Cu „ischemia intestinale“, în medicina și identifica una alterazione della circolazione sanguigna nei tessuti dell'intestino, determinata da varie cause, come l'occlusione di un'arteria che porta sangue ossigenato all'intestino, ma anche l'alterazione del flusso venoso intestinale

Tipologie de ischemie intestinală:

Si distinguono quindi ischemie intestinali venose o arteriose, oltre a ischemie intestinali acute o croniche e ancora ischemie intestinali occlusive e non occlusive.

In seguito all'alterazione della circolazione, la mucosa intestinală și se află ad avere un minor apporto di nutrienti ed ossigeno, col risultato che – se il flusso sanguigno non viene rapidamente ripristinato – la mucosa intestinale va in „necrosi” (cioè muore), andando a delineare il quadro di un “infarct intestinale“, una complicazione che può essere letale.

Ricordiamo che la mucosa intestinale ha un'elevata richiesta di flusso ematico (riceve quasi un quarto dell'intera gittata cardiaca), il che la rende molto sensibile agli effetti della diminuita perfusione: l'ischemia intestinale si instaura quindi in modo piuttosto rapido e può stabiliți o serie de evenimente în secvență, și letali:

• necroza mucoasei;
• perforația mucoasei;
• rilascio di batteri, tossine e mediatori vasoattivi;
• depressione miocardică;
• sindrome da risposta infiammatoria sistemica (sepsi e shock settico);
• insuficiență multiorganică;
• decesso del pacient.

La necrosi si poate verifica anche solo dupa 10 ore dall'inizio dei simptome.

L'ischemia mezenterica este diferită de la colite ischemica:

• ischemia mezenterica: il flusso di sangue è alterato a level dell'intestino tenue. Meno frequente;
• colite ischemica: il flusso di sangue è alterato a level del colon (intestino crasso). Più frecvente.

L'ischemia intestinale può verificarsi per una ostruzione sau rottura vasale a nivelului dei tre vasi majori che vascolarizzano gli organi addominali:

• tronco celiaco: irrora l'esofago, lo stomaco, il duodeno prossimale, il fegato, la colecisti, il pancreas e la milza;
• arteria mesenterica superiore: irrora il duodeno distale, il digiuno, l'ileo e il colon fino alla flessura splenica;
• arteria mesenterica inferiore: irrora il colon discendente, il sigma e il retto.

Il flusso sanguigno mesenterico poate essere alterato a level di tali arterie, ma anche a level dei vasi venosi che raccolgono il sangue non più ossigenato, dall'intestino.

Cauze di ischemia intestinale acuta e cronica, occlusiva e non occlusiva

L'ischemia mezenterica poate fi acuta sau cronica:

• ischemia mezenterica acuta: l'interruzione di apporto di sangue è improvviso e grave (pochissimo sangue giunge al tessuto). E' în general più grave;
• ischemia mesenterica cronica: il flusso di sangue all'intestino diminuisce in modo graduale e progressivo. E' generalmente meno grave di una ischemia acuta, anche se ciò che non sia una condizione grave in senso assoluto.

L'ischemia mesenterica acuta ha tre cauze principale che si verificano all'arteria mesenterica superioara:

• occlusione dell'arteria da un coagulo sanguigno (embolo) originatosi nel cuore, ad esempio in caso di fibrillazione atriale prolungata (frequente);
• occlusione dell'arteria da parte di un trombo causato dalla lesione di un ateroma (deposito di colesterolo che restringe i vasi arteriosi sofferenti di aterosclerosi), ad example in caso di picco di pressione arteriosa;
• reducere di flusso nell'arteria da brusca ipotensione arteriosa, che può essere indotta da shock, insufficienza cardiaca, hemoragie interna, insufficienza renale, abuso di alcuni farmaci o droghe.

Le prime due situații sunt dette „ischemie mesenteriche acute occlusive“, în timp ce la terza situație este detta „ischemie mesenterica acuta non occlusiva“.

L'ischemia mesenterica cronica è invece determinata quasi sempre da una occlusione dell'arteria mesenterica cauzata da un ateroma che si espande in modo graduale.

În acest caz este quindi l'aterosclerosi la cauza dell'ischemia cronica: l'ischemia mesenterica cronica è quindi sempre di tip „non occlusivo”.

Ischemia intestinală da cauze venoase

L'ischemia può essere determinata non solo da cause arteriose, ma anche venose: quando una ostruzione al sangue venoso di abbandonare corect l'intestino, si innesca infatti un accumulo e successivamente un reflusso, adică il sânge “torna indietro”.

Alla base dell'ostruzione venosa c'è quasi sempre un coagulo sanguigno (embolo) che blocca la vena mesenterica o sue diramazioni.

