Trauma torazikoaren fisiopatologia: bihotzeko lesioak, hodi handiak eta diafragma
Bihotzeko lesioak toraxeko traumatismoaren ondorioz: gaur egun trauma da osasun publikoko arazo larrienetako bat.
Herrialde industrializatuetan, 40 urtetik beherakoen artean heriotza-kausa nagusia dira eta hirugarren heriotza-kausa bihotzeko gaixotasunen eta minbiziaren ondoren.
Kasuen laurdenean, lesioek gaixoa ohean egotea eta tratamendu eta errehabilitazio konplexua egin behar duten ezintasun bat eragiten dute.
Paziente horietako gehienen adin gaztea kontuan hartuta, trauma da, ekonomikoki hitz eginez, ezintasun larriagoa eta produktibitate-galera orokorrean bihotzeko gaixotasunak eta minbiziak batera hartuta baino.
Trauma torazikoen fisiopatologia: bihotzeko eta hodi handietako lesioak
Bularreko traumatismoak bihotz-lesio mota desberdinak sor ditzake, hala nola, gorputz arrotz bat sartzea, haustura, tamponada, arteria koronarioen urradura eta oklusioa, miokardioko kontusioa, isuri perikardiokoa, septal-akatsak, balbula-lesioak, ontzi handien haustura.
Lesio hauek askotan hilgarriak izaten dira.
Bihotz-lesio sartzeak gehienetan arma kaskoek edo eskopetak eragiten dituzte eta %50 eta %85 arteko heriotza-tasa eragiten dute.
Trauma itxiak maizago lotzen dira bihotzaren hausturarekin (eskuineko bentrikulua ezkerrekoa baino maizago eragiten da) eta ehuneko 50eko hilkortasun-tasa eragiten dute bertara iristen diren pazienteetan. larrialdi gela bizirik.
Bihotz-ganbera baten hausturaren ondoren edo koronarioen edo hodi handietan urratzearen ondoren, odolak azkar betetzen du zaku perikardiokoa eta bihotz-taponamendua eragiten du.
Nahiz eta 60-100 ml odol gutxik eragin dezake bihotz-taponketa eta shock kardiogenoa, betegarri diastolikoaren murrizketaren ondorioz.
Perikardioko zakuan eta bihotzaren barnean sartzen diren zulatze-zauriek hemorragia azkarra eragiten dute, zeina koadro klinikoan nagusitzen dena.
Interesgarria da bihotzeko tiroz egindako zauri baten ondoren bihotzeko tanponada hipotentsio sistemikoaren eta espazio perikardioko presio handitzearen ondorioz biziraupena areagotzearekin lotuta dagoela, eta horrek hemorragia mugatzen laguntzen du.
Bihotz-taponketa bat Beck-en hirukotearen sintoma klinikoekin lotzen da maiz (benetako distentsio jugularra, hipotentsioa eta tonu kardiakoen arintzea).
Hirukote hori, ordea, baliteke hemorragiaren ondorioz hipobolemiko bihurtu diren pazienteetan ez egotea. Itzal mediastinalaren zabalkundearen froga erradiografikoak mediastinoan isuria eta/edo tanponada bat iradoki dezake.
Perikardioko isuri baten berrespena errazagoa eta zehatzagoa izan daiteke ekokardiografia bidez.
Aukerako neurri terapeutikoak larrialdiko esplorazio-torakotomia dira, bihotz-biriken saihesbidearekin eta zuzenketa kirurgikoarekin, eta egoera klinikoak eskatzen duen transfusioarekin.
Ez da erraza bularreko traumatismo itxiaren ondoren miokardioko kontusio bat identifikatzea, baina arretaz kontrolatutako pazienteetan, ziurrenik intzidentzia %25etik gertu dago.
Bihotz kolpatuaren aldaketa anatomopatologikoak miokardio barneko hemorragiak, miokardioko edema, oklusio koronarioa, miofibrilar endekapena eta miokardiozitoen nekrosia dira.
Lesio hauek arritmia eta ezegonkortasun hemodinamikoa eragiten dute miokardioko infartu baten ondoren ikusitakoen antzekoak.
Elektrokardiograman (EKG), takikardia, ST-segmentuaren igoera, T-uhinen aldaketak eta noizbehinkako uzkurdura goiztiar bentrikularra agertzen dira (3,25,29).
Plasma-entzimak (transaminasa oxalazetiko glutamikoa [GOT], laktato deshidrogenasa [LDH] eta kreatina fosfokinasa [CPK]) ia beti igotzen dira bularreko traumatismo itxiaren ondoren eta, beraz, balio diagnostiko gutxi dute.
CPK-MB isoentzimaren igoerak diskriminazio ahalmen handiagoa duela dirudi eta miokardioko kontusioaren diagnostikoan laguntzen du.
Biriketako arterien kateterizazioa erabilgarria izan ohi da baldintza hemodinamikoak kontrolatzeko eta balizko deskonpentsazioen tratamendurako.
Miokardioko kontusioa identifikatzeko azterketen bateriak honako hauek dira:
- ekokardiograma,
- erradionukleidoen angiografia,
- serieko azterketa elektrokardiografikoak,
- parametro hemodinamikoak zehaztea,
- CPK-MB mailen jarraipena.
Tratamendua miokardioko infartuaren berdina da.
Bihotz-gutxiegitasuna duten pazienteetan, aorta-kontrapultsatzaile baten aplikazioa baliagarria izan da bihotz-irteera hobetzeko.
Askotan sendatze osoa dago, eta horrek orbain minimoak uzten ditu miokardio mailan.
