سندرم آسپیراسیون: پیشگیری و مداخله اضطراری
سندرم آسپیراسیون در بیشتر موارد ورود ناگهانی محتویات اسیدی معده به دستگاه تنفسی (آسپیراسیون) است که باعث سوختگی راه های هوایی می شود و اغلب با ایجاد یک وضعیت بحرانی در بیمار همراه است.
این عارضه تهدید کننده زندگی برای اولین بار توسط اس ال مندلسون در سال 1946 به عنوان یک اورژانس به دلیل آسپیراسیون گسترده محتویات معده در زنانی که تحت بیهوشی عمومی زایمان می کردند، توصیف شد.
اگرچه بیش از 7 دهه از آن زمان می گذرد، بسیاری از سؤالات در مورد پیشگیری، تشخیص اورژانس و درمان سندرم حل نشده باقی می مانند، همانطور که میزان مرگ و میر بالای 40-50٪ نشان می دهد [4].
سندرم آسپیراسیون: علت شناسی و پاتوژنز
ایجاد سندرم بر اساس آسپیراسیون محتویات معده است که منجر به سوختگی شیمیایی راه‌های هوایی و آلوئول‌ها به دنبال مواجهه با اسید کلریدریک با خاصیت اسید قوی و همچنین انسداد راه‌های هوایی توسط استفراغ.
شکل انسدادی (خفگی) نارسایی حاد تنفسی با احتمال عواقب کشنده در عرض چند دقیقه و کمتر در ساعات و روزها ایجاد می شود.
اعتقاد بر این است که 20-30 میلی لیتر شیره معده که PH پایینی دارد، برای ایجاد سندرم مندلسون برای ورود به دستگاه تنفسی کافی است.
سوختگی شیمیایی غشای مخاطی دستگاه تنفسی با آسیب به اپیتلیوم نای، برونش ها، برونشیول ها، دیواره آلوئول ها و اندوتلیوم مویرگ های ریوی همراه است.
درجه تأثیر مضر مستقیماً به اسیدیته و مقدار آب معده آسپیره شده بستگی دارد.
در نتیجه سوختگی اسیدی، خارج شدن قسمت پلاسمایی خون به داخل بینابینی ریوی و همچنین داخل حفره آلوئول ها رخ می دهد که منجر به ادم ریوی و ایجاد ادم حاد می شود. پریشانی تنفسی سندرم.
افزایش ادم غشای مخاطی برونش ها و برونشیول ها به سرعت منجر به انسداد برونش ریوی می شود که با برونشیولاسپاسم منتشر و پر شدن بیش از حد آلوئول ها با مایع ظاهر می شود.
تغییرات مخرب در ریه ها، که با آسیب به لایه های اپیتلیال و اندوتلیال و ادم آشکار می شود، می تواند تحت تأثیر شیره معده در pH 2.5-5.0 و همچنین زمانی که صفرا، آنزیم های معده و سایر اجزای تهاجمی وارد دستگاه تنفسی می شود، رخ دهد. ].
با آسپیراسیون گسترده محتویات معده یا مری، بیمار می تواند به سرعت دچار خفگی شود، جایی که عامل مکانیکی از اهمیت بالایی برخوردار است. در عین حال انسداد نای، برونش ها و برونشیول ها وجود دارد.
علاوه بر انسداد، این ماکروساختارهای ریوی در معرض حملات شیمیایی قرار می گیرند که شدت آسیب به ساختارهای بافت ریوی را تشدید می کند.
آسپیراسیون محتویات معده یا برگشت محتویات مری با نقض هوشیاری امکان پذیر است (نارکوز، مسمومیت، آرام بخش، کما، موقعیت افقی بیمار).
در تمام بیماران قبل از عمل اورژانسی، در هنگام زایمان، وجود محتویات در معده فرض می شود، زمانی که تخلیه آن از معده به روده مختل می شود.