Povestea embolului este în general cauzată sau favorită:

• pancreatite acuta sau cronica;
• infectie addominal;
• tumore addominale;
• colită ulceroasă;
• morbo di Crohn;
• diverticolit;
• traumi addominali;
• ipercoagulare;
• terapia anticoagulante scorretta (INR neadecvat);
• aritmie cardiache;
• recenti interventi chirurgici, ad esempio dopo fractură di femore.

L'ischemia intestinale da cause venose prende și numele de „trombosi venosa mezenterica”

L'ischemia da cause venose è totuși meno frequente rispetto a quella arteriosa e, în teoria, meno grave.

I pacienti più a risk di ischemia mezenterica, are those with the following features and patologie:

• bărbați;
• vârsta > 50 ani;
• suprappeso și obezitate;
• occlusione intestinale da varie cause;
• stitichezza intestinale cronica;
• fecalom;
• tumori del colon;
• tumori addominali di grosse dimensiuni;
• megacolon;
• dolicocolon;
• improvisa ipotensione arteriosa grave („pressione molto bassa”);
• embolie arterială;
• coronaropatie;
• insuficiență cardiacă;
• malattia delle valvole cardiache;
• ipertensiune arterială;
• fibrilație atrială;
• volvolo intestinale;
• strozzamento intestinale;
• pregresso intervento chirurgico;
• anamnesi pozitive per precedenti embolie arteriose;
• trombosi arteriosi (30%);
• ateroscleroza generalizată;
• trombozi venos (15%);
• ipercoagulabilitate;
• pancreatită;
• diverticolit;
• inflamazioni croniche;
• fumo di sigaretta;
• dieta ricca di grassi;
• traumi, specie addominali (ad esempio in caso di incidenti stradali);
• scompenso cardiaco;
• insuficiență renală;
• ipertensione portal;
• boala de decompresie;
• scompenso cardiaco;
• şoc;
• bypass cardiopolmonare;
• vasocostrizione splancnica;
• aderenze intestinali;
• uso di cocaina, anfetamine e metanfetamine;
• vasculite a carico delle arterie intestinali;
• lupus eritematos sistemic (LES);
• anemie falciformă;
• uso di: farmaci con effetto vasocostrittore, farmaci per la cura delle cardiopatie, farmaci per la cura dell'emicrania, farmaci ormonali (come gli estrogeni);
• eccessivo sforzo fisico, specie quello protratto.

Sintomi e segni

Il primo segno caratteristico di ischemia mesenterica este un forte dolore accompagnato da minimi reperti fisici.

L'addome rimane morbido, con dolorabilità minima o nulla.

Può essere presente una tahicardia lieve.

Successivamente, quando si dezvolta la necrosi, appaiono i segni della peritonite, con marcata dolorabilità addominale, reazione di difesa, rigidità e assenza di rumori intestinali.

Le feci pot presentare tracce ematiche (sempre più probabili cu il progredire dell'ischemia), di colore diverso a seconda del tratto intestinale interessato: più marrone scuro se interessato l'intestino tenue, via via più rosso vivo se la lesione interesa zone più vicine all'ano (ad esempio colon discendente e sigma).

Si dezvoltano i tipici segni dello shock che spesso sunt urmati dal decesso.

L'insorgenza improvizată del dolore sugerează o embolie arteriosă, dar nu permite diagnosticul, în timp ce o infuzie mai graduală este tipică unui trombos venos.

I pacienti cu anamnesi di perturbi addominali postprandiali (che suggeriscono un'angina intestinale) pot avea o trombosi arteriosa.

I sintomi e segni pot essere differenziati in base a tre fattori principali:

• ischemia intestinală arterială sau venoasă;
• colite ischemica sau ischemia mezenterica;
• ischemia acuta sau cronica.

Sintomi di colite ischemica

Quando l'ischemia colpisce il colon discendente (colon di sinistra) si verificano:

• improvviso dolore addominale al quadrante inferior sinistro;
• presenza di sangue rosso vivo (se interessata la parte più bassa) o marrone (se interessata la parte più alta) nelle feci.

Quando l'ischemia colpisce il colon ascendente (colon di destra) si verificano:

• improviso dolore addominale al quadrante inferior destro;
• assenza di sangue nelle feci sau minima presenza di sangue marrone sau nero nelle feci.

Sintomi di ischemia mezenterica acuta da cause arteriose

Când l'ischemia colpisce l'intestino tenue in modo acuto, si verificano:

• dolore addominale improvviso e molto intenso, specie se la causa è occlusiva (ad esempio embolo);
• malessere generale;
• distensie addominale;
• indolență addominală;
• greaţă;
• vărsătură;
• movimenti intestinali anomali;
• nevoie urgente di defecare.

