Shock da ustione: definizioa, arrazoia, pazientearen tratamendua lehen soccorso ed Emergenza
Lo shock da ustione è definito come uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo
Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da hemorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.
Zergatik verifica uno shock da ustione?
Lo shock da ustione da tonoaren aldaketa bat eta permeabilità dei capillari produktua da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione eta il risorbo delle substantzia proteiche necrotiche.
Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità diabsorbo si satura e compare l'edema.
La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio eta hori provokatzeko edema, disidratazione eta ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante eta all'aumento della sua viscosità.
La quantità di liquido persa dipende dall'estensione dell'ustione.
I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene eta con le secrezioni della superficie ustionata.
L'alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell'ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato, hots, i liquidi vengono persi anche in zone molto distanti da quella ustionata.
Likidoa zehar eta zelulaz kanpoko likidoaren kuota jakin bat irudikatu ahal izango da.
La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, gerora la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore eta inizia il riassorbimento dell'edema.
In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (edema) può essere riassorbita.
Izan ere, circa la metà da proteina interstiziali eta kuota hau legato in relacion con acido-base.
Il liquido dell'edema da formatua, sali eta proteina. Likido plasmatiko eta interstizialeko berdinak dira (NaCl).
Segni e sintomi dello shock da ustione
Ustione shock da ustione compaiono, orokorrean, egoera orokorrean asaldatzen da, zenbait sintomak eta ezaugarri nabarmenak, zeinak:
- Vomit;
- konbultsioak;
- sopore;
- perdita di coscienza;
- ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa);
- ipotermia;
- sintomak di insufficienza circolatoria;
- emorragie nella mucosa del naso e dei bronchi;
- abbassamento della pressione venosa centrale;
- innalzamento ematocrito;
- diminuzione diuresi;
- albuminuria;
- ematuria.
Alterazioni dell'equilibrio proteico determinate dallo shock da ustione
Nella prima settimana dopo l'ustione la perdita proteica da 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l'ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c'è una attività catabolica nulla ) , 10-20 gr persi con l'essudato e nel liquido dell'edema.
E' stato demostrato che la plasmaferesi, hots, la perdita di proteina dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali eta di acqua non causa shock.
Gainera, parte delle proteine plasmatiche tornano in circolo bidez il drenaggio linfatico.
Al contrario la perdita repentina di sodio puede provocare shock eta collasso cardiocircolatorio.
Alterazio ematologikoen oreka
Il numero dei globuli rossi da proporzionalki murrizten duen hedadura eta grado dell'ustione 4 arrazoirengatik:
- beroaren zuzeneko emolisia;
- formazione di trombi vasali nell'area ustionata che intrappolano eta suntsitzeko eta globuli rossi;
- distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate;
- fenomeno dell'agglutinazione intravascolare, anche chiamata “sludging”, che corrisponde ad un'agglutinazione di cellule del sangue che avviene all'interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all'interno dei vasi sanguigni che può arrivare ad impedire the circolazione.
Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi
La carenza di eritrociti murrizten il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale eta ossigenativo.
Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolismo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) eta dalla perdita nel tessuto di granulazione.
La perdita totale durante l'intero corso della malattia può arrivare all'85 dei value normal.
Nonostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore.
Izan ere, ikusi che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe solo la viscosità ematica eta quindi lo sludging.
Alterazioni dell'equilibrio azido-oinarria
Il pH normale del sangue arterioso eta 7,4 dai system tampone mantentzen du. Garrantzitsuenak diren tamponi oroitzapenak:
- fosfato eta proteina (emoglobina) konpartimendu intracellulare;
- sistema bicarbonato – acido carbonico nel compartimento extra cellulare.
Azido organiko eta ez-organikoen hazkundea izan da 3 arrazoirengatik:
- aumento del metabolismo anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
- aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati eta solfati);
- aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energetico (aumento dei corpu chetonici). Questi acidi ,dopo essere stati neutralizzati dai system tampone ,vengono eliminai aumentando l' attività respiratoria el ' emuntorio renale. Spesso pero i polmoni dira kaltetuak eta diuresi eta ridotta a causa dell'ipoperfusione renale (ikusi oltre).
