COVID-19 e POTS (sindrome da tachicardia ortostatica posturale): una spiegazione dalla Johns Hopkins

Shock cardiogeno: causa, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte

da cristiano antonino il Julio 4, 2022

Con “shock” en medicina si indica un sindrome, cioè un insieme di sintomi e segni, causata da una ridotta perfusione a livello sistemico con sbilanciamento fra la disponibilità di ossigeno e la sua domanda a livello tessutale

Lo shock viene clasificado en due grandi gruppi:

shock da diminuzione della gittata del cuore: cardiogeno, ostruttivo, ipovolemico emorragico e ipovolemico non emorragico;
shock distributivo (da diminuzione delle resistenze periferiche totali): settico, alérgico (“shock anafilattico”), neurogeno e spinee.

Choque cardiogeno

Lo shock cardiogeno (en inglés “choque cardiogénico”) è dovuto alla riduzione della gittata cardiaca secondaria ad un deficit primitivo della attività di pompa del cuore o conseguente ad aritmie ipercinetiche o ipocinetiche.

La crítica depresión della función cardíaca determina la modificación del portero ad ipoperfusione periferica associata a ischemia, disfunzione e necrosi cellulare, con alterazione del funzionamento di organi e tessuti che può determinare anche la morte del paziente.

Tale forma di shock complica il 5-15% di tutti gli infarti ed ha una mortalità intraospedaliera molto elevata (circa l'80%).

Una delle possibili classificazioni dello shock cardiogeno è la siguiente:

A) Choque cardiogeno miogeno

da infarto miocardio;
da cardiomiopatía dilatativa;

B) Choque cardiogeno mecanico

da insuficiencia mitralica grave;
da difetti del setto interventricolare;
da stenosi aórtica;
da cardiomiopatia hipertrófica;

C) Shock cardiogeno aritmico

da aritmia.

Causa e fattori di rischio

Le pressioni ventricolari di riempimento ei volumi risultano aumentati e la pressione arteriosa media ridotta.

Gli eventi seguono questo “camino”:

disminuir la gittata cardiaca;
disminución de la presión sanguínea (hipotensión arteriosa);
l'ipotensione porta ad una diminuita perfusione ai tessuti (ipoperfusione);
l'ipoperfusione determina sofferenza ischemica e necrosi del tessuto.

Le cause a monte dello shock cardiogeno, che possono determinare e/o favorire a riduzione della gittata cardiaca, sono:

infarto de miocardio agudo;
insuficiencia cardiaca;
rottura del setto interventricolare;
insuficiencia mitralica da rottura di corde tendinee;
infarto del ventrículo destro;
rottura della parete libera del ventricolo sinistro;
cardiomiopatía dilatativa;
valvulopatía en estadio terminal;
disfunción miocárdica por shock séptico;
shock ostruttivo da versamento pericardico;
taponamiento cardiaco;
embolia polmonare masiva;
hipertensión polmonare;
coartazione dell'aorta;
cardiomiopatía hipertrófica;
mixoma (tumor del corazón);
neumotórax iperteso;
choque ivovolémico da hemorragia.

Segni e sintomi di uno shock cardiogeno

Le manifestazioni principali di uno shock cardiogeno sono l'ipotensione arteriosa e l'ipoperfusione dei tessuti, che porta a sua volta a vari altri sintomi e segni.

En general, la presión sistólica (masiva) del soggetto disminuye de 30 a 40 mmHg rispetto a quella che ha di solito.

Posibles señales de shock cardiogénico, sono:

A) a carico del sistema nervioso central:

malesere generale;
ansiedad;
perdida de fuerza;
déficit motor (difficoltà a deambulare, paralisi…);
déficit sensitivo (vista annebbiata…);
vértigo;
perdita dei sensi;
coma

B) un carico della lindo:

palidez;
labbra violacee-bluastre;
sudor freddo;
sentido de freddo.

C) un carico dell'apparato gastrointestinale:

íleo paralítico;
gastrita erosiva;
pancreatita;
colecistita alitiasica;
hemorragia gastrointestinal;
sofferenza epitica.

D) un carico del sangue:

trombocitopenia;
CID (coagulación intravascular diseminada);
anemia emolitica microangiopática;
alteraciones de la coagulación.

