Essensiell hypertensjon: farmakologiske assosiasjoner i antihypertensiv terapi

By Cristiano Antonino On Desember 8, 2022

I behandlingen av essensiell hypertensjon har legen til rådighet fem klasser av medikamenter med forskjellige virkningsmekanismer

Diuretika, betablokkere, kalsiumkanalblokkere, ACE-hemmere og alfa-1-blokkere anses alle av WHO for å være førstevalgsmedisiner ved behandling av mild IAE (1).

Disse legemidlene, som er godt kjent for den praktiserende legen og spesialisten, har nylig fått selskap av angiotensin II AT1-reseptorantagonister, hvis stamfader er losartan.

Essensiell hypertensjon, alle legemidler er preget av en høy profil av terapeutisk håndterbarhet og tolerabilitet

Videre letter eksistensen for hver av disse farmakologiske klassene av langtidsvirkende molekyler eller farmasøytiske preparater med langvarig frigjøring, som gjør enkeltdoseadministrasjon mulig, den hypertensive pasientens etterlevelse.

Til disse generelle egenskapene må legges kardiobeskyttelsen, som disse legemidlene utøver når det gjelder å redusere kardiovaskulær dødelighet og sykelighet eller i det minste regresjon av venstre ventrikkel og arteriell hypertrofi.

Hos 50-60 % av pasientene med mild til moderat IAE er monoterapi, dvs. bruk av et enkelt legemiddel fra de ovennevnte klassene, tilstrekkelig for å normalisere eller tilstrekkelig redusere blodtrykket.

Hos de resterende pasientene, eller når større antihypertensiv effekt er ønsket hos de hvor normalisering av blodtrykksverdier ikke er oppnådd, er farmakologisk kombinasjonsterapi nødvendig i tillegg til den åpenbare implementeringen av ikke-medikamentelle terapeutiske tiltak av hygienisk-dietetisk karakter.

På den annen side ser ikke mulige alternativer til kombinasjonsterapi ut til å være gjennomførbare, siden:

1) med gjeldende medisiner, øker den gjennomsnittlige dosen av stoffet valgt som monoterapi en liten økning i effektivitet i møte med utseende eller forverring av bivirkninger;

2) sekvensiell monoterapi, bestående av å erstatte en monoterapi med en annen av en annen farmakologisk klasse inntil maksimal antihypertensiv respons er oppnådd, krever lange intervensjonstider med påfølgende konsekvenser for terapeutisk etterlevelse og tillit til den behandlende legen. Dessuten virker det logisk at en sykdom med multifaktoriell patogenese som IAE krever kombinasjon av legemidler med ulike virkningsmekanismer (2).

De nevnte egenskapene til håndterbarhet og tolerabilitet av førstevalgsmedisiner, sammen med deres forskjellige og ofte komplementære virkningsmekanisme og muligheten for enkeltdoseadministrasjon, gjør det lettere enn tidligere for leger å administrere kombinasjonsbehandling.

Det er faktisk praktisk talt mulig å kombinere 2 eller 3 medikamenter av forskjellige klasser ad libitum, selv om, som vi skal se, visse farmakologiske assosiasjoner er mer anbefalt enn andre, og noen er ærlig talt utilrådelig på grunn av akkumulering av mulige bivirkninger.

Antihypertensive farmakologiske assosiasjoner er delvis betinget av de kardiovaskulære patologiene som kan være tilstede hos den hypertensive pasienten

For eksempel, hvis iskemisk hjertesykdom er tilstede, er betablokkere sammen med dihydropyridiner en logisk assosiasjon, akkurat som diuretika og ACE-hemmere er i nærvær av venstre ventrikkelsvikt.

Det første trinnet i den antihypertensive farmakologiske kombinasjonen er å legge til monoterapien som har oppnådd en viss effekt et andre medikament med en annen og muligens komplementær virkningsmekanisme.

Hvis behandlingen er startet med et tiaziddiuretikum (hydroklortiazid eller klortalidon 12.5-25 mg/dag), en betablokker (fortrinnsvis beta-1-selektiv: acebutolol 200-400 mg/dag, atenolol 50-100 mg/dag, bisoprolol 5-10 mg/dag, metoprolol retard 100-200 mg/dag) eller en langtidsvirkende ACE-hemmer (lisinopril 20 mg/dag, perindopril 4 mg/dag, trandolapril 2 mg/dag).

