vivsava mezuro.
Por kompleta priskribo de la administrado de aŭto-PEEP, vidu la artikolon titolitan "Pozitiva Fin-Ekspira Premo (PEEP)."
Alia ofta problemo renkontita en pacientoj spertantaj mekanikan ventoladon estas pacienca-ventolila disinkronio, kutime referita kiel "ventolila lukto."
Gravaj kaŭzoj inkluzivas hipoksion, mem-PEEP, malsukceson plenumi la oksigenajn aŭ ventolajn postulojn de la paciento, doloron kaj malkomforton.
Post ekskludo de gravaj kaŭzoj kiel pneŭmotorakso aŭ atelektazo, konsideru paciencan komforton kaj certigu taŭgan sedacion kaj analgezon.
Konsideru ŝanĝi la ventoligan reĝimon, ĉar iuj pacientoj povas pli bone respondi al malsamaj ventolimaj reĝimoj.
Speciala atento devus esti pagita al ventolado-agordoj en la sekvaj cirkonstancoj:
- COPD estas speciala kazo, ĉar puraj COPD-pulmoj havas altan observon, kio kaŭzas altan tendencon por dinamika aerfluo-obstrukco pro aervojkolapso kaj aerkaptado, igante COPD-pacientojn tre emaj evoluigi aŭto-PEEP. Uzi preventan ventoligan strategion kun alta fluo kaj malalta spira rapideco povas helpi malhelpi mem-PEEP. Alia grava aspekto por konsideri en kronika hiperkapna spira fiasko (pro COPD aŭ alia kialo) estas ke ne necesas korekti CO2 por normaligi ĝin, ĉar ĉi tiuj pacientoj kutime havas metabolan kompenson por siaj spiraj problemoj. Se paciento estas ventolita al normalaj CO2-niveloj, lia bikarbonato malpliiĝas kaj, kiam eltubata, li rapide iras en spiran acidozon ĉar la renoj ne povas respondi same rapide kiel la pulmoj kaj CO2 revenas al bazlinio, kaŭzante spiran malfunkcion kaj reintubadon. Por eviti tion, CO2-celoj devas esti determinitaj surbaze de pH kaj la antaŭe konata aŭ kalkulita bazlinio.
- Astmo: Kiel kun COPD, pacientoj kun astmo estas tre inklinaj al aerkaptado, kvankam la kialo estas patofiziologie malsama. En astmo, aerkaptado estas kaŭzita de inflamo, bronkospasmo kaj mukoŝtopiloj, ne aervoja kolapso. La strategio por malhelpi mem-PEEP estas simila al tiu uzata en COPD.
- Kardiogena pulma edemo: levita PEEP povas malpliigi vejnan revenon kaj helpi solvi pulman edemon, same kiel antaŭenigi koran eliron. La zorgo devas esti certigi, ke la paciento estas taŭge diuretika antaŭ eltubado, ĉar forigo de pozitiva premo povas ekigi novan pulman edemon.
- ARDS estas speco de nekardiogena pulmedemo. Malferma pulma strategio kun alta PEEP kaj malalta tajda volumeno pruviĝis plibonigi mortecon.
- Pulma embolio estas malfacila situacio. Ĉi tiuj pacientoj estas tre dependaj de antaŭŝarĝo pro la akuta pliiĝo de dekstra atria premo. Intubacio de ĉi tiuj pacientoj pliigos RA-premon kaj plu reduktos vejnan revenon, kun la risko de ekŝoko. Se ne ekzistas maniero eviti intubacion, oni devas atenti sangopremon kaj la administrado de vasopresor devas komenci tuj.
- Severa pura metabola acidozo estas problemo. Dum la intubacio de ĉi tiuj pacientoj, oni devas atenti ilian minuton antaŭ-intubanta ventolado. Se ĉi tiu ventolado ne estas disponigita kiam mekanika subteno estas komencita, la pH falos plu, kio povas ekigi korhalton.