در بیماران مبتلا به اسپاسم قلبی و تنگی قلب، که معمولاً جراحی انتخابی تحت بیهوشی اندیکاسیون دارد، تقریباً همیشه مایع در مری وجود دارد.
آسپیراسیون با افزایش فشار داخل شکمی و داخل معده تسهیل می شود، به عنوان مثال با افزایش حجم شکم به دلیل انبساط حاد معده، انواع مختلف انسداد حاد روده، پانکراتیت حاد، پریتونیت و غیره.
رگورژیتاسیون و آسپیراسیون اغلب مستعد تنگی پیلور جبران نشده با علت اولسراتیو و سرطانی و همچنین آتونی اسفنکتر قلبی در بیماران مبتلا به بیماری ریفلاکس معده است.
اگر رفع فشار معده و مری به موقع انجام نشود، آسپیراسیون گسترده محتویات معده در طول بیهوشی، اغلب در طول لوله گذاری، که اغلب با ایست قلبی همراه است، رخ می دهد.
ویژگی های بالینی و تشخیصی سندرم آسپیراسیون
سندرم آسپیراسیون با نارسایی حاد تنفسی ناشی از اسپاسم حنجره یا برونکواسپاسم، یک بیماری آسمی، مشخص می شود.
این شکایات معمولاً پس از آسپیراسیون یا بعد از 1-6 ساعت، کمتر از 12 ساعت رخ می دهد و به صورت افزایش اضطراب بیمار، تنگی نفس، تاکی کاردی و سیانوز ظاهر می شود.
در بیشتر موارد، سندرم آسپیراسیون با کاهش فشار خون (BP) و سایر اختلالات سیستم قلبی عروقی تا ایست قلبی همراه است.
سیانوز مداوم وجود دارد، که حتی زمانی که اکسیژن در غلظت 100٪ تامین می شود، پاک نمی شود.
در سمع ریه‌ها صدای خس‌خس و در قسمت‌های پایینی صدای ترقه شنیده می‌شود.
با پیشرفت نارسایی حاد تنفسی، Pa02 به 35-45 میلی متر جیوه کاهش می یابد. هنر، مقاومت عروق ریوی افزایش می یابد.
با پیشرفت بیشتر سندرم آسپیراسیون، تظاهرات بالینی آن از ریه ها با کلینیک سندرم دیسترس تنفسی حاد مطابقت دارد.
معاینه اشعه ایکس در بیماران مبتلا به سندرم آسپیراسیون ممکن است به اصطلاح "ریه آسیب دیده" را نشان دهد: مناطقی با هوای کاهش یافته، تیره شدن منتشر بافت ریه.
با آسپیراسیون محتویات معده که واکنش اسیدی یا خنثی متوسطی دارند، سندرم می تواند نسبتاً مطلوب پیش رود.
با مقدار کمی آسپیراسیون، اغلب محدود به آسیب به لوب تحتانی ریه راست می شود که به صورت تصویر بالینی ذات الریه لوب تحتانی راست ظاهر می شود.
بیمار مبتلا به سندرم آسپیراسیون: درمان فوری
همانطور که سندرم آسپیراسیون ایجاد می شود، لازم است سر تخت یا میز عمل را به سرعت پایین بیاورید تا محتویات معده از اوروفارنکس تخلیه شود، سپس حفره آن را با مکش الکتریکی یا یک پد متصل به فورسپس تمیز کنید.
انتوبه کردن نای پس از معاینه اولیه گلوت با لارنگوسکوپ ضروری است.
بالا بردن سر و تنه در این نقطه ممکن است از احتمال دمیدن مجدد جلوگیری کند.
پس از وارد کردن لوله داخل تراشه به داخل نای، کاف آن باید باد شود که به جلوگیری از ورود مجدد محتویات معده به مجرای تنفسی کمک می کند.
حتی در چند دقیقه اول آسپیراسیون، بیمار نیاز به احیای قلبی عروقی دارد.
