Benefici e rischi della gestione preospedaliera delle vie aeree assistita da farmaci (DAAM)

da Cristiano Antonino il Dic 28, 2022

DAAM: la gestione preospedaliera delle vie aeree è un intervento necessario in molte emergenze del paziente, dalla compromissione delle vie aeree all’insufficienza respiratoria e all’arresto cardiaco

Tuttavia, a seconda della gravità delle condizioni del paziente e dell’invasività dell’intervento, la gestione delle vie aeree provoca spesso effetti negativi sulla salute mentale e fisica dei pazienti.

In alcuni scenari preospedalieri, i pazienti possono trarre beneficio dalla gestione delle vie aeree assistita da farmaci (Drug Assisted Airway Management, DAAM), che può migliorare la laringoscopia per gli operatori e facilitare l’inserimento di tubi endotracheali e vie aeree sovraglottiche durante l’intubazione.

Per fornire ai pazienti un trattamento il più possibile efficace e sicuro, gli operatori del pronto soccorso devono essere consapevoli dei benefici della DAAM e di come eseguirla efficacemente, oltre che dei rischi significativi ad essa associati.

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Che cos’è la DAAM?

Secondo un documento dell’Associazione nazionale dei medici di pronto soccorso statunitensi, per gestione assistita delle vie aeree (DAAM) si intende la somministrazione di sedativi da soli, o in combinazione con bloccanti neuromuscolari, per avviare il posizionamento avanzato delle vie aeree in pazienti con vie aeree compromesse o in imminente insufficienza respiratoria, che possono anche soffrire di stato mentale alterato, agitazione o riflessi protettivi delle vie aeree intatti.

Le attuali varianti della DAAM, comunemente utilizzate in ambito clinico pre-ospedaliero, comprendono l’intubazione assistita da sedazione (SAI), l’intubazione in sequenza ritardata (DSI) e l’intubazione in sequenza rapida (RSI).

La RSI, la più comune delle tre, prevede la somministrazione di un sedativo e di un paralitico per l’intubazione endotracheale dei pazienti.

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Scenari in cui la DAAM può essere giustificata

Alcune emergenze che possono richiedere la DAAM sono l’ictus, le lesioni cerebrali traumatiche (TBI) e l’insufficienza respiratoria dovuta a malattie polmonari o cardiache.

La DAAM deve essere eseguita solo in contesti adeguati, in cui siano presenti le risorse e le linee guida appropriate e sia disponibile una formazione sufficiente e la supervisione dei medici del pronto soccorso.

Gli operatori devono soppesare attentamente i potenziali vantaggi clinici rispetto ai rischi negativi della DAAM.

Nonostante le condizioni del paziente, prima di eseguire la DAAM, le agenzie EMS devono assicurarsi che gli operatori abbiano seguito un addestramento approfondito necessario per gestire i pazienti in circostanze compromesse, anche durante e dopo il potenziale fallimento della DAAM, e che abbiano a disposizione l’attrezzatura necessaria per somministrare farmaci e intubare nel modo più sicuro e efficace possibile.

Alcuni degli strumenti e dei metodi necessari per eseguire la DAAM comprendono la ventilazione con maschera a sacco, i dispositivi per le vie aeree sovraglottiche e gli approcci chirurgici alle vie aeree.

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Conoscere i rischi

Il livello di rischio associato all’esecuzione della DAAM dipende da diversi fattori legati al profilo, alle condizioni e alle esigenze del paziente, nonché al livello di esperienza e preparazione degli operatori.

Prima dell’intubazione, è fondamentale che gli operatori effettuino una valutazione fisica del paziente per comprendere a fondo il rapporto rischio/beneficio dell’esecuzione della DAAM, rispetto all’intubazione in sequenza rapida o alle alternative di ventilazione non invasiva.

Durante la valutazione, gli operatori devono ricercare eventuali segni che indichino la possibilità di un’intubazione difficile, come la presenza di denti anteriori superiori, un’anamnesi di intubazione difficile, un punteggio Mallampati diverso da uno o uguale a quattro e un’apertura della bocca inferiore a 4 centimetri.

Rischi maggiori sono associati anche alle caratteristiche delle vie aeree difficili del paziente, come dimensioni estreme delle vie aeree, immobilità del collo, apertura della bocca limitata, vie aeree sporche e sanguinamento.

Inoltre, se eseguita in modo non corretto, la DAAM può causare ulteriori problemi per l’inserimento delle vie aeree a causa della perdita rapida e completa dei riflessi protettivi delle vie aeree e dell’impulso respiratorio, e la possibilità che i farmaci peggiorino le anomalie fisiologiche esistenti del paziente.

DAAM, prendere una decisione consapevole

Sebbene esistano diversi scenari di assistenza preospedaliera che possono giustificare l’uso della DAAM, come le circostanze in cui i pazienti si trovano in condizioni mentali compromesse o sono affetti da crisi mediche che possono provocare un’insufficienza respiratoria, la DAAM comporta anche rischi significativi per i pazienti.

È fondamentale che i soccorritori siano consapevoli di questi rischi e di come essi differiscano da paziente a paziente, e che siano dotati della formazione e delle risorse adeguate per ridurre il più possibile i rischi durante il trattamento dei pazienti.