Sintomi di ischemia mesenterica cronica da cause arteriose

Când l'ischemia colpisce l'intestino tenue in modo cronico, si verificano:

• dolore addominale post-prandiale (dopo 10-30 minuti dai pasti, con un picco dopo circa 2 ore per poi diminuire gradatamente). Tale dolore tende a devene mai intens în tempo;
• crampi addominali;
• calo del peso corporeo (il paziente mangia meno per Timore di provare dolore).

Sintomi di ischemia mezenterica da cause venose

Când l'ischemia colpisce l'intestino tenue per cause venose, si verificano:

• dolore addominale (meno intenso rispetto dall'ischemia da cause arteriose);
• malessere generale;
• greaţă;
• vărsături;
• diareea;
• sangue nelle feci (non sempre).

Diagnostic și diagnostic diferențial de ischemie intestinală

La diagnostic precoce è particolarmente importante data che la mortalità aumentamente una volta che si è verificato l'infarto intestinale: una diagnostic precoce generalmente salva la vita del paziente.

L'ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione in ogni paziente > 50 ani, con fattori di rischio conosciuti sau condizioni predisponenti, che presenti un dolore addominale improviso e grave.

I pazienti con chiari segni peritoneali must be inviati direct in sala operatoria sia per la diagnostic che per la terapie.

Negli altri, l'angiografia mesenterica selettiva sau l'angio-TC este la procedura diagnostica di alegere.

Altri studi di imaging e marker sierici pot rezulta alterati ma non sunt sensibili e specifici nelle fasi iniziali della malattia, când este mai important pentru diagnostic.

La RX diretta dell'addome è utile nella diagnostic differenziale per escludere alte cause di dolore (viscere perforato), anche se nelle fasi avanzate della malattia può essere osservata la presenza di bolle gassose nella vena porta o pneumatosi intestinale.

Aceste reperti sunt vizibile și în TC, poate, de asemenea, vizualiza direct l'occlusione vasculară în mod mai precis asupra versantei venoase.

L'ecodoppler poate talvolta să identifice o ocluzie arterială, ma la sensibilità este bassa. La RM è molto accurata nell'occlusione vascolare prossimale, ma meno nell'occlusione vascolare distale.

Esami ematochimici

I marker sierici (creatinfosfochinasi e lattato) aumentano con la necrosi, ma sono reperti aspecifici e tardivi.

Leucocitosi neutrofila și sânge occulto nelle feci sunt alți parametri importanți pentru diagnostic. La proteina nel serio legante gli acidi grassi intestinali potrà forse in futuro rivelarsi utile come marker precoce.

Introducere ai tratamentului

Se la diagnostic viene fatta durante la laparotomia esplorativa, le opzioni sono l'embolectomia chirurgica, la rivascolarizzazione sau la resezione.

O „a doua privire” laparotomică poate fi necesar pentru a rivaliza cu vitalitatea zonei sospette dell'intestino.

Se la diagnostic viene fatta cu l'angiografia, l'infusione del vasodilatatore papaverina prin catetere angiografico poate îmbunătăți la sopravvivenza nell'ischemia sia occlusiva che non occlusiva.

La papaverina è utilă și atunci când este programat un intervento chirurgic și talvolta este somministrata anche durante e după l'intervento.

În plus, în caz de ocluzie arterială, pot fi efectuate trombolisi sau embolectomia chirurgicală.

La comparsa di segni peritoneali in orice moment în timpul evaluării sugerează necesitatea unui intervenție chirurgicală imediată.

La trombosi venosa mesenterica senza segni di peritonite poate essere tratata cu papaverina urmată de anticoagulant come eparina și ulterior warfarin.

I pacienti cu embolia arteriasa sau trombosi venosa riched o terapie anticoagulante a long terme with warfarin.

I pacienti cu ischemie non-occlusiva pot fi tratati cu terapia antiagregante.

Terapie specifica in base alla causa ed ad tipo di ischemia intestinale

Terapia specifică a unei ischemii intestinale variabile în bază alla cauza, la gravitate și la tipul de ischemie.

Ad accomunare all the terapie are three goals:

• ripristinare il normale flusso di sangue all'intestino;
• reduce i simptome dolorosi del pacient;
• remove chirurgicamente i tratti intestinali eventualmente non più vitali (necrotici).

Terapie specifica pentru colite ischemica

Se la cauza este ateroscleroza, terapia prevede un tratament farmacologic:

• anticoagulant;
• vasodilatatoare.

Nei casi più gravi, potrebbe essere necesar:

• un intervento chirurgico di angioplastica con stent (si elimina l'occlusione con una sorta di palloncino)
• un intervento chirurgico di bypass, per creare una „via alternativă” care permite să alcătuiască sângele ugual al tratto ischemico.

In altri casi (non un embolo), se possibile si interviene sulla causa specifica: volvolo intestinale, tumore al colon, insufficienza cardiaca, vasculite, abuso di farmaci… sunt toate situațiile în care se intervine pentru interrompere l'ischemia.

