Diagnóstico de câncer de pâncreas: exames a serem realizados

By Cristiano antonino On 8 fevereiro de 2023

O câncer de pâncreas é, por sua própria natureza, difícil de diagnosticar, especialmente nos estágios iniciais da doença.

Mais da metade de todos os pacientes com câncer pancreático apresentam doença avançada e cerca de um quarto já apresenta disseminação regional.

Existem muitas doenças que podem imitar o câncer pancreático, como aneurisma da aorta abdominal, carcinoma ampular, isquemia intestinal, linfoma gástrico ou pancreático, carcinoma hepatocelular (hepatoma), estenose ou tumor do coledocele ou neoplasias pancreáticas endócrinas.

Outras situações como pancreatite aguda, colangite, colecistite, cisto de colédoco, pancreatite crônica, cálculos biliares (colelitíase), câncer gástrico e úlcera péptica não devem ser esquecidas.

Abordagem clínica: que investigações fazer para diagnosticar o câncer de pâncreas

Os dados laboratoriais em pacientes com câncer de pâncreas geralmente não são indicativos, portanto é necessário contar com investigações instrumentais, que podem apontar com mais precisão para uma hipótese de neoplasia pancreática.

Essas investigações incluem:

Tomografia computadorizada (TC)
Ultrassom transcutâneo (ETC)
Ultrassom endoscópico (EUS)
Ressonância magnética (MRI)
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Tomografia por emissão de pósitrons (PET)

A situação clínica mais difícil para diagnosticar o câncer de pâncreas é no paciente com pancreatite crônica subjacente.

De fato, nesses casos, todas as investigações instrumentais podem mostrar anormalidades morfológicas que, particularmente nos estágios iniciais, podem não ajudar a distinguir entre um carcinoma pancreático e uma pancreatite crônica.

Em muitos casos, os marcadores tumorais também podem não ajudar, pois parecem elevados mesmo durante a pancreatite crônica.

Nesses pacientes, várias modalidades de investigações instrumentais geralmente precisam ser combinadas com acompanhamento clínico rigoroso com amostras de biópsia antes que um diagnóstico de certeza possa ser alcançado.

Diagnóstico de câncer de pâncreas: achados laboratoriais

Os achados laboratoriais em pacientes com câncer pancreático também são geralmente inespecíficos.

Frequentemente, como em muitos casos de neoplasia, observa-se um estado anêmico normacrônico associado à trombocitose.

Mas o distúrbio mais significativo costuma ser a icterícia obstrutiva, manifestada por aumento da bilirrubina (conjugada e total), fosfatase alcalina, gama-glutamil transpeptidase e, em menor grau, aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase.

Os níveis séricos de amilase e/ou lipase são elevados em menos da metade dos pacientes com tumores pancreáticos ressecáveis e são elevados em apenas um quarto dos pacientes com tumores irressecáveis.

No entanto, cerca de 5% dos pacientes com câncer de pâncreas têm amilase e lipase elevadas como consequência da coexistência de pancreatite aguda ou crônica.

Na presença de metástases hepáticas não há icterícia clínica, mas aumentos relativamente baixos nos níveis séricos de fosfatase alcalina e transaminase podem estar presentes.

Pacientes com tumores pancreáticos avançados e perda de peso também podem apresentar evidências laboratoriais gerais de desnutrição (por exemplo, albumina ou colesterol baixos).

Marcadores tumorais de câncer de pâncreas

Antígeno de carboidrato 19-9

O antígeno CA 19-9 é uma proteína presente na superfície de algumas células tumorais e é mais comumente encontrado em mucinas circulantes em pacientes com câncer.

Também está normalmente presente nas células do trato biliar e pode estar elevado em doenças agudas ou crônicas do trato biliar.

Aproximadamente 5-10% dos pacientes não possuem a enzima necessária para produzir CA 19-9; nestes doentes com um título baixo ou ausente de CA 19-9 não será possível monitorizar a doença com este marcador tumoral.

O limite de significância para CA 19-9 está abaixo de 33-37 U/mL na maioria dos laboratórios.

Na ausência de obstrução biliar, doença hepática intrínseca ou doença pancreática benigna, um valor de CA 19-9 acima de 100 U/mL é altamente específico para uma neoplasia, geralmente pancreática.