Bibliografiaj referencoj
- Metersky ML, Kalil AC. Administrado de Ventilator-Associata Pneumonio: Gvidlinioj. Clin Chest Med. Kompania Informo Kompania Nomo: 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
- Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. Kompania Informo Kompania Nomo: 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
- Vandana Kalwaje E, Rello J. Administrado de ventolilo-rilata pulminflamo: Bezono de personigita aliro. Eksperto Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
- Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Kritikflegaj flegistinoj pri, aliĝo al kaj baroj al instituci-specifa ventolila pakaĵo. Ĉu J Infektas Kontrolon. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
- Piraino T, Fan E. Akuta vivminaca hipoksemio dum mekanika ventolado. Curr Opin Crit Care. Kompania Informo Kompania Nomo: 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
- Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Interreto]. Eldonejo StatPearls; Trezorinsulo (FL): Apr 28, 2022. Ventilation Help Control. [PubMed]
- Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Rekomendoj El la 2016-Gvidlinioj por la Administrado de Plenkreskuloj Kun Hospitalo-Akirita aŭ Ventilator-Asociata Pneumonio. P T. Kompania Informo Kompania Nomo: 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC libera artikolo] [PubMed]
- Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mechanical Ventilation en Plenkreskuloj kun Acute Respiratory Distress Syndrome. Resumo de la Eksperimenta Indico por la Klinika Praktika Gvidlinio. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Suplemento_4):S261-S270. [PubMed]
- Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Plurdisciplinaj intervenoj kaj kontinua kvalita plibonigo por redukti neplanitan ekstubacion en plenkreskaj intenskuracaj unuoj: 15-jara sperto. Medicino (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC libera artikolo] [PubMed]
- Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Testado de mekanikaj ventoliloj kaj infaninkubatoroj en saninstitucioj. Teknologia Sano-Atento. 2017;25(2):237-250. [PubMed]
Legu Ankaŭ
Krizo Vivu Eĉ Pli...Vivu: Elŝutu La Novan Senpagan Apon De Via Ĵurnalo Por IOS Kaj Android
Tri Ĉiutagaj Praktikoj Por Sekurigi Viajn Ventilajn Pacientojn
Ambulanco: Kio Estas Kriza Aspirilo Kaj Kiam Ĝi Devas Esti Uzata?
La Celo Suĉi Pacientojn Dum Sedado
Suplementa Oksigeno: Cilindroj Kaj Ventilaj Subtenoj En Usono
Baza Aervoja Takso: Superrigardo
Spira Mizero: Kio Estas La Signoj De Spira Mizero En Novnaskitoj?
EDU: Direkta Tipo Suction Catheter
Suĉa Unuo Por Kriza Prizorgo, La Solvo En Nuksoŝelo: Spencer JET
Aervoja Administrado Post Voja Akcidento: Superrigardo
Trakea Intubacio: Kiam, Kiel Kaj Kial Krei Artefaritan Aervojon Por La Paciento
Kio Estas Transira Takipneo De La Novnaskito, Aŭ Neonatala Malseka Pulma Sindromo?
Traŭmata Pneŭmotorakso: Simptomoj, Diagnozo Kaj Traktado
Diagnozo De Streĉita Pneŭmotorakso En La Kampo: Suĉo Aŭ Blovado?
Pneŭmotorakso kaj Pneŭmomediastino: Savante La Pacienton Kun Pulma Barotraŭmato
ABC, ABCD Kaj ABCDE Regulo En Kriz-Medicino: Kion La Savanto Devas Fari
Multobla Riba Frakturo, Flail Brusto (Rib Volet) Kaj Pneŭmotorakso: Superrigardo
Interna Hemoragio: Difino, Kaŭzoj, Simptomoj, Diagnozo, Severeco, Traktado
Takso de Ventolado, Spiro kaj Oksigenado (Spirado)
Oksigeno-Ozono Terapio: Por Kiuj Patologioj Estas Indikita?
Diferenco Inter Mekanika Ventolado Kaj Oksigena Terapio
Hiperbara Oksigeno En La Vunda Resaniga Procezo
Vena Trombozo: De Simptomoj Al Novaj Drogoj
Antaŭhospitala Envejna Aliro Kaj Fluida Reanimado En Severa Sepso: Observa Kohorta Studo
Kio Estas Intravejna Kanulado (IV)? La 15 Paŝoj De La Proceduro
Naza Kanulo Por Oksigena Terapio: Kio Ĝi Estas, Kiel Ĝi Estas Farita, Kiam Uzi Ĝin
Naza Sondilo Por Oksigena Terapio: Kio Ĝi Estas, Kiel Ĝi Estas Farita, Kiam Uzi Ĝin
Oksigeno-Reduktilo: Principo de Operacio, Apliko
Kiel Elekti Medicinan Suĉan Aparaton?
Holter Monitoro: Kiel Ĝi Funkcias Kaj Kiam Ĝi Estas Bezonata?
Kio Estas Pacienta Premo-Administrado? Superrigardo
Head Up Tilt Test, Kiel Funkcias La Testo Esploranta Kialojn De Vaga Sinkopo
Kora Sinkopo: Kio Ĝi Estas, Kiel Ĝi Estas Diagnozita Kaj Kiu Ĝi Influas
Kora Holter, La Karakterizaĵoj De La 24-Hora Elektrokardiogramo