小児挿管：良好な転帰の達成

By クリスティアーノ・アントニーノ On 2023 年 3 月 12 日

健康小児科スライダー

小児挿管は完全に理解されなければならない手順です。肺系の未熟児および未熟な発達、重度の病気、外傷、過剰摂取、誤嚥、およびその他の心肺状態は、気道の保護と換気のための安全で確実な手段の確立を必要とします

幼児と子供は、成長するにつれて解剖学的構造が変化し、その違いは2歳未満で最も顕著になります

2 歳から 8 歳の間で気道が変化し、8 歳までに解剖学的構造は小さな成人に匹敵します.1

子供の気道の解剖学的構造には、より大きな舌、より大きくて垂れ下がった喉頭蓋、狭い輪状軟骨輪、声門開口部が高く前方にあるなど、いくつかの特徴があります。

乳児期の声門は C1 にあり、3 歳頃に C5 ～ C7 まで下降し、最終的に C4 ～ C6.1 に達します。

気管はより短く、より狭く、より順応性があります.2

出生から約 2 歳までの間に、呼吸の制御が低下し、換気筋が非効率的に使用され、気道と肺の力学が異なり、基礎代謝率が高くなります (挿管中に急速な酸素飽和度低下のリスクが高まります)。

これらの要因により、心肺不全のリスクが高くなり、新生児および小児患者の挿管手順中にさらに顕著になります。

総肺気量 (TLC) と機能的残気量 (FRC) は低く、胸部のコンプライアンスは高く、肺のコンプライアンスは低くなります。

これらの問題は、エアトラッピングの増加傾向とターミナル気道の早期閉鎖をもたらします.2

小児挿管の準備

新生児/小児挿管のトレーニングは、シミュレーションを使用して行うことができます。これにより、制御された安全な設定を可能にし、チームがコミュニケーションを改善するための時間を提供し、さまざまな挿管補助具を使用して練習し、さまざまなシナリオに取り組み、変化する状況や特別な状況に備えることができます。

挿管チェックリストを持つことは、すべての挿管を確認するのに非常に役立つことが証明されています。装置適切な薬剤とそれぞれの投与量が確認および準備されており、挿管チームがプライミングされ、手順の準備が整っています。

サンプルのチェックリストはすぐに入手でき、必要に応じて、チームはこれらを組織の詳細に合わせてカスタマイズできます.2-3

挿管前の患者の評価は、解剖学的構造を評価し、血行動態および肺の状態を確認するために必要です。

上記の解剖学的な違いにより、肩のロールまたは折りたたんだタオルは、頭と頭の位置を合わせるのに役立つ場合があります。首声帯と声門を視覚化できるようにします。

歴史的に、カフなし ETT は新生児患者に最も一般的に使用されてきましたが、カフ付きチューブの使用が増加しており、より良い選択である可能性があることが研究で示されています.4

口腔気管挿管も最もよく使用される経路ですが、経鼻気管挿管も利用可能なオプションであり、良好な結果を示すより多くの研究が発表されているため、考慮される可能性があります.5

新生児の ETT サイズは、多くの場合、患者の体重によって決定されます (2.5 グラム未満の場合は 1,000 mm チューブ、3.0 ～ 1,000 グラムの場合は 2,000 mm チューブ、3.5 ～ 2,000 グラムの場合は 3,000 mm チューブ、3.5 グラムを超える場合は 4.0 または 3,000 mm チューブ) 3。

適切なサイズの ETT を選択することは課題であり、いくつかのサイズ予測モデルが提案されています。

2022 年に発表された記事では、小児患者の正しいサイズのチューブを推定する 6 つの方法を比較し、輪状軟骨と気管の超音波評価が最良のアプローチであり、小指の直径を使用することが従来のアプローチの最良であると結論付けました。 XNUMX

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小児挿管手順

挿管するには、患者を適切に配置し、事前に酸素化する必要があります。

可能であれば、薬（鎮静剤および麻痺剤）が挿管を容易にするのに役立つ場合があります。

酸素とバッグマスクの換気は、酸素飽和度の低下を防ぎ、吐き出された CO2 を除去するために、手順全体を通して継続する必要があります。

多くの場合、鎮静はフェンタニル (4 mcg/kg) とそれに続く生理食塩水フラッシュで達成され、次にアトロピン (20 mcg/kg) と生理食塩水フラッシュの投与を検討して、反射性徐脈と乾燥分泌の問題を軽減します。

スキサメトニウム (2 mg/kg) に続いて生理食塩水をフラッシュして麻痺させ、挿管を直ちに行う必要があります。

挿管が喉頭鏡挿入時から 30 秒以内に完了しない場合、いつでも 70 分あたり 70 回未満の徐脈が発生した場合、または酸素飽和度が XNUMX% 未満に低下した場合は、手順を中止する必要があります。

