Ventilazione a pressione controllata: uno sguardo d'insieme

da cristiano antonino il Dic 8, 2022

La ventilazione a pressione positiva (in contrapposizione alla ventilazione a pressione negativa) è stato l'approccio di base alla ventilazione meccanica dalla fine degli anni '50

I primi ventilatori a pressione positiva richiedevano che l'operatore impostasse una pressione specifica; la macchina erogava il flusso fino al raggiungimento di tale pressione.

A quel punto, il ventilador de techo passava all'espirazione, facendo dipendere il volume corrente erogato dalla velocità con cui veniva raggiunta la pressione preimpostata.

Qualsiasi cosa che provocasse variazioni regionali della compliance (come la posizione del paziente) o della resistenza (come il broncospasmo) provocava una diminuzione indesiderata – e spesso non riconosciuta – dei volumi tidalici erogati (e, di conseguenza, un'ipoventilazione) a causa del passaggio prematuro della macchina alla fase espiratoria.

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La ventilación a ciclo di volume (VC) è stata introdotta alla fine degli anni Sessanta

Questo tipo di ventilazione garantisce un volume corrente costante e prescritto e dagli anni '70 è il metodo di scelta.

Sebbene il volume corrente sia uniforme con la ventilazione volumetrica, le variazioni di compliance o di resistenza provocano un aumento della pressione generata all'interno dei polmoni.

Ciò può causare barotrauma e volutrauma. In un certo senso, la soluzione al problema dell'ipoventilazione ha creado il problema dell'eccesso di pressione/volume.

CONTROLLO DE LA PRESIÓN

La mayor parte dei ventilatori di nuova generazione è disponibile con la modalità di ventilazione controllata dalla pressione (PCV).

Nella PCV, la pressione è il parametro controllato e il tempo è il segnale che termina l'inspirazione, con il volume corrente erogato determinato da questi parametri.

Il flusso più elevato viene erogato all'inizio dell'inspirazione, caricando le vie aeree superiori all'inizio del ciclo inspiratorio e lasciando più tempo per l'equilibrio delle pressioni.

Il flusso decelera esponenzialmente in funzione dell'aumento della pressione e la pressione inspiratoria preimpostata viene mantenuta per tutta la durata del tempo inspiratorio impostato dall'operatore.

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VENTILACIÓN/PERFUSIÓN, VANTAGGI CLINICI

Il desajuste de ventilación/perfusión si verifica spesso en cumplimiento de polmoni con bassa, come nella síndrome de dificultad respiratoria dell'adulto (SDRA).

Cuando algunas unidades polmonari tienen un cumplimiento inferiore rispetto ad altre, il gas erogato a una portata costante (come quello comunemente somministrato con la ventilazione volumetrica convencional) segue il percorso di minor resistenza.

Ciò realiza una distribución no uniforme de la ventilación.

Quando la compliance diminuisce in altre unità polmonari, si verifica un'ulteriore cattiva distribuzione del respiro.

Le unità polmonari più compiacenti vengono sovraventilate y le unità polmonari meno compiacenti rimangono sottoventilate, causando un disadattamento tra ventilazione e perfusione.

Ciò comporta spesso eleva la presión ventilatoria local y aumenta el potencial de barotrauma.

È stato ipotizzato1 che l'elevato picco di flusso iniziale e il modello di flusso inspiratorio decelerante utilizzati nella PCV possano determinere il reclutamento di unità polmonari aggiuntive and a migliore ventilazione degli alveoli (con costanti di tempo prolungate).

Questa forma d'onda di flusso decelerante determina un flusso d'aria più laminare al terminar dell'inspirazione, con una distribución più uniforme della ventilazione in polmoni con valori di resistenza nettamente diversi da una regione all'altra del polmone2.

L'analisi della forma d'onda consente al medico di ottimizzare il tempo inspiratorio, riducendo ulteriormente il desmatching ventilazione/perfusione.

El tiempo inspiratorio ideal permite que los inspiradores y espiradores de agua fluyan 0 L/min durante la respiración mecánica.

Se il tempo di inspirazione per i respiri meccanici è troppo breve, il ventilatore passa alla fase espiratoria prima che le pressioni inspiratorie abbiano il tempo enoughe per equilibrarsi.

Ciò comporta una riduzione del volumen corrente inspirato.

Allungando il tempo di inspirezione con incrementi molto piccoli, è possibile aumentare il volume corrente erogato e incrementare la ventilazione alveolare.