E) un carico dei reni:

oliguria
anuria
signos de insuficiencia renal aguda.

F) a carico del sistema inmunológico:

alteración de las funciones dei leucocitos;
febbre e brividi (shock sético).

G) a carico del metabolismo:

hiperglucemia (fase inicial);
ipertrigliceridemia;
hipoglucemia (fase avanzata);
acidosis metabólica;
hipotermia

H) a carico dei polmoni:

disnea (fama de aria),
taquipnea;
bradipnea;
ipossiemia.

I) un carico del corazón:

taquicardia;
bradicardia;
debilidad;
hipotensión arterial;
polso carotideo ridotto;
vari tipi di aritmia;
paro cardiaco.

Le stenosi delle coronarie, che si sono evidenziate durante l'autopsia dei soggetti deceduti per shock irreversibile, colpiscono principalmente il tronco comune dell'arteria coronaria sinistra, che irrora i due/terzi del muscolo cardiaco.

El diagnosi dello shock cardiogeno si basa su vari strumenti, tra cui:

anamnesis;
ese mismo objetivo;
esami de laboratorio;
emocromo;
emogasanalisi;
TAC;
coronarografia;
angiografía polmonare;
electrocardiograma;
radiografía del torace;
ecocardiograma con doppler color.

Anamnesi ed esame obiettivo sono importanti e devono essere eseguiti muy rapidamente

In caso di paziente senza conoscenza, l'anamnesi si può servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All'esame obiettivo il soggetto con shock si presenta spesso pallido, con la cute fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) and con lo stato di coscienza compromesso.

Durante el diagnóstico, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quindi un ulteriore aggravamento delle stato di shock.

Nello shock cardiogeno si verifica esta situacion:

precarico: aumenta;
postcarico: aumenta per via riflessa;
contrattilità: diminuita;
satO2 venosa central: diminuita;
concentración Hb: normal;
diuresi: diminuita;
resistenze periferiche: aumentar;
sensorio: normale o stato confusionale.

Ricordiamo al lettore che la gittata sistolica dipende per la legge di Starling dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità del cuore che possono essere monitorati a livello clinico in maniera indiretta con varie metodiche:

precarico: misurando la pressione venosa centrale tramite l'uso del catetere di Swan-Ganz, tenendo ben presente che questa variabile non è in funzione lineare col precarico, ma questo dipende anche dalla rigidità delle pareti del ventricolo destro;
postcarico: misurando la presión arteriosa sistémica (en particular la diastolica, cioè la “minima”);
Contrattilità: tramite ecocardiogramma o scintigrafia miocardica.

Gli altri parametri importanti in case di shock si controllano tramite:

hemoglobina: tramite emocromo;
saturazione di ossigeno: tramite un saturimetro per il valore sistemico e tramite prelievo apposito dal catéter venoso central per la saturazione venosa (la diferencia col valore arterioso indica del consumo di ossigeno da parte dei tessuti)
pressione arteriosa di ossigeno: tramite l'emogasanalisi;
diuresi: cateter vescicale.

Durante la diagnosi di osserva il paziente in maniera continua, per controllare come evolution la situazione tenendo semper a mente la “regola abecedario“, cioé controlando:

pervietà delle vie aerée;
presencia de respiración;
presencia de circolo.

Evolución

Avviatosi il processo scatenante la sindrome, l'ipoperfusione dei tessuti porta ad una disfunzione multiorgano, che aumenta e peggiora lo stato di shock: diversity sostanze vengono riversate nel torrente circolatorio dai vasocostrittori come le catecolamine, a varie chinine, istamina, serotonina, prostaglandine, radicali liberi, attivazione del sistema del complemente e fattore di necrosi tumorale.

Tutte queste sostanze non fanno altro che danneggiare gli organi vitali come rene, cuore, fegato, polmone, intestino, pancreas e cervello.

Un shock grave cardiogeno non trattato tempestivamente ha prognosi sfavorevole, potendo determinare coma irreversibile e decesso del paziente.