手順を再開する前に、酸素を使用したバッグマスク換気を使用して良好なベースラインを取り戻します。

声門を視覚化できない場合は、ビデオ喉頭鏡検査が役立つことがあります.6

気管の長さが短いため、気道内の正しい位置は、新生児や若い小児患者では困難です。

ETT 深度のガイダンスを提供するために予測モデルが使用されてきましたが、ガイドラインの多くに問題があることを示すいくつかの研究が行われています。これらのモデルを改善するための作業が続けられています.2,8

ETT の配置の確認には、身体検査、胸部と心窩部の聴診、カプノグラフィー、胸部 X 線撮影、光/音響伝達装置の使用、および超音波が含まれます.2

頭の動き (首の屈曲または首の伸展、または頭を左右に回すことによる) は、気管内で ETT を上下に動かします。

これにより ETT の位置がずれることがあるため、処置や患者の移動 (ベッドでの搬送、保持、位置変更など) の際に、チューブが正しい位置にあり、位置がずれないように細心の注意を払う必要があります。

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気道確保

ETT が挿入され、適切な位置にあることを確認したら、固定する必要があります。 ETT は、テーピングまたはチューブ保持装置によって固定できます。

どちらのアプローチでも、皮膚の炎症、皮膚の故障、褥瘡を避けるために特別な注意を払う必要があります.

テープを使用する場合は、3M の Tegaderm、Convatec の Duoderm OpSite、または 3M の No Sting バリアフィルムなどの透明な包帯で「プレテーピング」を使用すると、テープの接着力が増し、皮膚が保護されます。

Beiersdorf Inc の Leukoplast または Elastoplast、または Kendall Healthcare Products の WetPruf などの製品を含む、いくつかのテープを使用できます。

テープを剥がす際に皮膚が損傷する可能性があるため、乳児用ETTを固定するためのテープの皮膚への接着を補助する目的でベンゾイン化合物を使用しないことをお勧めします.9

大量の口腔分泌物があるため、テープを使用して ETT を固定することは、新生児および小児患者では困難です。

多くのサイトでは、気道確保に効果的な ETT 保持装置を使用しています。 AnchorFast ET Tube Holder、Cooper Surgical Neo-fit、Smiths Medical Portex ETTube Holder、Neotech Neo Bar、アンブ ETT ホルダー、およびレールダル Thomas チューブホルダー.9

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小児挿管、結論

新生児および小児患者の挿管は激しく、ストレスがかかる可能性があります。

成功するには、スキル、知識、実践、適切なチーム、適切な機器、適切なコミュニケーション、適切なタイミングが必要です。

これらの患者は「小さな大人」としてケアすることはできませんが、その大きさと壊れやすい性質のために特別なケアが必要です.

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すべてを正しく行うための余裕が少なく、小刻みに動く余地が少なくなります。適切なサイズのチューブを適切な位置に配置することはより困難です。

参考文献

Anesthesia Key の Web サイトから: 小児患者の挿管 | 麻酔キー (aneskey.com)。
ヴォルスコ TA. Kittredge Lecture: 新生児および小児科における気道の安全性。呼吸ケア。 2022 年 1 月 67 日;6(756):68-XNUMX。
アブデルハディ AA 他新生児の非緊急気管内挿管：実践的な管理。 2022年XNUMX月
陳L、等。小児科におけるカフ付きとカフなしの気管内チューブ：メタアナリシス。医学を開きます。 2018 年 1 月 13 日;1(366):73-XNUMX。
クリスチャン CE、他。米国 PICU 全体で人工呼吸器を必要とする患者における経鼻気管挿管の使用と結果。ペッドクリットケアメッド。 2020 年 11 月 21 日;7(620):4-XNUMX。
プトラSR。小児患者の気管内チューブ直径推定の XNUMX つの方法の精度比較: 観察的、横断的研究。
周M、他。ビデオ喉頭鏡検査は、初心者の新生児の気管挿管の成功を改善しますが、経験豊富な医療スタッフの場合は改善しません。小児科の最前線。 2020 年 6 月 8 日;445:XNUMX。
Volsko TA、他。正しい気管内チューブの挿入深さを予測するための人体測定法を使用した方程式の開発と内部検証。 Can J Resp Ther. 2022;58:9。
アンドリュース D、他。小児用気管チューブの固定: 思い通りにテープで留めます! オーストラリアの Emerg Nurs J. 2007 年 1 月 10 日;1(30):3-XNUMX。
アトキンス DL 他2022 年 COVID-19 が疑われる、または確認された成人、小児、および新生児の基本および ACLS に関する医療提供者への暫定ガイダンス。循環：心血管の質と結果。 2022 年 15 月;4(008900):eXNUMX。