پس از لوله گذاری، لازم است با استفاده از یک کاتتر که از طریق لوله داخل تراشه وارد شده و به یک آسپیراتور الکتریکی متصل می شود، آسپیره را به سرعت از راه هوایی خارج کنید.
برای حذف کامل آسپیرات از نای و برونش باید تلاش کرد.
ساکشن فوری آسپیرات از نای و برونش، علاوه بر سرفه توسط بیماران، نسبت به برونکوسکوپی که 30 تا 60 دقیقه پس از ساکشن انجام می شود، در بازیابی راه هوایی بسیار موثرتر است.
پس از اقدامات درمانی اورژانسی، شروع به شستشوی برونش ضروری است که برای آن مقدار کمی از محلول کلرید سدیم 0.9٪ (10-15 میلی لیتر) با افزودن بی کربنات سدیم (1 ویال - 44 میلی مول) استفاده می شود. مقدار کل محلول به 30-50 میلی لیتر تنظیم می شود.
در دوره اولیه ساکشن برونش ریوی معمولاً از اکسیژن خالص استفاده می شود.
در غیاب تنفس خود به خودی موثر، تهویه مصنوعی ریوی انجام می شود و اشباع اکسیژن شریانی را در 90-95٪ حفظ می کند.
به منظور از بین بردن شوک و اسپاسم برونش، هیدروکورتیزون به صورت داخل وریدی با دوز 150-200 میلی گرم یا دگزامتازون با دوز 4-8 میلی گرم، 10 میلی لیتر از محلول آمینوفیلین 2.4٪ تجویز می شود.
معرفی آنتی هیستامین ها (30 میلی گرم دیفن هیدرامین یا 20-40 میلی گرم سوپراستین) نیز با فشار خون پایین نشان داده شده است - تزریق دوپامین با دوز 10-15 میکروگرم بر کیلوگرم - دقیقه.
تزریق الکترولیت های ایزوتونیک و محلول های کلوئیدی، پلاسمای منجمد تازه (200-400 میلی لیتر)، محلول گلوکز 20 درصد (10-20 میلی لیتر) و هپارین با دوز 5000-10,000 واحد بین المللی ضروری است [4].
هنگامی که وضعیت بیمار تثبیت شد، برونکوسکوپی ضدعفونی کننده با استفاده از فیبروسکوپ که از طریق لوله داخل تراشه وارد می شود، توصیه می شود.
برونکوسکوپی باید با شستشوی برونش ها با محلول گلوکوکورتیکوئید (هیدروکورتیزون، دگزامتازون) و معرفی آنتی بیوتیک ها (جنتامایسین و غیره) تکمیل شود.
حفظ نبض سرفه ضروری است که در آن تخلیه برونش ها موثرتر است.
حتماً ماساژ ارتعاشی قفسه سینه را انجام دهید و بر فعالیت سیستم تنفسی و قلبی عروقی نظارت کنید.
پس از بازیابی تنفس خودبخودی کافی، لوله گذاری انجام می شود.
سندرم آسپیراسیون: پیشگیری
قبل از عمل اورژانسی، پرستار و پزشک معده بیمار را با لوله تخلیه می کنند.
به بیماران نباید قبل از هر جراحی آب یا غذا داده شود، مخصوصاً زمانی که نیاز به بیهوشی است.
حتماً پیش دارو را انجام دهید که شامل تجویز آتروپین با دوز 0.1 میلی گرم به ازای هر 10 کیلوگرم وزن بدن است.
هنگام انجام لوله گذاری، اقدامات زیر باید رعایت شود: با فشار دادن بر روی غضروف کریکوئید، سر را در وضعیتی بالا قرار دهید، که فشرده شدن مری را بین نای و ستون فقرات تضمین می کند (مانور سلیک).
این تکنیک بلافاصله پس از اکسیژن رسانی با اکسیژن 100% قبل از معرفی شل کننده های عضلانی استفاده می شود و پس از لوله گذاری تراشه و باد کردن کاف پایان می یابد.
