Rindkere trauma: kliinilised aspektid, teraapia, hingamisteede ja hingamisabi
Trauma on praegu maailmas üks tõsisemaid rahvatervise probleeme: tööstusriikides on see alla 40-aastaste vanuserühma peamine surmapõhjus ning südamehaiguste ja vähi järel kolmas surmapõhjus.
Umbes veerandil juhtudest toovad vigastused kaasa puude, mis nõuab patsiendi voodihaiget ning kompleksravi ja taastusravi perioodi.
Arvestades enamiku nende patsientide noort vanust, põhjustab trauma – majanduslikus mõttes – raskema puude ja üldise tootlikkuse kaotuse kui isegi südamehaigused ja vähk kokku.
Rindkere trauma kliinilised aspektid
Trauma viisi ja asjaolude täpne ajalugu on saadud vigastuse ulatuse hindamiseks ülioluline.
Oluline on näiteks koguda teavet mootorsõidukiõnnetuse viisi kohta (kas turvavööd olid kinnitatud?, kas kannatanu paiskus sõitjateruumist välja?, millised olid sõiduki mõõtmed? jne), kasutatud relva kaliiber ja tüüp, abi saabumiseni kulunud aeg, kas selles etapis oli šokk.
Olemasolevad südame-, kopsu-, veresoonte- või neeruhaigused või narkootikumide või alkoholi kuritarvitamine võivad samuti mõjutada keha reaktsiooni traumale.
Kiire, kuid hoolikas objektiivne uuring tuleb läbi viia, et hinnata hingamisteede läbilaskvust, hingamisharjumusi, vererõhku, rindkere või nahaaluse emfüseemi tunnuseid, sümmeetriat ja muid kopsu auskultatoorsete leidude tunnuseid.
Kiire ja süstemaatiline lähenemine närvi-, vereringe- ja hingamissüsteemi esmaseks hindamiseks on traumapatsiendi kliinilise seisundi raskusastme lihtne punktisüsteem.
See traumaskoor võtab arvesse Glasgow kooma skaala, maksimaalne arteriaalne rõhk ja hingamissagedus: kolmele parameetrile antakse skoor nullist neljani, kus neli näitab parimat seisundit ja null halvimat.
Lõpuks liidetakse kolm väärtust kokku.
Võtame näite patsiendist, kellel on:
Glasgow kooma skaala: 14;
vererõhk: 80 mmHg;
hingamissagedus = 35 hingetõmmet minutis.
Trauma skoor = 10
Tuletame lugejale meelde, et Glasgow kooma skaala on neuroloogiline hindamissüsteem, mis hindab parimaid okulaarseid, verbaalseid ja motoorseid reaktsioone erinevatele stiimulitele.
Uuringus, milles osales 2166 patsienti, näitas modifitseeritud traumaskoor, mis eristab ellujäänud patsiente surmavalt vigastatutest (nt skoorid 12 ja 6 olid seotud vastavalt 99.5% ja 63% ellujäämisega), võimaldades rohkem ratsionaalne triaaž erinevatesse traumapunktidesse.
Nende esialgsete hinnangute põhjal otsustatakse edasine diagnostiline ja terapeutiline protokoll.
Teatatud rindkere vigastuste olemuse ja ulatuse paremaks määratlemiseks kasutatakse sageli arvukalt instrumentaalseid ja laboratoorseid analüüse. Anteroposterior (AP) röntgenülesvõte on praktiliselt alati vajalik patsiendi edasiseks hindamiseks ja erakorralise ravi juhendina.
Vastuvõtmisel tehakse täielik vereanalüüs (CBC), elektrolüütide analüüs, arteriaalse vere gaasianalüüs (ABG) ja elektrokardiogramm (EKG) ja seejärel seeriaviisiliselt.
Keerulisemad uuringud, nagu CT, magnetresonantstomograafia (MRI) ja angiograafia, aitavad täpsemalt määrata vigastuste ulatust ja raskust.
Rindkere trauma ravi
Ligikaudu 80% kõigist traumaga seotud surmajuhtumitest leiab aset esimeste tundide jooksul pärast sündmust.
Ellujäämine sõltub elu toetavate protseduuride kiirest aktiveerimisest ja transpordist traumapunkti.