A avaliação dos níveis de CA 19-9 tem sido usada além de investigações instrumentais para tentar definir o grau de ressecabilidade do câncer pancreático e, nesse contexto, foi demonstrado que menos de 4% dos pacientes com nível de CA 19-9 acima 300 U/mL têm tumores ressecáveis.

Infelizmente, o CA 19-9 é menos sensível para carcinomas pancreáticos em estágio inicial e, portanto, não se mostrou eficaz para a detecção precoce de câncer pancreático ou como uma ferramenta de triagem.

Embora um papel padronizado para CA 19-9 no diagnóstico de câncer de pâncreas não tenha sido definido, é de importância crescente no estadiamento e acompanhamento de pacientes com esta doença.

Além disso, durante o tratamento cirúrgico, quimioterapêutico e/ou radioterapêutico para o câncer pancreático, um CA 19-9 em declínio parece ser um resultado substituto útil para a resposta clínica à terapia. Se não houver obstrução biliar, um aumento de CA 19-9 sugere doença progressiva.

Os níveis pré-operatórios de CA 19-9 podem ter valor prognóstico, com níveis elevados indicando disseminação da doença com menos chance de ressecabilidade.

Antígeno carcinoembrionário (CEA)

O antígeno carcinoembriogênico (CEA) é uma glicoproteína de alto peso molecular normalmente encontrada no tecido fetal.

Tem sido comumente usado como um marcador tumoral em outras malignidades gastrointestinais.

O intervalo de referência é inferior ou igual a 2.5 mg/ml.

Apenas 40-45% dos pacientes com carcinoma pancreático apresentam valores elevados de CEA.

Uma vez que condições benignas e malignas além do câncer pancreático podem levar a níveis elevados de CEA, esse marcador não é um indicador sensível ou específico para o câncer pancreático.

Tomografia computadorizada

Por causa de sua disponibilidade onipresente e sua capacidade de obter imagens de todo o abdome e pelve, a TC abdominal continua a ser a base do diagnóstico usado para avaliar pacientes com suspeita de câncer pancreático.

Novos modelos de scanner, usando tomografia computadorizada espiral e aprimoramento de contraste de fase dupla ou tripla, melhoraram significativamente a sensibilidade e a especificidade do procedimento.

Na tomografia computadorizada, os tumores malignos aparecem como lesões de baixa densidade em relação à estrutura circundante e estão frequentemente associados à obstrução pancreática e/ou das vias biliares.

Quando as lesões são visíveis, a TC também pode ser usada para realizar biópsias com agulha fina direcionadas e obter um diagnóstico citológico/histológico.

Ultrassonografia transcutânea

Embora seja mais barato e geralmente mais prontamente disponível do que a tomografia computadorizada, a ultrassonografia transcutânea é menos útil no câncer de pâncreas do que a tomografia computadorizada porque o pâncreas é frequentemente obscurecido pela presença de gás sobrejacente do estômago, duodeno e cólon transverso.

No entanto, a ultrassonografia mostra-se muito útil como exame de triagem inicial na avaliação de pacientes com icterícia obstrutiva, evidenciando dilatações intra-hepáticas ou extra-hepáticas da via biliar e identificando o local da obstrução.

Geralmente, uma tomografia computadorizada toraco-abdominal, CPRE e/ou colangiopancreatografia por ressonância magnética devem ser realizadas para completar o diagnóstico e realizar um estadiamento adequado da doença.

Ecoendoscopia (EUS)

A ecoendoscopia supera as limitações físicas do ultrassom padrão ao colocar um transdutor ultrassonográfico de alta frequência em um endoscópio, que é colocado no estômago ou duodeno e permite visualizar detalhadamente a cabeça, o corpo e a cauda do pâncreas.

Ao contrário da tomografia computadorizada, o procedimento requer sedação consciente, mas devido à proximidade do pâncreas ao transdutor EUS, é possível realizar um citoaspirado com agulha fina, que permite a confirmação citológica simultânea e imediata do carcinoma pancreático ao mesmo tempo que um massa pancreática é detectada.

EUS parece ser equivalente à tomografia computadorizada espiral bifásica para avaliar o grau de ressecabilidade do tumor.

