Emergency Live | New partnership between Netcare and Qhubeka - Together for Traumatic Cycling Injuries

Traumatismo torácico: aspectos clínicos, terapia, asistencia respiratoria e ventilatoria

By Cristiano Antonino On Xuño 10, 2022

O trauma é actualmente un dos problemas de saúde pública máis graves a nivel mundial: nos países industrializados, é a primeira causa de morte no grupo de idade menor de 40 anos e a terceira causa de morte despois das enfermidades cardíacas e do cancro.

En preto dunha cuarta parte dos casos, as lesións dan lugar a unha discapacidade que require que o paciente estea encamado e sometase a un tratamento complexo e a un período de rehabilitación.

Dada a curta idade da maioría destes pacientes, o trauma é o responsable -económicamente falando- dunha discapacidade máis grave e da perda de produtividade en xeral que incluso as enfermidades cardíacas e o cancro tomados xuntos.

Aspectos clínicos do trauma torácico

Un historial preciso da forma e das circunstancias do trauma é vital para a avaliación do alcance da lesión sufrida.

É importante, por exemplo, recoller información sobre a forma do accidente de tráfico (¿estaban abrochados os cintos de seguridade?, a vítima foi arroxada do habitáculo?, cales eran as dimensións do vehículo?, etc.), o calibre e o tipo de arma empregada, o tempo transcorrido antes de que chegase a axuda, se houbo algún choque nesa etapa.

As enfermidades cardíacas, pulmonares, vasculares ou renales preexistentes, ou o abuso de drogas ou alcohol, tamén poden influír na reacción do organismo ao trauma.

Débese realizar un exame obxectivo rápido pero coidadoso para avaliar a permeabilidade das vías respiratorias, os patróns respiratorios, a presión arterial, a presenza de signos de enfisema subcutáneo ou de tórax, a simetría e outras características dos achados de auscultación pulmonar.

Un enfoque rápido e sistemático para a avaliación inicial dos sistemas nervioso, circulatorio e respiratorio é un simple sistema de valoración de puntos para a gravidade da condición clínica do paciente traumatizado.

Esta puntuación de trauma ten en conta o Escala de coma de Glasgow, presión arterial máxima e frecuencia respiratoria: os tres parámetros reciben unha puntuación de cero a catro, onde catro indica o mellor estado e cero o peor.

Finalmente, engádense os tres valores.

Poñamos un exemplo dun paciente con:

Escala de coma de Glasgow: 14;

presión arterial: 80 mmHg;

frecuencia respiratoria = 35 respiracións por minuto.

Puntuación de trauma = 10

Lembrámoslle ao lector que a escala de coma de Glasgow é un sistema de avaliación neurolóxica, que puntua segundo as mellores respostas oculares, verbais e motoras ante diversos estímulos.

Nun estudo de 2166 pacientes, mostrouse que unha "puntuación de trauma" modificada discriminaba aos pacientes que sobrevivirían dos que resultaron feridos de morte (por exemplo, as puntuacións de 12 e 6 asociáronse cun 99.5% e 63% de supervivencia, respectivamente), permitindo máis racional triage aos distintos centros de trauma.

A partir destas valoracións iniciais decídese o protocolo diagnóstico e terapéutico posterior.

Con frecuencia utilízanse numerosas probas instrumentais e de laboratorio para definir mellor a natureza e a extensión das lesións torácicas denunciadas. Unha radiografía anteroposterior (AP) é practicamente sempre necesaria para unha avaliación posterior do paciente e como guía para o tratamento de emerxencia.

O hemograma completo (CBC), o ensaio de electrólitos, a análise de gases en sangue arterial (ABG) e o electrocardiograma (ECG) realízanse ao ingreso e despois en serie.

Investigacións máis sofisticadas como a TC, a resonancia magnética (RM) e a anxiografía axudan a definir a extensión e a gravidade das lesións con máis precisión.

Tratamento do traumatismo torácico

Aproximadamente o 80% de todas as mortes relacionadas co trauma ocorren nas primeiras horas despois do evento.

A supervivencia depende da rápida activación dos procedementos de soporte vital e do transporte a un centro de trauma.

O tratamento inmediato das vítimas de traumatismos torácicos implica o mantemento da permeabilidade das vías respiratorias, a terapia con osíxeno cunha FiO de 1.0 (por exemplo, cunha máscara que non reinspira, un ventilador con globo ou un suministro de osíxeno de alto fluxo). equipo) ventilación mecánica, colocación de vías intravenosas periféricas e centrais (EV) para a administración de líquidos e sangue, aplicación dun drenaxe torácico e posiblemente traslado inmediato ao quirófano (OR) para unha toracotomía de urxencia.

A introdución dun catéter de arteria pulmonar é útil para o tratamento de pacientes que son hemodinámicamente inestables e/ou necesitan grandes infusións de líquido para manter o equilibrio electrolítico.

O tratamento da dor tamén é importante.

O uso de dispensadores de analxésicos controlados polo paciente (PCA) (por exemplo, infusión sistémica ou epidural torácica) mellora a tolerancia á dor, a cooperación respiratoria profunda, a función pulmonar e fai menos frecuente a necesidade de asistencia ventilatoria.

Asistencia vía aérea

A obstrución das vías aéreas é xeralmente considerada a causa corrixible máis importante de morte en pacientes traumatizados.