اگر در زمان لوله گذاری، محتوای معده به داخل حلق جریان داشته باشد، باید یک لوله داخل تراشه به مری وارد شود و کاف باد شود [4].
پس از پاکسازی اوروفارنکس، لوله گذاری تراشه با لوله تراشه یدکی باید انجام شود.
سپس یک پروب باید وارد معده شود.
باید به خاطر داشت که آسپیراسیون مقدار کمی از محتوای معده ممکن است تشخیص داده نشود، بنابراین ریه ها در حین و بعد از بیهوشی کاملاً خشک می شوند.
پس از خروج لوله، اوروفارنکس با لارنگوسکوپ بررسی می شود و در صورت نیاز دبریدمان انجام می شود.
اکستوباسیون تنها زمانی انجام می شود که تون عضلانی و هوشیاری بازیابی شود.
متاسفانه در تمامی کتابچه های بیهوشی و احیا، لوله گذاری تراشه نقش اصلی را در سندرم آسپیراسیون داده شده است.
با این حال، عملکرد بالینی نشان می دهد که در این شرایط بحرانی به دلایل مختلف در برخی موارد امکان لوله گذاری تراشه وجود ندارد.
بنابراین، این روش را نمی توان یک روش «آخرین راه حل» در نظر گرفت.
علاوه بر این، سندرم آسپیراسیون ممکن است در افرادی که نیازی به بیهوشی ندارند (وضعیت مسمومیت، نشت محتویات مری به داخل اوروفارنکس در حین اسپاسم قلبی، انبساط حاد معده و غیره) ایجاد شود.
چنین بیمارانی بدون لوله گذاری تراشه یا لوله گذاری ناموفق باید تحت کریکوتیروئیدوتومی (کونیکوتومی) قرار گیرند.
موارد فوق به ما این امکان را می دهد که نتیجه گیری کنیم:
- سندرم آسپیراسیون یک بیماری جدی و تهدید کننده زندگی است که نیاز به لوله گذاری سریع تراشه دارد. اگر لوله گذاری ناموفق باشد، به بیمار تراکئوستومی اورژانسی نشان داده می شود و در صورت غیرممکن بودن، کریکوتیروئیدوتومی اندیکاسیون دارد. مرگ و میر در سندرم آسپیراسیون به ≥40-50٪ می رسد.
- آسپیراسیون خود به خود محتویات معده اغلب در بیماری های جراحی حاد اندام های شکمی (پریتونیت، انسداد حاد روده، و غیره) در بیمارانی که مایع در حفره معده در حین لوله گذاری، پروبینگ معده، پس از لوله گذاری خارج می شود، دیده می شود. این عارضه با اسپاسم قلبی و تنگی قلبی ناشی از برگشت محتویات از مری آتونیک متسع، با نارسایی اسفنکتر قلبی در بیماران مبتلا به بیماری ریفلاکس معده و مری و در بیمارانی که تحت گاسترکتومی کامل با تشکیل آناستوموز دیژژنو مری قرار گرفته اند، امکان پذیر است.
- اقدامات پیشگیرانه شامل بالا بردن سر تخت، قرار دادن لوله بینی معده قبل از جراحی است. لوله گذاری تراشه باید با استفاده از مانور سلیک و باد کردن کاف لوله تراشه انجام شود.
همچنین بخوانید:
Emergency Live Even More… Live: دانلود برنامه رایگان جدید روزنامه شما برای IOS و Android
لوله تراشه: چه زمان ، چگونه و چرا باید راه هوایی مصنوعی برای بیمار ایجاد شود
لوله گذاری تراشه در بیماران کودکان: دستگاه های هوایی Supraglottic
آرام بخش و بی دردی: داروهایی برای تسهیل لوله گذاری
لوله گذاری تحت بیهوشی: چگونه کار می کند؟