Patofizjologia urazu klatki piersiowej: urazy serca, wielkich naczyń i przepony
Urazy serca w wyniku urazu klatki piersiowej: uraz jest obecnie jednym z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego na świecie
W krajach uprzemysłowionych są główną przyczyną zgonów w grupie wiekowej poniżej 40 lat i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów po chorobach serca i nowotworach.
W około jednej czwartej przypadków urazy prowadzą do niepełnosprawności, która wymaga przykucia pacjenta do łóżka oraz kompleksowego leczenia i rehabilitacji.
Biorąc pod uwagę młody wiek większości z tych pacjentów, uraz jest odpowiedzialny – z ekonomicznego punktu widzenia – za poważniejszą niepełnosprawność i ogólną utratę produktywności niż nawet choroby serca i nowotwory razem wzięte.
Patofizjologia urazu klatki piersiowej: urazy serca i wielkich naczyń
Uraz klatki piersiowej może powodować różne formy urazu serca, takie jak penetracja ciała obcego, pęknięcie, tamponada, rozerwanie i zamknięcie tętnic wieńcowych, stłuczenie mięśnia sercowego, wysięk osierdziowy, ubytki w przegrodzie, zmiany zastawkowe, pęknięcie wielkich naczyń.
Te urazy są często bardzo śmiertelne.
Przenikliwe urazy serca są najczęściej powodowane przez tępą broń lub strzelby i powodują śmiertelność od 50% do 85%.
Zamknięte urazy częściej wiążą się z pęknięciem serca (częściej zajęte jest prawą komorę niż lewą) i powodują śmiertelność na poziomie około 50% u pacjentów przybywających do szpitala. izba pogotowia żywy.
Po pęknięciu komory serca lub pęknięciu naczyń wieńcowych lub dużych naczyń krew szybko wypełnia worek osierdziowy i powoduje tamponadę serca.
Już 60-100 ml krwi może spowodować tamponadę serca i wstrząs kardiogenny, wynikający ze zmniejszenia wypełnienia rozkurczowego.
Rany kłute penetrujące worek osierdziowy i do wnętrza serca powodują szybki krwotok, który dominuje w obrazie klinicznym.
Co ciekawe, tamponada serca po ranie postrzałowej serca wiąże się ze zwiększeniem przeżywalności z powodu ogólnoustrojowego niedociśnienia i zwiększonego ciśnienia w przestrzeni osierdziowej, co pomaga ograniczyć krwotok.
Tamponada serca jest często związana z klinicznymi objawami triady Becka (poszerzenie żył szyjnych, niedociśnienie i osłabienie tonów serca).
Ta triada może jednak nie występować u pacjentów, u których doszło do hipowolemii z powodu krwotoku. dowody radiologiczne poszerzenia cienia śródpiersia mogą sugerować wysięk w śródpiersiu i/lub tamponadę.
Łatwiej i dokładniej można potwierdzić wysięk osierdziowy za pomocą echokardiografii.
Środki terapeutyczne z wyboru obejmują torakotomię zwiadowczą w trybie nagłym, z pomostowaniem krążeniowo-oddechowym i korekcją chirurgiczną oraz przetoczeniem krwi, zgodnie ze stanem klinicznym.
Nie jest łatwo zidentyfikować stłuczenie mięśnia sercowego po zamkniętym urazie klatki piersiowej, ale u starannie monitorowanych pacjentów częstość występowania jest bliska 25%.
Zmiany anatomopatologiczne serca po stłuczeniu to krwotoki śródmięśniowe, obrzęk mięśnia sercowego, niedrożność naczyń wieńcowych, zwyrodnienie miofibrylarne i martwica miokardiocytów.
Zmiany te prowadzą do zaburzeń rytmu serca i niestabilności hemodynamicznej podobnej do obserwowanej po zawale mięśnia sercowego.
W elektrokardiogramie (EKG) często obserwuje się częstoskurcz, uniesienie odcinka ST, zmiany załamka T i sporadyczne przedwczesne skurcze komór (3,25,29).
Enzymy w osoczu (transaminaza glutaminowo-szczawiooctowa [GOT], dehydrogenaza mleczanowa [LDH] i fosfokinaza kreatynowa [CPK]) są prawie zawsze podwyższone po zamkniętym urazie klatki piersiowej i dlatego mają niewielką wartość diagnostyczną.
Wydaje się, że wzrost izoenzymu CPK-MB ma większą moc dyskryminacyjną i przyczynia się do diagnozy stłuczenia mięśnia sercowego.
Cewnikowanie tętnicy płucnej jest często przydatne do monitorowania warunków hemodynamicznych i leczenia ewentualnej dekompensacji.
Bateria badań do identyfikacji stłuczenia mięśnia sercowego obejmuje:
- echokardiogram,
- angiografia radionuklidowa,
- seryjne badania elektrokardiograficzne,
- określenie parametrów hemodynamicznych,
- monitorowanie poziomów CPK-MB.
Leczenie jest takie samo jak w przypadku zawału mięśnia sercowego.
U pacjentów z niewydolnością serca zastosowanie kontrpulsatora aorty okazało się przydatne w poprawie rzutu serca.
Często dochodzi do całkowitego wygojenia, które pozostawia jedynie minimalne blizny na poziomie mięśnia sercowego.
Całkowita śmiertelność pacjentów ze stłuczeniem mięśnia sercowego wynosi około 10%
Pęknięcie aorty spowodowane urazem klatki piersiowej (np. w wypadku samochodowym) i późniejsze wykrwawienie prowadzą do dramatycznej sytuacji i szybko prowadzą do śmierci pacjenta, często bez możliwości interwencji lekarza na czas.
W Stanach Zjednoczonych około 8-10 tysięcy osób rocznie cierpi na pęknięcie aorty, z czego około 80-90% umiera w ciągu kilku minut.
U pacjentów, którzy nadal trafiają do szpitala żywi, uraz dotyczy proksymalnej części aorty piersiowej zstępującej.
Pacjenci zwykle wykazują poważne niedociśnienie i często z radiograficznymi objawami powiększenia śródpiersia.
Metodą diagnostyczną z wyboru w przypadku podejrzenia pęknięcia lub rozerwania aorty jest aortografia.
W przypadku wstrząsu lub oczywistego poszerzenia śródpiersia konieczna jest pilna torakotomia z chirurgiczną korekcją zmiany, z transfuzjami zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta.
Patofizjologia urazu klatki piersiowej: urazy przepony
Najczęstszą przyczyną urazów przepony jest uraz penetrujący.
Zamknięty uraz brzucha powoduje pęknięcie przepony tylko w 5% przypadków.
Pęknięcie przepony wiąże się z pęknięciem śledziony, krwiakiem do klatki piersiowej, zmniejszoną ruchomością samej przepony, wstrząsem, niewydolnością wentylacji, zatrzymaniem CO2, śpiączką, przepukliną jelitową w klatce piersiowej, co skutkuje zwężeniem jelit i zmniejszoną objętością płuc.
Śmiertelność w tej sytuacji klinicznej oszacowano na 29%, ale z pewnością tak wysoki wskaźnik jest związany z innymi powiązanymi urazami, a nie tylko z zajęciem przepony.
Rozpoznanie najczęściej stawia się na podstawie wyników prześwietlenia klatki piersiowej i jamy brzusznej, tomografii komputerowej lub podczas laparotomii zwiadowczej. Pęknięcie przepony wymaga oceny i korekcji chirurgicznej.
Stłuczenie i osłabienie przepony są diagnozowane znacznie rzadziej i wiążą się prawdopodobnie z trudną wentylacją oraz zmniejszeniem zdolności chorego do kaszlu.
Urazy serca: późne powikłania urazu ściany klatki piersiowej
Przewlekły ból, nawracająca niedodma i zapalenie płuc to najczęstsze późne i przewlekłe powikłania urazu klatki piersiowej.
W większości przypadków ich przyczyna pozostaje nieokreślona, a leczenie polega na uspokojeniu pacjentów i podaniu leków przeciwbólowych.
Czasami wymagana jest operacja, aby skorygować złamania żeber lub mostka, które są odpowiedzialne za utrzymujące się objawy bólowe.
Infekcja opłucnej może być spowodowana niedrenowanym krwiakiem opłucnej lub zatrzymaniem ciała obcego i może rozwinąć się w zapalenie opłucnej, ropniak lub włóknienie opłucnej.
Torakotomia, drenaż opłucnej, podawanie antybiotyków i dekortykacja opłucnej to metody leczenia często stosowane w przypadku infekcji opłucnej, które nie reagują na inne terapie, aby zapobiec tworzeniu się włóknienia opłucnej.
Zarówno uraz zamknięty, jak i penetrujący może prowadzić do powstania przetoki tętniczo-żylnej, tętniaka aorty, niewydolności zastawki serca lub zaciskającego zapalenia osierdzia, przepukliny przepony, zwężenia lub przetoki przełyku.
Zatrzymane ciało obce może migrować lub wnikać w różne regiony, nawet wiele lat później.
Migracja ciała obcego może również prowadzić do zdarzeń zatorowych. Erozja tkanki spowodowana ostrym ciałem obcym może być odpowiedzialna za krwioplucie, zapalenie płuc lub ropnie płuca.
Leczenie tych długotrwałych powikłań często wymaga korekcji chirurgicznej wraz z opieką w ostrej fazie i okresie rehabilitacji.
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Odzyskiwanie złamanych żeber: co robić, jak długo to trwa
Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?
Co to jest przejściowy tachypnoe u noworodka lub zespół mokrych płuc noworodka?
Pourazowa odma opłucnowa: objawy, diagnoza i leczenie
Diagnoza napięciowej odmy opłucnowej w polu: ssanie czy dmuchanie?
Odma opłucnowa i odma śródpiersia: ratowanie pacjenta z urazem ciśnieniowym płuc
ABC, ABCD i ABCDE Reguła w medycynie ratunkowej: co musi zrobić ratownik
Złamanie wielu żeber, klatka piersiowa cepa (żeberka) i odma opłucnowa: przegląd
Krwotok wewnętrzny: definicja, przyczyny, objawy, diagnoza, nasilenie, leczenie
Różnica między balonem AMBU a piłką oddechową: zalety i wady dwóch podstawowych urządzeń
Kołnierz szyjny u pacjentów po urazach w medycynie ratunkowej: kiedy go używać, dlaczego jest ważny
Urządzenie do ekstrakcji KED do ekstrakcji urazów: co to jest i jak z niego korzystać
Jak przeprowadza się segregację na oddziale ratunkowym? Metody START i CESIRA
Uraz klatki piersiowej: aspekty kliniczne, terapia, pomoc w zakresie dróg oddechowych i wentylacji
Leczenie bólu w tępym urazie klatki piersiowej