Cirrosis hepática: fisiopatología, causas y tratamiento

By cristiano antonino On 21 de febrero de 2023

La cirrosis hepática es una enfermedad hepática crónica caracterizada por la destrucción generalizada y la regeneración fibrótica de las células hepáticas.

¿Qué es la cirrosis del hígado?

La etapa final de la enfermedad hepática se llama cirrosis.

La cirrosis es una enfermedad hepática crónica caracterizada por la destrucción difusa y la regeneración fibrótica de las células hepáticas.

A medida que el tejido necrótico da paso a la fibrosis, esta enfermedad altera la estructura del hígado y la vascularización normal, altera el flujo sanguíneo y linfático y, en última instancia, provoca insuficiencia hepática.

El pronóstico es mejor en las formas no cirróticas de fibrosis hepática, que provocan una disfunción hepática mínima y no destruyen las células hepáticas.

Los tipos clínicos de cirrosis hepática reflejan su diferente etiología:

Cirrosis de Laennec. Este es el tipo más común y ocurre en el 30-50% de los pacientes cirróticos, de los cuales hasta el 90% tiene antecedentes de alcoholismo.

Cirrosis biliar. La cirrosis biliar se debe a una lesión u obstrucción prolongada.

Cirrosis posnecrótica. La cirrosis posnecrótica resulta de varios tipos de hepatitis.

Cirrosis pigmentaria. La cirrosis pigmentaria puede deberse a trastornos como la hemocromatosis.

cirrosis cardíaca. La cirrosis del corazón se refiere a la cirrosis causada por insuficiencia cardíaca derecha.

Cirrosis idiopática. La cirrosis idiopática no tiene una causa conocida.

Fisiopatología

Aunque se han implicado varios factores en la etiología de la cirrosis, el consumo de alcohol se considera el principal factor causal.

Necrosis. La cirrosis se caracteriza por episodios de necrosis que afectan a las células hepáticas.

Cicatriz. Las células hepáticas destruidas se reemplazan gradualmente por tejido cicatricial.

Fibrosis. Hay destrucción generalizada y regeneración fibrótica de las células hepáticas.

Modificación. A medida que el tejido necrótico da paso a la fibrosis, la enfermedad altera la estructura del hígado y la vascularización normal, altera el flujo sanguíneo y linfático y, en última instancia, provoca insuficiencia hepática.

Varios tipos de cirrosis del hígado pueden ocurrir en diferentes tipos de individuos

La más común, la cirrosis de Laennec, ocurre en el 30-50% de los pacientes cirróticos.

La cirrosis biliar ocurre en el 15%-20% de los pacientes.

La cirrosis posnecrótica ocurre en el 10-30% de los pacientes.

La cirrosis pigmentaria ocurre en el 5%-10% de los pacientes.

La cirrosis idiopática ocurre en alrededor del 10% de los pacientes.

Los diferentes tipos de cirrosis tienen diferentes causas.

Consumo excesivo de alcohol. El consumo excesivo de alcohol es la causa más común de cirrosis, ya que el daño hepático está asociado con el consumo crónico de alcohol.

Lesión. La lesión u obstrucción prolongada causa cirrosis biliar.

Hepatitis. Diferentes tipos de hepatitis pueden causar cirrosis posnecrótica.

Otras enfermedades. Enfermedades como la hemocromatosis causan cirrosis pigmentaria.

Insuficiencia cardiaca derecha. La cirrosis, un tipo raro de cirrosis, es causada por insuficiencia cardíaca derecha.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de cirrosis son similares, independientemente de la causa.

Sistema gastrointestinal. Los primeros indicadores suelen incluir signos y síntomas gastrointestinales como anorexia, indigestión, náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea.

Sistema respiratorio. Los síntomas respiratorios ocurren tardíamente como consecuencia de la insuficiencia hepática y la hipertensión portal, como derrame pleural y expansión torácica limitada debido a la ascitis abdominal, que interfieren con la eficiencia del intercambio de gases y conducen a la hipoxia.