Rinnatrauma ohvrite kohene ravi hõlmab hingamisteede avatuse säilitamist, hapnikravi FiO väärtusega 1.0 (nt mittetaashingava maski, õhupalli ventilaatori või suure vooluhulga hapnikuvarustusega seadmed) mehaaniline ventilatsioon, perifeersete ja tsentraalsete intravenoossete (EV) liinide paigaldamine vedelike ja vere manustamiseks, rindkere dreeni paigaldamine ja võimalusel kohene üleviimine operatsioonituppa (OR) erakorraliseks torakotoomiaks.
Kopsuarteri kateetri kasutuselevõtt on kasulik patsientide raviks, kes on hemodünaamiliselt ebastabiilsed ja/või vajavad elektrolüütide tasakaalu säilitamiseks suuri vedelikuinfusioone.
Samuti on oluline valu ravi.
Patsiendi kontrollitavate analgeetikumide (PCA) dosaatorite (nt süsteemne infusioon või rindkere epiduraal) kasutamine parandab valutaluvust, sügava hingamise koostööd, kopsufunktsiooni ja muudab hingamisabi vajaduse harvemaks.
Hingamisteede abi
Hingamisteede obstruktsiooni peetakse üldiselt traumahaigete kõige olulisemaks korrigeeritavaks surmapõhjuseks.
Seda seisundit põhjustab kõige sagedamini keele libisemine tagurpidi orofarünksi.
Püüdlus oksendamaveri, sülg, hambaproteesid ja orofarüngeaalse vigastuse järgne turse on alternatiivsed hingamisteede obstruktsiooni põhjused.
Patsiendi pea asetamine sobivasse asendisse ja orofarüngeaalse kanüüli paigaldamine aitab säilitada hingamisteede läbilaskvust ja võimaldab õhupallimaskiga 100% hapniku kohaletoimetamist.
Enamikul erakorralistel juhtudel on kunstlikuks hingamisteedeks valitud sobiva kaliibriga endotrahheaalne kanüül, millel on hülss, mis võimaldab positiivse rõhuga ventilatsiooni, hõlbustab endotrahheaalset imemist ja aitab kaitsta kopse maosisu aspiratsiooni eest.
Emakakaela murru kahtluse korral on soovitatav sisestada bronhoskoopilise kontrolli all nasotrahheaalne kanüül, kuna see protseduur nõuab vähem pea pikendamist.
Endotrahheaalse kanüüli paigaldamise manöövrid võivad vallandada südameseiskumise, mida vahendab ebapiisav eelhapnikuga varustamine, peamise bronhi või söögitoru intubatsioon, üliintensiivsest ventilatsioonist sekundaarne respiratoorne alkaloos ja/või vasovagaalne refleks.
Mõlema kopsu ventilatsiooni tagamiseks on vajalik kanüüli õige paigutuse hoolikas jälgimine.
Tõepoolest, ligikaudu 30% elustamismanöövreid läbinud patsientidest toimub parema peamise bronhi intubatsioon.
Rindkere röntgen ja fibrobronhoskoopia võimaldavad tuvastada vere kogunemist, mis tuleb aspireerida.
Fibreoptiline bronhoskoopia, kas diagnostiline või terapeutiline, osutub sageli väga kasulikuks püsiva või korduva atelektaasiga patsientidel.
Raskete asümmeetriliste kopsukontrusioonide või trahheobronhiaalsete rebenditega patsientidel, kes vajavad iseseisvat kopsuventilatsiooni, võib osutuda vajalikuks kahe luumeniga hingetoru kanüüli kasutamine.
Kui endotrahheaalne intubatsioon või trahheostoomi kanüüli paigaldamine on keeruline või ebapraktiline, võib kuni trahheostoomi teostamiseni teha krikotürotoomia.
Muude võimalike ligipääsude puudumisel võib 12-mõõtmelise nõela kasutuselevõtt krikotüroidnäärme kaudu võimaldada lühiajaliselt perkutaanset transtrahheaalset ventilatsiooni ja hapnikuga varustamist, kuni trahheostoomi kanüüli paigaldamiseni.
Ventilatsioonihooldus
Patsiendid, kes tulevad vaatlusele apnoe, eelseisva hingamispuudulikkuse (hingamissagedus üle 35 minutis) või täieliku hingamispuudulikkuse korral (PaO2 alla 60 mmHg, PaCO2 üle 50 mmHg ja pH alla 7.20), vajavad hingamisabi.
Teadmata raskusastmega rindkere vigastusega patsiendi ventilatsiooniabi parameetrid tuleks seadistada nii, et see pakuks täielikku tuge mahust sõltuva abi-kontrolliga ventilatsiooni abil hingamismahuga 10 ml/kg, kiirusega 15 tsüklit minutis, õhuvoolu kiirus, et tagada sissehingamise/väljahingamise (I:E) suhe 1:3 ja FiO2 1.0.