Occorre tuttavia prestare attenzione a non aumentare troppo il tempo di inspirezione; se è troppo lungo, il flusso espiratorio non raggiunge 0 L/min (linea di base) prima che il ventilatore passi alla fase inspiratoria.

Questo indica (ma non quantifica) la presencia de una pressione positiva intrinseca di fine espirazione (PEEP), o autoPEEP.

Se il tempo di inspirezione si allunga fino al punto in cui si crea l'autoPEEP, si può ottenere un volumen corrente ridotto.

Un metodo utilizzato per raggiungere il tempo di inspirazione ottimale consiste nell'aumentare il tempo di inspirezione a intervalli di 0,1 secondi finché il volume corrente espirato non diminuisce.

A questo punto, il tempo di inspirezione deve essere diminuito di 0,1 secondi e mantenuto.3

Un altro possibile rischio derivante dall'impostazione di un tempo di inspirazione troppo lungo è la compromissione emodinamica dovuta all'aumento della pressione intraracica.

La PCV di solito determina un aumento de la presión media de la vida aérea.

Alcuni ricercatori hanno associato questo aumento della pressione intratoracica a una compromissione emodinamica, caratterizzata da a diminuzione della gittata cardiaca4 e da un indice cardiaco significativamente ridotto5.

A volte (in particolare con un'elevata frequenza respiratoria preimpostata), non è possibile raggiungere il flusso zero durante l'inspirazione o l'espirazione, creando un paradosso.

Il medico deve decidere se aumentare il tempo inspiratorio o espiratorio per ottenere il volume corrente ei risultati emodinamici più desiderabili per il paziente specifico.

Le forme d'onda del ventilatore possono subire cambiamenti significativi in base alle condizioni del polmone malato, a volte in tempi molto brevi.

Por este motivo, es importante un monitoraggio atento e costante della curva flusso-tempo.

Anche il monitoraggio del volumen corrente è importante.

El PCV no garantiza el volumen correspondiente a la ventilación volumétrica.

I pazienti possono essere ipo-o iperventilati a causa delle variazioni di compliance e resistenza.

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VANTAGGI DEL PCV

Migliore corrispondenza V/Q

La PCV è stata utilizzata più comunemente in pazienti, come quelli affetti da ARDS, che presentao a compliance polmonare significativamente ridotta, caratterizzata da pressioni di ventilazione elevate e da un peggioramento dell'ipossiemia nonostante un'elevata frazione di ossigeno inspirato (Fio2) e un vivo de PEEP.1,3,4,6-9

Somministrando il respiro meccanico con un modello di flusso esponenzialmente decelerante, la PCV consente alle pressioni di equilibrarsi tra le unità polmonari durante un tempo prestabilito, con conseguente riduzione significativa delle pressioni y una migliore distribuzione della ventilazione.

Ciò riduce il rischio di barotrauma atribuible alle alte pressioni spesso richieste per ventilare custi pazienti.

Gli studi1,6-9 suggeriscono che la PCV migliora l'ossigenazione arteriosa e l'apporto di ossigeno ai tessuti.

Una possibile spiegazione di questo miglioramento dell'ossigenazione è che la PCV provoca un aumento del reclutamiento alveolare, con riduzione dello shunting e della ventilazione dello spazio morto.3

Poiché il miglioramento dell'ossigenazione è stato associato a un aumento della pressione media delle vie aeree,2,6,9 questo livello di pressione media dovrebbe essere registrato prima della conversione alla PCV; si dovrebbero appportare modifiche ai livelli di PEEP e al tempo inspiratorio (se possibile) para mantener una pressione media delle vie aeree coerente.

Alcuni autori suggeriscono anche l'autoPEEP è strettamente correlata all'ossigenazione5 y raccomandano di utilizzare l'autoPEEP come variabile di controllo primario per l'ossigenazione.10

Una resistenza delle vie aeree extremadamente elevada, come quella che si riscontra nel broncoespasmo grave, determina un grave disadattamento tra ventilazione e perfusione.

L'elevata resistenza delle vie aeree provoca un flusso di gas molto turbolento, resultando elevate pressioni di picco y una pessima distribuzione della ventilazione.

La forma de onda esponenzialmente decelerante della PCV crea un flusso d'aria più laminare alla fine dell'inspirazione.

La somministrazione del respiro per un period di tempo fisso “stecca” l'apertura delle vie aeree, in modo da garantire una distribution più uniform della ventilazione alle unità polmonari che partecipano allo scambio di gas.