É provavelmente superior à tomografia computadorizada como meio de avaliar o estágio T do tumor, especialmente para definir o envolvimento da veia porta na lesão neoplásica.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

O CPRE é um meio extremamente sensível de detectar anormalidades pancreáticas e/ou ductais biliares no carcinoma pancreático.

Entre os pacientes com adenocarcinoma pancreático, 90-95% apresentam alterações de imagem, embora nem sempre sejam altamente específicas para carcinoma pancreático e possam ser difíceis de diferenciar das alterações observadas em pacientes com pancreatite crônica.

O CPRE é mais invasivo do que as outras modalidades de diagnóstico instrumental disponíveis para carcinoma pancreático e tem um risco de complicações pancreáticas de aproximadamente 5-10%.

Por esta razão, esta investigação é hoje habitualmente reservada como procedimento terapêutico para resolver a obstrução biliar e permitir a paliação terapêutica da icterícia obstrutiva pela colocação de uma prótese biliar plástica ou metálica ou para estabelecer o diagnóstico de neoplasias pancreáticas incomuns, como intraductal mucinoso neoplasias do pâncreas (IPMN).

CPRE, particularmente no passado recente, tem sido usado para diagnosticar carcinoma pancreático citologicamente/histologicamente por escovação do ducto biliar (escova no ducto biliar) ou com fórceps de biópsia, embora o rendimento diagnóstico seja inferior a 50 por cento.

Ressonância magnética (MRI)

O interesse no uso da ressonância magnética continua a crescer.

A ressonância magnética 3D dinâmica com gadolínio pode oferecer maior sensibilidade na detecção de pequenas lesões pancreáticas, bem como para a avaliação iconográfica da árvore biliar e do ducto pancreático.

Além disso, a ressonância magnética é útil para definir com mais clareza a presença de metástases hepáticas (principalmente após quimioterapia), para resolver a suspeita de lesões neoplásicas pancreáticas, quando a tomografia computadorizada é inconclusiva ou nos casos em que os pacientes são alérgicos aos agentes de contraste usados na tomografia computadorizada .

PET scan

O PET scan usa 18-F-fluorodesoxiglicose (FDG) para visualizar o tumor primário e a doença metastática.

O PET scan parece ser particularmente útil na detecção de doença metastática oculta.

Seu papel na avaliação do câncer de pâncreas, no entanto, ainda está sob investigação.

Exames de PET falsos positivos não são incomuns no curso da pancreatite.

Biópsia de agulha

A necessidade de obter um diagnóstico citológico ou tecidual de câncer pancreático antes da cirurgia permanece controversa e é altamente dependente do centro para o qual o paciente é encaminhado.

Os argumentos a favor da biópsia pré-operatória incluem sua capacidade de fornecer evidências de patologia antes da cirurgia, excluir patologia incomum e fornecer evidências de doença antes do início do tratamento multidisciplinar, como a quimioterapia neoadjuvante.

Os argumentos contra a biópsia pré-operatória de lesões pancreáticas são que os resultados da biópsia normalmente não alteram a terapia, que a biópsia pode causar disseminação neoplásica e interferir na cirurgia definitiva.

Estudos sobre o risco de contaminação peritoneal com biópsia guiada por TC sugeriram que esse risco é realmente muito baixo.

A aspiração com agulha fina guiada por EUS oferece a vantagem adicional de aspiração através do tecido, que ainda seria incluída no campo operatório caso o paciente fosse submetido à cirurgia de ressecção.

A aspiração com agulha fina sob orientação ultrassonográfica ou ecoendoscópica provou ser o meio mais eficaz de fazer um diagnóstico citológico definitivo de carcinoma pancreático em mais de 85-95% dos pacientes.

Três características morfológicas foram identificadas na análise de citologia/histologia como sendo significativamente associadas ao câncer pancreático:

Anisonnucleose
Células epiteliais únicas atípicas
metaplasia mucinosa

O risco de neoplasia é realmente baixo quando nenhum desses 3 critérios é preenchido, moderado quando um fator está presente, alto quando 2 ou 3 deles estão presentes.

O rendimento diagnóstico do citoaspirado com agulha fina ou biópsia guiada por TC é de cerca de 50-85% em lesões visíveis.

fonte

Páginas médicas

Saúde deslizante