Sistema nervioso central. Los signos de la encefalopatía hepática también se manifiestan tarde en la vida: letargo, cambios mentales, habla confusa, asterixis (temblor espasmódico), neuritis periférica, paranoia, alucinaciones, embotamiento extremo y, finalmente, coma.

Hematológicas: el paciente presenta tendencias hemorrágicas y anemia.

Endocrino. Los pacientes masculinos presentan atrofia testicular, mientras que las pacientes femeninas pueden presentar irregularidades menstruales, ginecomastia y pérdida de vello en el pecho y las axilas.

Piel. Hay picazón intensa, sequedad extrema, mala turgencia de los tejidos, pigmentación anormal, angiomas en forma de araña, eritema palmar y posiblemente ictericia.

Hepático. La cirrosis provoca ictericia, ascitis, hepatomegalia, edema en las piernas, encefalopatía hepática y síndrome renal hepático.

Las complicaciones de la cirrosis incluyen las siguientes:

Hipertensión portal. La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta que se produce cuando el flujo sanguíneo encuentra una mayor resistencia.

Várices esofágicas. Las várices esofágicas son venas dilatadas y tortuosas en la submucosa del esófago inferior.

Encefalopatía hepática. La encefalopatía hepática puede manifestarse con deterioro del estado mental y demencia o con signos físicos como movimientos involuntarios y voluntarios anormales.

Exceso de volumen de líquido. El exceso de volumen de líquido se produce debido al aumento del gasto cardíaco y la disminución de la resistencia vascular periférica.

Evaluación y resultados de diagnóstico

Los hallazgos de laboratorio y los estudios de imágenes característicos de la cirrosis incluyen:

Exploración del hígado. La exploración del hígado muestra un engrosamiento anormal y una masa en el hígado.

Biopsia hepatica. La biopsia hepática es la prueba definitiva para la cirrosis ya que detecta destrucción y fibrosis del tejido hepático.

Imágenes del hígado. La tomografía computarizada, la ecografía y la resonancia magnética pueden confirmar el diagnóstico de cirrosis al visualizar masas, crecimientos anormales, metástasis y malformaciones venosas.

Colecistografía y colangiografía. Estas dos técnicas visualizan la vesícula biliar y el sistema de conductos biliares.

Venografía esplenoportal. La venografía esplenoportal visualiza el sistema venoso portal.

Colangiografía transhepática percutánea. Esta prueba diferencia la ictericia obstructiva intrahepática de la extrahepática y revela patología hepática y la presencia de cálculos biliares.

Hemograma completo. Una disminución en Las células blancas de la sangre, se observa nivel de hemoglobina y hematocrito, albúmina o plaquetas.

El tratamiento médico

El objetivo del tratamiento es eliminar o aliviar la causa subyacente de la cirrosis.

Dieta. El paciente puede beneficiarse de una dieta rica en calorías y proteínas, ya que el desarrollo de la encefalopatía hepática requiere la restricción de la ingesta de proteínas.

La restricción de sodio generalmente se limita a 2 g/día.

Restricción de líquidos. Los líquidos se limitan a 1-1.5 litros/día.

Actividad. El descanso y el ejercicio moderado son esenciales.

Paracentesis. La paracentesis puede ayudar a aliviar la ascitis.

Metro Sengstaken-Blakemore o Minnesota. La sonda Sengstaken-Blakemore o Minnesota también puede ayudar a controlar el sangrado al aplicar presión en el lugar del sangrado.

Terapia de drogas

La terapia con medicamentos requiere especial precaución porque el hígado cirrótico no puede desintoxicarse de manera efectiva.

octreótido. Si es necesario, se puede prescribir octreotida para várices esofágicas.

diuréticos. Se pueden administrar diuréticos para el edema, pero requieren un control cuidadoso porque el desequilibrio de líquidos y electrolitos puede precipitar una encefalopatía hepática.

Lactulosa. La encefalopatía se trata con lactulosa.

Antibióticos. Los antibióticos se usan para reducir las bacterias intestinales y la producción de amoníaco, una de las causas de la encefalopatía.