Esta condición é causada na maioría das veces polo deslizamento da lingua cara atrás cara á orofarinxe.

Aspiración de vomitar, sangue, saliva, dentaduras postizas e edema despois dunha lesión orofarínxea son causas alternativas de obstrución das vías respiratorias.

Colocar a cabeza do paciente nunha posición adecuada e introducir unha cánula orofarínxea contribúe a manter a permeabilidade das vías aéreas e permite que se administre o 100% de osíxeno cunha máscara de globo.

Na maioría dos casos de emerxencia, a vía aérea artificial de elección é unha cánula endotraqueal de calibre axeitado, cunha manga, que permite a ventilación con presión positiva, facilita a succión endotraqueal e axuda a protexer o pulmón da aspiración do contido gástrico.

Se se sospeita dunha fractura cervical, recoméndase a inserción, baixo control broncoscópico, dunha cánula nasotraqueal, porque este procedemento require unha menor extensión da cabeza.

As manobras para a colocación da cánula endotraqueal poden desencadear un paro cardíaco, mediado por unha pre-oxixenación inadecuada, a intubación dun bronquio principal ou do esófago, unha alcalose respiratoria secundaria a unha ventilación excesiva e/ou un reflexo vasovagal.

É necesario un seguimento coidadoso da colocación correcta da cánula para garantir que ambos os pulmóns estean ventilados.

De feito, en aproximadamente o 30% dos pacientes sometidos a manobras de reanimación prodúcese a intubación do bronquio principal dereito.

Unha radiografía de tórax e unha fibrobroncoscopia permiten detectar acumulacións de sangue, que deben ser aspiradas.

A broncoscopia de fibra óptica, xa sexa diagnóstica ou terapéutica, adoita resultar moi útil en pacientes con atelectasia persistente ou recorrente.

Coidados ventilatorios

Os pacientes que acuden a observación en apnea, en insuficiencia respiratoria inminente (frecuencia respiratoria superior a 35/minuto) ou en insuficiencia respiratoria total (PaO2 inferior a 60 mmHg, PaCO2 superior a 50 mmHg e pH inferior a 7.20) precisan asistencia respiratoria.

Os parámetros de asistencia ventilatoria para un paciente con lesións torácicas de gravidade descoñecida deben establecerse para proporcionar soporte completo mediante ventilación de control de asistencia dependente do volume, cun volume tidal de 10 ml/kg, a unha velocidade de 15 ciclos/minuto, unha taxa de fluxo de aire para garantir unha relación inspiración/exhalación (I:E) de 1:3 e unha FiO2 de 1.0.

Estes parámetros pódense cambiar despois dun exame clínico máis completo e unha vez que os resultados de ABG estean dispoñibles.

Con frecuencia, é necesario un PEEP de 5-15 cm Hp para mellorar o volume pulmonar e a osixenación.

Non obstante, o uso de ventilación con presión positiva e PEEP en pacientes con traumatismo torácico require extrema precaución, en relación ao risco de inducir hipotensión e barotrauma.

Unha vez que o paciente recuperou a capacidade de respirar de forma espontánea de forma máis eficiente, a ventilación forzada intermitente e sincronizada (IMSV), combinada co soporte de presión (PS), facilita o destete do ventilador.

O último paso antes da extubación é comprobar a capacidade de respiración espontánea do paciente con presión positiva continua (CPAP) a 5 cm H2O para manter unha adecuada osixenación e mellorar a mecánica pulmonar.

En casos complicados, pódense utilizar numerosos sistemas alternativos de ventilación e intercambio de gases máis complexos.

Nas formas graves de SDRA, o uso de ventilación de proporción inversa dependente da presión pode mellorar a ventilación e a osixenación e axudar a reducir a presión máxima das vías respiratorias.

Os pacientes con lesión pulmonar asimétrica grave que experimentan hipo-oxixenación durante a ventilación mecánica convencional, a pesar de PEEP e entrega de osíxeno ao 100 %, poden beneficiarse da ventilación pulmonar independente mediante unha cánula traqueal de dobre lume.

A ventilación pulmonar independente ou a ventilación "chorro" de alta frecuencia poden satisfacer as necesidades dos pacientes con fístula broncopleural.

Nos adultos, a oxixenación por membrana extracorpórea (ECMO) aparentemente non é máis eficaz que a ventilación mecánica convencional.

A ECMO parece, por outra banda, preferible na poboación pediátrica.

Unha vez que se corrixiu a insuficiencia orgánica múltiple secundaria a un trauma, a ECMO tamén pode ser máis eficaz en adultos.

Outras técnicas de asistencia respiratoria

O paciente con traumatismo torácico moitas veces require formas adicionais de tratamento.

A humidificación das vías aéreas, con vapores quentes ou non, practícase con frecuencia para controlar as secrecións.

A hixiene das vías aéreas tamén é esencial en suxeitos intubados ou con retención de moco.

A fisioterapia respiratoria adoita ser útil para a mobilización das secrecións retidas nas vías respiratorias e pode axudar a re-expandir as áreas de atelectasia.

Con frecuencia, os broncodilatadores en forma de aerosois úsanse para reducir a resistencia das vías respiratorias, facilitar a expansión pulmonar e reducir o traballo respiratorio.

Estas formas de coidados respiratorios de "baixa tecnoloxía" son moi importantes no manexo do paciente con traumatismo torácico.