Se il danno all'intestino è irreversibile, si esegue un intervento chirurgico pentru a elimina tratto intestinale necrotico.

Terapie specifica per l'ischemia mesenterica acuta da cause arteriose

Se la cauza este un embol, terapia prevede:

• terapie anticoagulante;
• terapia vasodilatatoria;
• embolectomia (se l'embolo non viene rimosso con i rimedi farmacologici).

Se la cauza este un trombo la terapia prevede o angioplastică con stent.

In altri casi (non un embolo, né un trombo), se possibile si interviene sulla causa specifica: insufficienza cardiaca, renale, tumore occludente, abuso di farmacii... sunt toate situatiile in care si interviene per interrompere l'ischemia.

Se il danno all'intestino è irreversibile, si esegue un intervento chirurgico pentru a elimina tratto intestinale necrotico.

Terapie specifica per l'ischemia mesenterica cronica da cause arteriose

Terapia prevede:

• un intervento chirurgico di angioplastica con stent (si elimina l'occlusione con una sorta di palloncino)
• un intervento chirurgico di bypass, per creare una „via alternativă” care permite să alcătuiască sângele ugual al tratto ischemico.

Importante reduce il risc aterosclerotic (ad example with dieta and statine).

Terapie specifica per l'ischemia mesenterica da cause venose

La terapia prevede l'assunzione di anticoagulant per 3-6 mesi (în unele cazuri la terapia este a vita). In presenza di danni irreversibili all'intestino, oltre alla terapia anticoagulante, si esegue un intervento chirurgico pentru a elimina tratto intestinale necrotico.

Curs postoperator

Il decorso postoperatorio dipende fundamentalmente dalle condizioni del pacient, dal tip di terapie aplicate și dalla porzione di intestino andata in necrosi. In caso di rimozione di ampie parti dell'intestino, la degenza ar putea prolungarsi.

Generalmente i pacienti tornano alle normali activitati entro 3-4 saptamani, in care dovranno evitarea eforturilor de a urma la dieta consigliata dal medico.

Complicații ale ischemiei intestinale

Una ischemia intestinale, sia che interessi il colon o l'intestino, sia da cause occlusive che non occlusive, este un eveniment potenzialmente mortale, specie se acuto e special se la diagnostic ed i trattamenti sono poco rapidi, determinendo l'infarto intestinale.

In assenza di trattamenti tempestivi o se è molto grave, l'ischemia poate determinare varie complicanze:

• necrosi del tratto intestinale coinvolto (infarto intestinale);
• perforazione del tratto intestinale coinvolto;
• emorragia intestinală;
• fuoriuscita del contenuto dell'intestino (cibo digerito o feci a seconda del tratto perforato);
• peritonit (infectie del peritoneo);
• esiti cicatriziali nel tratto intestinale interessato, con restringimento del lume di quest'ultimo che favorisce future occlusioni intestinali;
• depressione miocardică;
• sindrome da risposta infiammatoria sistemica (sepsi e shock settico);
• insuficiență multiorganică;
• morte del pacient per emorragia e/o shock e/o sepsi e/o alte cauze corelate.

Supravieţuire

La sopravvivenza ad una ischemia mesenterica acuta è molto variabile e fortemente influenzata dalla tempestività di intervento: se la diagnostic ed il tratament hanno loc prima che l'ischemia determini infarto intestinale, la prognosi è decisamente migliore, con una mortalità bassa.

Se diagnostic și tratament se ajunge după l'infarto intestinale, la mortalità este, de obicei, molto elevata e atinge il 70-90%, con una variabilitate dovuta a fattori multi, come età del pacient și eventuale alte patologie come diabete or coagulopatie: pacient anziani cu tali patologie au un risc mediu mai ridicat.

La diagnostic tempestiva ed il tratament precoce, come e più rispetto ad alte patologie, fac in this case the vera difference tra la vita e la morte del pacient.

Sfaturi

E posibil să reducă riscul de ischemie intestinală și de recidivă, apportând anumite modificări la propriul stil de viață, care ajută la prevenirea aterosclerozei și a altor factori de risc.

Este fundamentală o dietă bogată de fructe, legume și cereale integrale și reducând, în plus, cantitatea de zucchero adăugat, carboidrati, colesterol și iarbă.

Le fibre devono essere né troppe, né troppo poche.

Vă recomandăm, în plus:

• non fumare;
• perdere peso se obesi o sovrappeso;
• praticate regolare esercizio fisico;
• tenere sotto controllo la presiune arterială;
• evitare traumi addominali;
• evitarea eforturilor intense;
• evitare le abbuffate;
• evitarea drogurilor;
• evitarea gli alcolici;
• evitarea lo stress psico-fisico e gli scatti d'ira.

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Fonte dell'articolo:

Medicina Online