Manejo quirurgico

Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la cirrosis hepática incluyen:

Procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). El procedimiento TIPS se utiliza para el tratamiento de várices mediante endoscopia digestiva alta con vendaje para aliviar la hipertensión portal.

La gestión de enfermería

El manejo de enfermería del paciente con cirrosis hepática debe enfocarse en promover el descanso, mejorar el estado nutricional, el cuidado de la piel, disminuir el riesgo de lesiones y monitorear y manejar las complicaciones.

Evaluación de enfermería

La evaluación del paciente con cirrosis hepática debe incluir la valoración de:

Sangrado. Revise la piel, las encías, las heces y el vómito del paciente en busca de sangrado.
Retención de líquidos. Para evaluar la retención de líquidos, pese al paciente y mida la circunferencia abdominal al menos una vez al día.
Mentalidad. Evalúe con frecuencia el nivel de conciencia del paciente y observe cuidadosamente los cambios en el comportamiento o la personalidad.

Diagnóstico de enfermería

Con base en los datos de la evaluación, los principales diagnósticos de enfermería para el paciente son:

Intolerancia a la actividad relacionada con cansancio, letargo y malestar general.

Nutrición desequilibrada: menos de los requerimientos corporales relacionados con distensión abdominal y malestar y anorexia.

Deterioro de la integridad de la piel relacionado con picazón por ictericia y edema.

Alto riesgo de lesión en relación con los mecanismos de coagulación alterados y el nivel de conciencia alterado.

Alteración de la imagen corporal relacionada con cambios en la apariencia, disfunción sexual y funciones de rol.

Dolor crónico y molestias relacionadas con el agrandamiento del hígado y la ascitis.

Exceso de volumen de líquido relacionado con ascitis y formación de edema.

Procesos mentales alterados y deterioro mental potencial en relación con la función hepática anormal y el aumento del nivel de amoníaco sérico.

Respiración ineficaz en relación con ascitis y restricción de la excursión torácica debido a ascitis, distensión abdominal y líquido en la cavidad torácica.

Planificación y objetivos de los cuidados de enfermería

Artículo principal: 8 Planes de cuidados de enfermería para la cirrosis hepática

Los principales objetivos de un paciente con cirrosis son:

Disminuir la fatiga y aumentar la capacidad de participar en actividades.

Mantener un balance positivo de nitrógeno, evitar una mayor pérdida de masa muscular y cubrir los requerimientos nutricionales.

Reducir el potencial de desarrollar úlceras por presión y romper la integridad de la piel.

Reducir el riesgo de lesiones.

Verbalizar sentimientos consistentes con una mejor imagen corporal y autoestima.

Aumenta el nivel de comodidad.

Restaurar el volumen normal de líquidos.

Mejorar el estado mental, mantener la confianza y la capacidad para hacer frente a los cambios cognitivos y de comportamiento.

Mejorar el estado respiratorio.

Intervenciones de enfermería

El paciente con cirrosis necesita una observación cuidadosa, atención de apoyo de primera clase y un buen consejo nutricional.

Fomentando el descanso

Coloque la cama de manera que se logre la máxima eficiencia respiratoria; proporcionar oxígeno si es necesario.

Comenzar a prevenir trastornos respiratorios, circulatorios y vasculares.

Anime al paciente a aumentar gradualmente la actividad y planifique el descanso con actividad y ejercicio ligero.

Mejorar el estado nutricional

Proporcionar una dieta nutritiva rica en proteínas, complementada con vitaminas del complejo B y otras, incluidas las A, C y K.

Anime al paciente a comer: Proporcione comidas pequeñas y frecuentes, tenga en cuenta las preferencias del paciente y proporcione suplementos proteicos si está indicado.

Si es necesario, proporcione nutrientes por sonda o NP total.

Administrar formas hidrosolubles de vitaminas liposolubles A, D y E a pacientes con heces grasas (esteatorrea) y dar ácido fólico y hierro para prevenir la anemia.

Proporcionar temporalmente una dieta baja en proteínas si el paciente muestra signos de coma inminente o avanzado; limite el sodio si es necesario.