Neid parameetreid saab muuta pärast põhjalikumat kliinilist läbivaatust ja pärast ABG tulemuste saamist.
Sageli on kopsude mahu ja hapnikuga varustamise parandamiseks vajalik PEEP 5–15 cm Hp.
Siiski nõuab positiivse rõhuga ventilatsiooni ja PEEP-i kasutamine rindkere traumaga patsientidel äärmist ettevaatust, kuna see võib põhjustada hüpotensiooni ja barotrauma.
Kui patsient on taastanud võime tõhusamalt spontaanselt hingata, hõlbustab vahelduv sünkroniseeritud sundventilatsioon (IMSV) koos rõhutoetusega (PS) ventilaatorist võõrutamist.
Viimane samm enne ekstubatsiooni on patsiendi spontaanse hingamisvõime kontrollimine pideva positiivse rõhuga (CPAP) 5 cm H2O juures, et säilitada piisav hapnikuga varustamine ja parandada kopsude mehaanikat.
Keerulistel juhtudel võib kasutada mitmeid keerukamaid alternatiivseid ventilatsiooni ja gaasivahetuse tugisüsteeme.
ARDS-i raskete vormide korral võib rõhust sõltuva pöördsuhtega ventilatsiooni kasutamine parandada ventilatsiooni ja hapnikuga varustamist ning aidata vähendada hingamisteede tipprõhku.
Raske asümmeetrilise kopsukahjustusega patsiendid, kes kogevad tavapärase mehaanilise ventilatsiooni ajal hapnikupuudust, hoolimata PEEP-st ja 100% hapniku kohaletoimetamisest, võivad saada kasu sõltumatust kopsuventilatsioonist, kasutades kahekordse luumeniga hingetoru kanüüli.
Iseseisev kopsuventilatsioon või kõrgsageduslik jugaventilatsioon võib rahuldada bronhopleuraalse fistuliga patsientide vajadusi.
Täiskasvanutel ei ole kehaväline membraani hapnikuga varustamine (ECMO) ilmselt tõhusam kui tavaline mehaaniline ventilatsioon.
ECMO näib seevastu eelistatav laste seas.
Kui traumast tingitud mitme organi puudulikkus on korrigeeritud, võib ECMO olla tõhusam ka täiskasvanutel.
Muud hingamisabi tehnikad
Rindkeretraumaga patsient vajab sageli täiendavaid ravimeetodeid.
Sekretsiooni kontrollimiseks kasutatakse sageli hingamisteede niisutamist kuumutatud või kuumutamata aurudega.
Hingamisteede hügieen on oluline ka intubeeritud isikutel või neil, kellel on lima kinnipidamine.
Hingamisteede füsioteraapia on sageli kasulik hingamisteedesse kogunenud sekretsiooni mobiliseerimiseks ja võib aidata atelektaasi piirkondi uuesti laiendada.
Tihti kasutatakse bronhodilataatoreid aerosoolide kujul, et vähendada hingamisteede takistust, hõlbustada kopsude laienemist ja vähendada hingamistööd.
Need "madaltehnoloogilise" hingamisteede hoolduse vormid on rindkere traumaga patsiendi ravis väga olulised.
Loe ka:
Hingetoru intubatsioon: millal, kuidas ja miks luua patsiendile kunstlik hingamisteed
Mis on vastsündinu mööduv tahhüpnoe või vastsündinu niiske kopsu sündroom?
Traumaatiline pneumotooraks: sümptomid, diagnoos ja ravi
Pinge pneumotooraksi diagnoos: imemine või puhumine?
Pneumotooraks ja pneumomediastinum: kopsubarotraumaga patsiendi päästmine
ABC, ABCD ja ABCDE reegel erakorralises meditsiinis: mida päästja peab tegema
Mitme roide murru, rindkere lõtvumine (ribi volet) ja pneumotooraks: ülevaade
Sisehemorraagia: määratlus, põhjused, sümptomid, diagnoos, raskusaste, ravi
Erinevus AMBU õhupalli ja hingamispalli hädaolukorra vahel: kahe olulise seadme eelised ja puudused
KED-i ekstraheerimisseade trauma eemaldamiseks: mis see on ja kuidas seda kasutada
Kuidas toimub triaaži erakorralise meditsiini osakonnas? START ja CESIRA meetodid