Hvis 'førstelinje'-behandlingen er en betablokker, et tiaziddiuretikum eller en dihydropyridin-kalsiumkanalblokker (amlodipin 5-10 mg/dag, felodipin ER 5-10 mg/dag, lacidipin 4-8 mg/dag, nifedipin GITS 30-60 mg/dag) kan tilsettes.

Dersom en dihydropyridin eller ikke-dihydropyridin kalsiumkanalblokker med negativ kronotrop effekt (diltiazem retard 300 mg/dag, verapamil SR 120-240 mg/dag) skal kombineres med et annet legemiddel, bør en langtidsvirkende ACE-hemmer være det foretrukne valget.

Essensiell hypertensjon, betablokkere kan åpenbart bare kombineres med dihydropyridiner

Hvis en langtidsvirkende ACE-hemmer ikke har tilstrekkelig antihypertensiv effekt, er den beste farmakologiske kombinasjonen et tiazid, en dihydropyridin eller en ikke-dihydropyridin kalsiumkanalblokker.

Hvis langtidsvirkende alfa-1-blokkere er den første monoterapien, må kombinasjonen med et hvilket som helst legemiddel fra de tidligere klassene, uansett hvor farmakologisk mulig, ta hensyn til deres vidt varierende doser (doksazosin 2-16 mg/dag, terazosin 1-20 mg /dag) for ikke å øke deres tendens til å forårsake postural hypotensjon.

Som allerede nevnt, er en farmakologisk assosiasjon ikke anbefalt den mellom betablokkere og verapamil eller diltiazem på grunn av den farlige additive effekten på hjertefrekvens og atrioventrikulære og intraventrikulære ledningstider.

Andre assosiasjoner som ikke anbefales på grunn av delvis overlapping av virkningsmekanismene, men som uansett ikke er farlige, er de mellom kalsiumkanalblokkere og diuretika og mellom betablokkere og ACE-hemmere.

Imidlertid faller disse partielle skjevhetene når man møter en form for hypertensjon som er resistent mot kombinasjonen av 2 legemidler (3).

I dette tilfellet vil det være nødvendig å bruke 3 eller til og med 4 stoffer som tilhører de 5 førstevalgsklassene.

Imidlertid bør denne terapeutiske avgjørelsen bare tas etter å ha sjekket mulige årsaker til 'pseudo-resistens':

1) dårlig overholdelse av det foreskrevne terapeutiske regimet, spesielt hvis dette regimet er komplisert av administreringsfrekvenser på mer enn to ganger daglig;

2) 'alarmreaksjon' på klinisk måling (den såkalte 'white coat effect'), som betinger påvisning av høye blodtrykksverdier i poliklinikken i møte med god blodtrykkskontroll dokumentert ved korrekte hjemmemålinger eller 24- times blodtrykksmåling.

Visse terapeutiske regimer virker spesielt nyttige ved resistent hypertensjon:

1) en langtidsvirkende ACE-hemmer kombinert med en kalsiumkanalblokker og et loop-diuretikum (f.eks. furosemid 25 mg x 2/dag);

2) en alfa-1-blokker i passende dose kombinert med 2 andre medikamenter av førstevalg. Hvis det som er beskrevet så langt representerer den vanlige prosedyren i antihypertensiv terapi som det er bred konsensus om, gir den særegne empirien til slik terapi oppmerksomheten til den praktiserende legen og spesialisten to stadig aktuelle problemer angående farmakologiske assosiasjoner, som begge er et resultat av fallet av den dogmatiske veggen av 'trinnsbehandling': den farmakologiske assosiasjonen som det første terapeutiske valget og farmakologiske assosiasjoner med faste doser. Hvis, som allerede nevnt, IAE er en multifaktoriell patologi og hvis det, for å oppnå hos hypertensive pasienter behandlet farmakologisk, kardiovaskulær dødelighet og sykelighet tilsvarende de for normotensive pasienter, er det nødvendig å redusere blodtrykksverdiene til under "gylden" 140/90 mmHg, som HOT-studien (4) foreslår, kan vi ikke bli skandalisert hvis det anses nødvendig å starte antihypertensiv behandling med assosiasjon av to førstevalgsmedisiner. Man kan heller ikke bli skandalisert dersom farmasøytisk industri foreslo klinisk utprøving og påfølgende markedsføring av preparater som inneholder en fastdosekombinasjon av disse legemidlene. Den eneste alvorlige innvendingen, knyttet til en mulig forskjellig farmakokinetikk av de to komponentene, oppveies av den gunstige innvirkningen på samsvar, også anerkjent av WHO (1).