Miokardioko kontusioa duten pazienteen heriotza-tasa orokorra % 10 ingurukoa da.
Aortaren hausturak, bularreko traumatismo itxiak (adibidez, auto-istripu batean) eta ondorengo exsanguinazioak egoera dramatikoa dakar eta pazientea azkar hiltzen da, askotan medikuak garaiz esku hartu gabe.
Estatu Batuetan, urtean 8-10 mila lagunek aorta haustura pairatzen dute eta, horietatik, gutxi gorabehera % 80-90 minutu gutxitan hiltzen dira.
Ospitalera bizirik iristen diren pazienteetan, lesioa beheranzko aorta torazikoaren hurbileko zatian dago.
Pazienteak normalean hipotentsio larria aurkezten du eta sarritan mediastinala handitzearen seinale erradiografikoak dituzte.
Aorta haustura edo urraketa bat susmatzean aukeratzen den diagnostiko-metodoa aortografia da.
Shock edo mediastinal zabaltze nabariaren aurrean, larrialdi-torakotomia beharrezkoa da, lesioaren zuzenketa kirurgikoarekin, pazientearen egoera klinikoaren arabera transfusioekin.
Trauma torazikoaren fisiopatologia: lesio diafragmatikoak
Lesio diafragmatikoen kausa ohikoena trauma sarkorra da.
Sabelaldeko traumatismo itxiak diafragmaren haustura eragiten du kasuen %5ean soilik.
Diafragmaren haustura barearen hausturarekin, hemotoraxarekin, diafragmaren beraren mugikortasun murriztuarekin, shockarekin, aireztapen-hutsegitea, CO2-aren atxikipena, koma, hesteetako hernia toraxean, hesteetako estutasuna eta biriketako bolumena murriztearekin lotzen da.
Ingurune kliniko honetan hilkortasuna % 29koa dela kalkulatu da, baina, zalantzarik gabe, halako tasa altua lotutako beste lesio batzuekin erlazionatuta dago, inplikazio diafragmatikoarekin bakarrik.
Diagnostikoa normalean bularreko eta sabeleko X izpien, CT eskanearen edo esplorazio laparotomiaren emaitzen arabera egiten da. Diafragmaren hausturak ebaluazio kirurgikoa eta zuzenketa eskatzen du.
Kontusioa eta diafragmaren ahultzea askoz gutxiago diagnostikatzen dira eta ziurrenik aireztapen zailarekin eta pazientearen eztul-gaitasunaren murrizketarekin lotzen dira.
Bihotzeko lesioak: bularreko hormaren traumatismoaren konplikazio berantiarrak
Min kronikoa, atelektasia errepikakorra eta pneumonia dira bularreko traumatismoaren konplikazio berantiar eta luzeenak ohikoenak.
Kasu gehienetan, haien kausa zehaztu gabe geratzen da eta tratamendua pazienteak lasaitzea eta analgesikoak ematean datza.
Batzuetan, kirurgia behar da min iraunkorren sintomaren erantzule diren saihets-hausturak edo sternalaren hausturak zuzentzeko.
Infekzio pleurala drainatu gabeko hemotorax baten ondorioz edo gorputz arrotz baten atxikipena izan daiteke eta pleurisia, enpiema edo fibrotorax bilaka daiteke.
Torakotomia, drainatze pleurala, antibiotikoen administrazioa eta pleuraren dekortikatzea beste terapia batzuei erantzuten ez dieten pleura-infekzioen kasuetan maiz egiten diren tratamenduak dira, fibrotorax bat sortzea saihesteko.
Trauma itxiak zein sarkorrak fistula arteriobenosoa, aorta aneurisma, bihotz-balbula gutxiegitasuna edo perikarditis estutzailea, hernia diafragmatikoa, estenosia edo esofagoko fistulak ager daitezke.
Atxikitako gorputz arrotz bat eskualde ezberdinetara migratu edo sar daiteke, urte asko geroago ere.
Gorputz arrotz baten migrazioak gertakari enbolikoak ere ekar ditzake. Gorputz arrotz zorrotz baten ehunen higadurak hemoptisia, pneumonia edo biriketako abzesuen erantzule izan daitezke.
Epe luzerako konplikazio hauen tratamenduak zuzenketa kirurgikoa eskatzen du sarritan fase akutuan eta errehabilitazio aldi batean arretarekin batera.
Irakurri ere:
Hautsitako saihetsak berreskuratzea: zer egin, zenbat denbora behar den
Trakealaren intubazioa: Noiz, nola eta zergatik sortu gaixoarentzako aire bide artifiziala
Zer da jaioberriaren takipnea iragankorra, edo jaioberrien biriki hezearen sindromea?
Pneumotorax traumatikoa: sintomak, diagnostikoa eta tratamendua
Tentsio-pneumotoraxaren diagnostikoa eremuan: zurgapena ala puzten?
Pneumotoraxa eta pneumomediastinoa: biriketako barotrauma duen pazientea erreskatatu
ABC, ABCD eta ABCDE Araua Larrialdi Medikuntzan: Erreskateak egin behar duena
Saihets-haustura anitz, bularreko bularra (saihets-saihetsak) eta pneumotoraxa: ikuspegi orokorra
Barne hemorragia: definizioa, kausak, sintomak, diagnostikoa, larritasuna, tratamendua
Traumak erauzteko KED ateratzeko gailua: zer den eta nola erabili
Nola egiten da Triage Larrialdi Zerbitzuan? START eta CESIRA metodoak
Bularreko Trauma: Alderdi Klinikoak, Terapia, Arnasbide Eta Aireztapen Laguntza
Minaren Kudeaketa Toraxeko Trauma Blunt