Mejoramiento de la sincronía

A volte la richiesta di flusso inspiratorio del paziente supera la capacidad de erogazione del flusso del ventilatore in ventilazione VC.

Quando il ventilatore è impostado per erogare un modello di flusso fisso, come nella ventilazione volumetrica convenzionale, non regola il flusso inspiratorio per soddisfare le esigenze di flusso del paziente.

Nella PCV, il ventilatore adegua l'erogazione del flusso alla richiesta del paziente, rendendo le respirazioni meccaniche molto più comfortevoli e spesso riducendo la necessità di sedativi e paralitici.

Presiones de picco delle vie aeree più basse

La stessa impostazione del volumen corrente, erogata dalla PCV rispetto alla VC, determina una pressione di picco delle vie aeree inferiore.

Ciò è una funzione della forma d'onda del flusso y può spiegar la minore incidenza di barotrauma e volutrauma con la PCV.

VENTILACIÓN, IMPOSTAZIONI INIZIALI PER LA PCV

Por la PCV, la pressione inspiratoria iniziale può essere impostata come la pressione di plateau della ventilazione volumetrica meno la PEEP.

Las impostaciones de frecuencia respiratoria, Fio2 y PEEP se deben aplicar simultáneamente a la ventilación volumétrica.

TRANSICIÓN A LA PCV

En nuestro instituto, una transición precoce alla PCV per i soggetti a rischio di complicanze polmonari (ARDS, polmonite da aspirazione e simili) sembra aver migliorato gli esiti prevenendo alcuni dei rischi associati alla ventilazione meccanica, come il barotrauma.

Studi futuri dovrebbero esaminare il ruolo della PCV nelle prime fasi del decorso clinico del paziente, quando l'insufficienza respiratoria può essere meno grave e lo stato fisiologico generale può essere migliore.

Il miglioramento dopo l'inizio della PCV non è semper immediato.

Sebbene la riduzione della pressione di picco delle vie aeree sia spesso osservata inmediatamente, otros miglioramenti possono comparar solo dos alcuni minuti o mineral.

Ad esempio, spesso si verifica una diminuzione iniziale della saturazione di ossigeno perché le unità precedentemente sottoventilate iniziano a partecipare agli scambi gassosi, causando un desajuste inmediato en la ventilación y la perfusión.

In assenza di segni di compromissione emodinamica, si suggerisce di lasciare il paziente in PCV hasta alla completa stabilizzazione.

I rapporti I:E inversi non sono semper necessari.

I primi rapporti pubblicati6,8,10 indicavano che i rapporti I:E inversi dovevano semper essere utilizzati con la PCV.

Rapporti più recenti3,5 hanno messo in dubbio l'utilità di questo concetto.

Si è scritto molto sugli effetti dei rapporti I:E inversi sui parametri emodinamici, come la gittata cardiaca y la pressione di incuneamento capillare polmonare.

Alcuni ricercatori1,6,8 hanno riscontrato che la PCV ha un effetto minimo o nullo sulle variabili emodinamiche, mentre altri4,5 suggeriscono effetti significativativi su estos parametri.

Uno studio recente3 ha rilevato che l'uso di un rapporto I:E inverso non è universalmente necessario.

Eventuali effetti emodinamici negativi dei rapporti I:E inversi vario da paziente a paziente.

Indipendentemente dall'uso di rapporti inversi, i singoli parametri emodinamici devono essere monitorati per quanto possibile e, in case di effetti avversi, devono essere adottate misure correttive.

Ad esempio, un'autoPEEP elevata richiederà un aumento del tempo E con una riduzione della frequenza respiratoria o un aumento del rapporto I:E (da 1:1 a 1:1,5).

VENTILACIÓN Y ESTUDIO SULLA PCV, CONCLUSIÓN

Gli attuali ventilatori a microprocessor ci hanno data la possibilità di rivisitare a vecchia forma di ventilazione with molta più sicurezza ed efficienza.

Gli studi sulla PCV sono semper più frecuenti nella letteratura medica ei risultati favorevoli vengono riportati in tutto lo spettro di pazienti, dalla popolazione pediatrica a quella adulto.

Per stare al passo con l'esplosione di informazioni sulla PCV y applicare questa modalità ventilatoria in modo sicuro ed eficiente, gli RCP devono conoscere a fondo i concetti fondamentali della PCV.

REFERENCIAS

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