Decorso di uno shock cardiogeno

En uno shock si possono generalmente identificare tre diversos fasi:

fase inicial compensatoria: la depresión cardiocirculatoria si agrava y el organismo fa partire meccanismi di compenso mediati da sistema nervoso simpatico, catecolamine e produzioni di fattori locali, come le citochine. La fase inicial es más fácil de tramitar. La diagnosi precoce porta a prognosi migliore, tuttavia è spesso ardua visto che in questa fase i sintomi e segni possono essere sfumati o aspecifici;
fase de progresión: i meccanismi di compenso divengono inefficaci e il deficit di perfusione agli organi vitali si aggrava rapidamente, provocando gravi squilibri fisiopatologici con ischemia, danno celle ed accumulo di sostanze vasoative. La vasodilatazione con l'aumento della permeabilità tissutale può portare sino alla coagulazione intravascolare disseminata. A tal propósito, leggi: Coagulazione intravascolare disseminata (CID): cause e terapie
fase di irreversibilità: è la fase più grave, dove sintomi e segni marcati facilitano el diagnosi che però, eseguita in questa fase, porta spesso ad eseguire terapie inefficaci e prognosi sfavorevole. Si può verificare coma irreversibile e riduzione della funzione cardiaca sino all'arresto cardiaco ed al decesso del paziente.

Terapia: nei pazienti con shock cardiogeno il trattamento è spesso muy complesso

El tratamiento inverso de la aritmia está representado por la cardioversión eléctrica sincronizada en las situaciones de taquiritmia y la estimulación transcutánea o por la infusión de isoprenalina en la bradiaritmia.

Il deficit di pompa dovuto a cardiopatia strutturale, necrosi/isquemia, cardiopatia dilatativa, miocardiopatie richiede la infusione di amine (dobutamina o dopamina) y, en presencia de infarto miocárdico, la riapertura meccanica della coronaria occlusa tramite angioplastica.

Alla stabilizzazione clinica iniziale, fa seguito a monitorizzazione con catetere di Swan-Ganz, che permetterà attraverso the verifica della gittata cardiaca e delle pressioni di incuneamento polmonari, di modulare la somministrazione dei farmaci in base alle risposte emodinamiche.

Terapia farmacológica

L'utilizzo di sostanze vasodilatanti quali il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina possono trovare impiego nelle forme con funzione sistolica depressa o infarto del miocardio.

Nella maggioranza dei casi vengono pero impiegate sostanze simpaticomimetiche, come la dopamina e la dobutamina, che supportando la pressione arteriosa permettono di migliorare la perfusione degli organi e ridurre così le resistenze periferiche, riducendo la produzione di sostanze vasocostritrici locali.

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Contropulsador aórtico

Il supporto meccanico che può fornire l'utilizzo del contropulsatore aortico, viene utilizzato nelle forme che coinvolgono il muscolo cardiaco colpito da ischemia: insufficienza mitralica acuta e difetto interventricolare da rottura ischemica. Tale supporto permette una soluzione ponte, che permetterà di arrivare all'intervento chirurgico nelle condizioni migliori.

Terapia quirurgica

L'intervento chirurgico è d'obbligo nei difetti meccanici, come riferito, e si beneficiano di periodi di latenza brevi fra l'avvio della terapia medica and l'eventuale supporto meccanico.

Pronóstico

La patologia ha purtroppo una prognosi sfavorevole in quasi l'80% dei casi ospedalieri non trattati (in alcuni casi questo dato si avvicina al 100%).

La prognosi migliora con diagnosi e trattamento intrapresi in modo rapidissimo.

E' importante en particular, estabiliza el paziente con la terapie iniziali, in modo da avere il tempo per l'ecuzione di esami diagnostici più specifici e terapie più specifiche.

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supervivencia

En caso de shock cardiogeno, la sopravvivenza a tre anni dalla diagnosi è di circa il il 40%, il che significa da su 10 pazienti colpiti da shock cardiogeno, dopo 3 anni dalla diagnosi della patologia sono ancora vivi in 4.

Que hacer

Se sospettate che qualcuno stia avendo uno shock, contacta con el Numero Unico per le Emergenze 112.

Nel frattempo ponete il soggetto in posizione antishock, o posizione di Trendelenburg, che si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° with il capo a terra senza cuscino, con il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati.