Câncer retal: o caminho do tratamento

By Cristiano antonino On 4 de março de 2023

Os cânceres retais representam cerca de 30% de todos os novos casos de câncer de intestino grosso (23% em mulheres e 32% em homens)

Na Itália, os cânceres (carcinomas) do intestino grosso estão entre os mais frequentes (13% dos novos cânceres diagnosticados por ano em ambos os sexos); em particular, eles ocupam o terceiro lugar entre os homens (depois do câncer de próstata e pulmão) e o segundo entre as mulheres (depois do câncer de mama).

Estima-se que existam mais de 40,000 novos casos de câncer de intestino grosso por ano.

A sobrevida em 5 anos após o diagnóstico na Itália é de cerca de 65% em homens e 66% em mulheres.

Infelizmente, ainda hoje o câncer de intestino grosso é a segunda principal causa de morte por malignidade em ambos os sexos.

Anatomia e fisiologia dos tumores retais

Os tumores do reto diferem dos tumores do cólon por sua localização anatômica (última parte do trato digestivo a montante do canal anal), dentro da pelve, onde se localizam na gordura mesorretal abaixo da reflexão peritoneal e em contato com as estruturas do pélvis (que são bexiga, útero e vagina nas mulheres; bexiga, próstata e vesículas seminais nos homens).

O reto é dividido em três porções: o reto inferior, estendendo-se de 0 a 5 cm, o reto médio de 5 a 10 cm e o reto superior de 10 a 15 cm da margem anal externa medida com um retoscópio rígido.

A vascularização é peculiar porque o plexo venoso hemorroidal atua como um elo entre o círculo venoso mesentérico-portal e o círculo venoso sistêmico, permitindo que qualquer metástase que se propague pela corrente sanguínea salte o filtro hepático e atinja diretamente o pulmão: é por isso que no reto tumores não é incomum identificar metástases pulmonares mesmo sem outras localizações.

O reto tem uma função anatômica e fisiológica muito importante como reservatório de fezes e garante a continência fecal por meio do sling retal, que é um complexo anatômico formado pelos músculos elevadores do ânus e os músculos da pelve, que permite a liberação voluntária de fezes. O tumor altera essas funções fisiológicas.

Câncer de reto, os fatores de risco

Eles são semelhantes aos do câncer de cólon e são representados por:

– consumo excessivo de carnes vermelhas e embutidos, farinhas refinadas e açúcares

– excesso de peso e atividade física reduzida

- tabagismo e álcool em excesso

– Doença de Crohn e retocolite ulcerativa.

Por outro lado, os fatores de proteção são representados por:

– consumo de fruta e vegetais e hidratos de carbono não refinados

- vitamina D e cálcio

Existem suscetibilidades hereditárias atribuíveis a síndromes nas quais foram identificadas mutações genéticas, que são:

polipose adenomatosa familiar (FAP)
síndrome de Lynch,

Os sintomas do câncer retal são geralmente tardios e relacionados ao crescimento da massa tumoral e à obstrução funcional da defecação.

Esses sintomas podem ser:

- sangramento retal

– sangue nas fezes (hematoquezia)

– fezes em fita/dificuldade na evacuação

– tenesmo (espasmo doloroso na região anal/à evacuação)

- sensação de evacuação incompleta

– muco nas fezes (mucorreia)

– em casos raros e graves, obstrução intestinal baixa

Diagnóstico de câncer retal

O diagnóstico de câncer retal geralmente é feito após o início dos sintomas com exploração retal digital (cerca de 50% são palpáveis apenas na exploração retal), retoscopia e biópsia para exame histológico; este teste deve sempre ser seguido por uma colonoscopia completa para verificar se há mais câncer de cólon.

O estadiamento oncológico padrão envolve ecoendoscopia retal, tomografia computadorizada do tórax e abdome com meio de contraste (para excluir metástases à distância) e ressonância magnética da pelve com meio de contraste para definir relações anatômicas (extensão do tumor na pelve) e envolvimento dos linfonodos.

Tratamento do câncer retal localmente avançado

Para tumores localizados (não metastáticos) o tratamento de escolha é a cirurgia (ressecção anterior do reto com excisão completa do mesorreto), que deve ocorrer após o tratamento com terapia oncológica médica e radioterapia.

Essas terapias (cirurgia e radioterapia) podem causar algumas sequelas funcionais que podem persistir mesmo após a cicatrização.

Em casos selecionados, abordagens modernas (também dentro de ensaios clínicos) tentam evitar o tratamento cirúrgico destrutivo, reforçando a quimioterapia e a radioterapia para alcançar a remissão clínica completa do tumor (estratégia TNT, Tratamento Neoadjuvante Total, seguido de acompanhamento clínico e instrumental próximo, sem cirurgia, o chamado Non Operative Management ou NOM).

Além disso, em casos com características moleculares de instabilidade de microssatélites, os chamados MSI-H ou dMMR, o tratamento com imunoterapia (em vez de quimiorradioterapia) agora é possível e provou evitar a cirurgia em quase todos os casos.

Nos tumores metastáticos (estádio IV) a abordagem terapêutica segue a consolidada para os tumores do cólon em geral: para a escolha da terapia é necessária a caracterização molecular da peça cirúrgica ou biópsia para avaliar o estado mutacional do RAS (KRAS, NRAS), BRAF, MMR (para identificar tumores com instabilidade microssatélite, dMRR ou MSI-H) e HER2.

Estudos e ensaios clínicos para câncer retal

No Niguarda Cancer Center estão ativos estudos experimentais para o tratamento de adenocarcinoma retal não metastático envolvendo a abordagem TNT (Total Neoadjuvant Treatment) / NOM (Non Operative Management), sem cirurgia, dentro do programa NO-CUT para tumores candidatos a quimio-radioterapia e o programa iNOCUT com imunoterapia para tumores com dMRR.

Na doença metastática, existem estudos envolvendo a busca de alvos específicos do tumor para alcançar a regressão/estabilização de metástases não passíveis de cirurgia. \1

Abordagens novas e mais promissoras incluem programas de tratamento com imunoterapia e drogas imunoterapêuticas de última geração, bem como inibidores de proteínas ou genes tumorais específicos (HER2, NTRK, BRAF, KRAS G12C, TP53 Y220C, PIK3CA).

O perfil molecular das mutações genéticas observadas nos cânceres retais difere dos demais cânceres de cólon por uma maior incidência de alvos moleculares, como Her2, e uma menor incidência de alterações de resistência a drogas anti-EGFR, como mutações BRAF.

Os dados mais recentes da literatura apontam para uma baixa incidência de cancros retais dMRR, ou seja, 5-10% dos casos, mas a procura ativa desta alteração genética tem vindo a tornar-se cada vez mais importante face às novas opções potenciais de tratamento com imunoterapia, pelo que estas alterações devem ser procuradas em todos os casos.

fonte

Niguarda

Saúde deslizante