Og på dette tidspunktet kan vi ikke bli lei av å gjenta hvordan overholdelse av den foreskrevne terapien representerer et svært viktig problem i en patologi som løper asymptomatisk inntil lidelser relatert til kardiovaskulære komplikasjoner eller bivirkninger av antihypertensiva oppstår.

Kunnskap om sistnevnte, spesielt om de mer subtile (f.eks. metabolske), må være en ytterligere veiledning for en korrekt farmakologisk kombinasjon, for å kunne oppveie bivirkningene til ett medikament med det motsatte av et annet.

Eksempler inkluderer ACE-hemmer-diuretisk assosiasjon i forhold til kalium og betablokker-dihydropyridin assosiasjonen i forhold til hjertefrekvens

Gitt at klinisk erfaring viser at kombinasjonen av 2-3 antihypertensiva reduserer blodtrykksverdiene hos mer enn 80-90 % av hypertensive pasienter (2), vil det være rimelig å forestille seg at det ikke ville være vanskelig å oppnå god kontroll av blodet. trykkverdier i befolkningen.

Epidemiologiske studier stemmer imidlertid ikke overens med slike rosenrøde spådommer.

I USA, i 1991, hadde 82 prosent av de hypertensive som ble behandlet et blodtrykk på 160/95 mmHg eller mindre, men denne prosentandelen falt til 55 prosent hvis et terapeutisk mål på 140/90 mmHg eller mindre ble vurdert (5).

I Italia viste en epidemiologisk studie fra 1989 på befolkningen i Gubbio akseptabel blodtrykkskontroll (blodtrykk lik eller under 160/95 mmHg) hos bare 47 % av de hypertensive som ble behandlet (6).

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Tilsvarende, selv om det var i mye mer begrenset skala, viste en retrospektiv studie, som brukte 24-timers blodtrykksovervåking for å verifisere terapeutisk kontroll hos 135 hypertensive pasienter i Roma-området som ble behandlet farmakologisk av deres familieleger, gjennomsnittlige blodtrykksverdier på dagtid lik eller lavere enn 135/85 mmHg hos ca. 49 % (7).

Det er derfor et stort gap mellom den ideelle terapeutiske strategien som skal følges i IAE og dens praktiske anvendelse.

Hovedårsaken til dette gapet ligger nettopp i dårlig spredning av antihypertensive farmakologiske assosiasjoner utenfor spesialiserte kliniske miljøer på grunn av begrenset vitenskapelig informasjon (8).

Essensiell hypertensjon, bibliografi

Retningslinjer Underkomité for WHO/ISH Liaison Committee for mild hypertensjon: 1993

Retningslinjer for håndtering av mild hypertensjon: memorandum fra Verdens helseorganisasjon/International Society of Hypertension Meeting. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G og Grassi G: Kombinasjonsbehandling av hypertensjon. High Blood Press 1994; 3 (Suppl til nr. 4): 5-7.

Beevers DG og MacGregor GA: Ordninger for å redusere blodtrykket. I: Beevers DG og MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2. utgave. London, Martin Dunitz, 1995, s. 175-177.

HOT Study Group: The Hypertension Optimal Treatment Study. Blood Pressure 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trender i prevalens, bevissthet, behandling og kontroll av hypertensjon i den voksne amerikanske befolkningen. Data fra Health Examination Surveys, 1960 til 1991. Hypertensjon 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A på vegne av Gubbio-studiegruppen: Flere risikofaktorer ved hypertensjon: resultater fra Gubbio-studien. J Hypertens 1990; 8 (tillegg 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A og Campa PP: Ambulatorisk blodtrykksmåling bekrefter «regelen om halvdeler» (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.