Alterazioni dell'equilibrio del potassio nello shock da ustione
Hau da potasiemia handitu dela:
- le cellula kaltetuta eduki potasioa kaleratu;
- l'acidosi viene tamponata in parte scambiando l'H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
- il K+ è scarsamente eliminato dal rene.
Alterazioni dell'equilibrio del calcio
Hasieran ipokaltzemia behar da:
- perdita di calcio nel territorio ustionato;
- azido metabolikoa;
- ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene a produrre cortisolo etc.);
- corticosteroideo tratamendua.
Il cortisolo reduce l'assorbimento intestinale di calcio bai eta bitaminaren formazioa murrizten D che exercitando una acción antagonista ad essa, secrezione gernua de calcio aumentando.
Beranduago iperkaltzemia izan behar da:
- hasierako ipokaltzemia;
- immobilità forzata.
Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.
Magnesioaren oreka aldaketak
Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, beste volte, berriz, ipomagnesiemia bat observatzen du psichiche, deliri eta alucinazioniekin lotutako alterazioekin.
Le cause sono:
- la perdita diretta dall'area ustionata;
- l'iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, sistema renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovolemia).
Nel giro di pochi giorni egiaztatu daiteke infezione da gram-negatibo bat (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro development) Che can condurre ad one shock endotossico.
Lo shock può determinare morte del paziente, se non tratato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali or complicazioni da infezioni delle piaghe.
Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente prognosi.
Terapia dello shock da ustione
Per una corretta terapia è necessaria prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro clinico eta delle alterazioni dei principali parametri emato-clinici.
Hartu hainbat parametro kontuan hartuta:
- età e stato di salute generale del paziente;
- PVC (presio venosa centrale);
- diuresi oraria;
- peso corporeo;
- Ht (ematocrito) ed altri parametri ematici;
- presio arteriosa sistolica e diastolica;
- volemia (bolumen ematico);
- massa globulare;
- ionograma;
- osmolarità plasmatica eta gernua;
- equilibrio acido-base.
Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una bassa PVC eta elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a risabilire una adeguata perfusione tissutale bolumen ematico alla mutata capacita del letto vascolare.
Beharrezkoa da terapia infusioa kualitatiboki kuantitatiboki eta kuantitatiboki egokituta, laborategiko honako esami hauek erabiliz: Ht, elettroliti(Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diuresi, osmolarita.
Essi vanno egiaztatuti 6 volte al giorno.
Se in corso della terapia infusionale l'Ht rimane sopra il 45% allora la velocità di somministrazione è bassa, se scende sotto il 35% allora è troppo elevata.
In genere l'Ht deve essere più baxua del normalean batez ere se il rene funziona bene eta ezin da kendu bakarrik H2O in eccesso.
La PVC ci informa della pressione nell'atrio destro; se essa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è insufficiente se invece è superiore a 12 cmH2O significa o che la terapia è eccessiva o che c'è un deficit del cuore sinistro.
The volume di liquidi da infondere varia secondo l'autore.
Diuresi oraria: è un indice sufficientemente attendibile della perfusione renale (si esegue con un catetere in vescica )
Valori di urine compresi tra 0,5 e 1 mg/Kg di peso corporeo/ora indicano una buona perfusione renale.
Osmolarita plasmatica eta gernua: giltzurrunaren funtzionalitatearen balioespenerako adierazgarriak eta infusio likidoaren kontzentrazio ionikoa.
Se inferiori a 290-300 orduan i liquidi somministrati sono ipotonici se superiori c'è pericolo di coma iperosmolare.
I farmaciak eta presidiak erabili ohi dira:
- kortisonikoak;
- eparina (ostacola le coagulazione intravasale disseminata o CID);
- inibitori di enzimi proteolitici (trasylol);
- dopamina (aumenta la portata renale);
- terapia antibiotica mirata (antibiogramma ripetuti);
- nutrizione parenterale (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
- tetanosaren profilaxia.
Terapia del dolore
Anche una piccola ustione (di 1° edo 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge eta ondorioz ondorioz meno dolorosa.
La dose di sedativo deve essere ben valutata perché ha l'objectif di essere:
- abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
- gutxieneko beharrezkoak diren depresioak saihesteko cardio-polmonare eta del sensorio.
La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ez da aldaketa dinamika di assorbimento.
I farmacia più affidabili dira: morfina eta pyseptone.
Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatrica).
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