Cuidado de la piel

Cambie la posición del paciente con frecuencia.

Evite el uso de jabones irritantes y cintas adhesivas.

Proporcionar lociones para calmar la piel irritada; tomar medidas para evitar que el paciente se rasque la piel.

Reducir el riesgo de lesiones

Use lados acolchados si el paciente está agitado o inquieto.

Oriente al paciente sobre la hora, el lugar y los procedimientos para minimizar la agitación.

Indicar al paciente que pida ayuda para levantarse de la cama.

Evalúe cuidadosamente cualquier lesión por la posibilidad de hemorragia interna.

Proporcionar medidas de seguridad para evitar lesiones o cortes (maquinilla de afeitar eléctrica, cepillo de dientes suave).

Aplique presión en los sitios de venopunción para minimizar el sangrado.

Seguimiento y manejo de complicaciones

Monitorear sangrado y hemorragia.

Supervise de cerca el estado mental del paciente e informe los cambios para que el tratamiento de la encefalopatía pueda iniciarse con prontitud.

Controle de cerca los niveles de electrolitos séricos y corríjalos si son anormales.

Administrar oxígeno en caso de desaturación de oxígeno; controlar la fiebre o el dolor abdominal, que pueden indicar la aparición de peritonitis bacteriana u otra infección.

Evaluar el estado cardiovascular y respiratorio; administrar diuréticos, implementar restricción de líquidos y mejorar el posicionamiento del paciente si es necesario.

Controle la ingesta y la eliminación, los cambios de peso diarios, los cambios en la circunferencia abdominal y la formación de edema.

Vigile la nocturia y, posteriormente, la oliguria, ya que estos estados indican un aumento de la gravedad de la disfunción hepática.

Gestión del hogar

Prepárese para el alta proporcionando instrucciones dietéticas, incluida la exclusión del alcohol.

Si se indica, refiérase a Alcohólicos Anónimos, psiquiátrico asistencia, asesoramiento o consejero espiritual.

Continúe con la restricción de sodio; enfatizar la importancia de evitar las cáscaras crudas.

Proporcionar instrucciones escritas, enseñanza, apoyo y refuerzo al paciente y familia.

Fomentar el descanso y probablemente un cambio de estilo de vida (adecuada alimentación equilibrada y eliminación del alcohol).

Educar a la familia sobre los síntomas de una encefalopatía inminente y la posibilidad de tendencias hemorrágicas e infecciones.

Ofrezca apoyo y aliento al paciente y brinde retroalimentación positiva cuando el paciente tenga éxito.

Remitir al paciente a la enfermera de atención domiciliaria y asistirlo en la transición del hospital al hogar.

Evaluación

Los resultados esperados del paciente incluyen:

Disminución de la fatiga y aumento de la capacidad para participar en actividades.

Mantenimiento de un balance nitrogenado positivo, no más pérdida de masa muscular y cumplimiento de los requerimientos nutricionales.

Disminución del potencial de desarrollo de úlceras por presión y ruptura de la integridad de la piel.

Reducción del riesgo de lesiones.

Expresó sentimientos consistentes con una mejor imagen corporal y autoestima.

Mayor nivel de comodidad.

Restauración del volumen normal de líquidos.

Mejoró el estado mental, mantuvo la confianza y la capacidad para hacer frente a los cambios cognitivos y de comportamiento.

Mejora del estado respiratorio.

Pautas de alta y atención domiciliaria

La educación de alta se centra en las instrucciones dietéticas.

Limitación de alcohol. Lo más importante es la exclusión del alcohol de la dieta, por lo que es posible que el paciente deba ser derivado a Alcohólicos Anónimos, atención psiquiátrica o asesoramiento.

Restricción de sodio. La restricción de sodio debe continuarse durante un período de tiempo considerable, si no de forma permanente.

Educación sobre complicaciones. La enfermera informa al paciente y a la familia sobre los síntomas de una encefalopatía inminente, la posible tendencia al sangrado y la susceptibilidad a la infección.