Terapia ipertensiunii arteriale
Nella lotta tuturor bolilor cardiovascolare il control dell'ipertensione arteriosa este cel care sta dando și cele mai bune rezultate în termeni de raport al costului și al eficacității
I grandi studi di intervento farmacologico hanno demonstrato infatti che la riduzione di appena il 10% dei valori tensivi ha determinato una riduzione del 40% della mortalità da accidenti cerebrovascolari e del 16-20% della mortalità da accidenti coronarici .
Tale result, da molti ritenuto modesto, è invece buono se confrontato with the reduction del 40% of mortalità coronarica che si ottiene with the statine with a reduced but more che doppia della colesterolemia.
La ricerca farmacologica ha messo a disposizione del medico un gran numero di farmacii dotati dei requisi fondamentali per un soddisfacente impiego nella terapia dell'ipertensione arteriosa .
Essi se caracterizează prin diverse proprietăți: meccanismo d'azione, efecte colaterali, proprietate ancillari….
Aceste ultime, în particolare, sunt cele care caracteristici farmacodinamiche proprii în anumite categorii de farmacii antiipertensivi și nu sunt dispuși de alte chestiuni, disgiunte dalla loro azione asupra presiunii arteriale, li rendono particularmente utili nella terapia dell'ipertensione asociată cu alte boli sau danno d'organo secundar. all'ipertensione.
- activitate antiaritmică
- activitate antianginosa
- regressione ipertrofia ventricolare sinistra
- regresie sau rallentamento della storia naturale dell'aterosclerosi
- activitate ipolipemizzante
- activitate antiemicranica
- prevenirea nefropatiei
- eficacitate în prostatismo
I compiti principali del medico nei confrontă cu pacientul iperteso sunt la documentazione dell'esistenza dell'ipertensione arteriosa și la definiția sua gravità, la ricerca di danno d'organo ad essa correlato, nonchè l'identificazione di patologie associate che richedano provvedimenti terapeutici che possano interferire cu i farmacii antiipertensivi sau che condizionino la scelta dell'antiipertensivo.
Con l'eccezione dei chemioterapici, gli antiipertensivi constituiscono oggigiorno la categoria de farmacii poate mai bogată a dispoziţiei medicale
Aceasta reprezintă un indubbio avantajo față de scara disponibilitate a trecutului și recent, poate comporta un risc de dezorientare totală al momentului de operare a unei alegeri.
În acest caz, este oportun să adăugați câteva sugestii în ceea ce privește criteriile de a urma pentru a stabili un tratament rațional și adecvat pentru a raporta la norma sau mai aproape posibil la norma și valorile presiunii arteriale.
Il primo criterio deve basarsi sul grado della ipertensione, lieve, moderato o grave che, anche se ha un valore puramente indicativo, appare quanto mai util sul piano clinico-terapeutico.
În cazul pacientului cu ipertensione este, de fapt, oportun un interval de observație clinică controlată suficient de protrat, până la 4-5 mesi, prima de a instaura o terapie, atunci când presiunea ar putea rientra în mod normal în mod spontan sau cu măsuri simple igienico-dietetice.
În plus, nell'ipertensione lieve è consigliabile inițiare cu o terapie farmacologică „leggera”, în monoterapia, visto che il controllo pressorio è spesso facile și il risc di complicanze è proiectat lontano nel tempo ed è comunque bas.
În cazul ipertensiunii moderate sau grave, nu sunt mai multe dublate asupra oportunității unui tratament farmacologic imediat.
În acest caz, il pacient va intra în terapie cu gradualitate și continuitate.
Questa viene condotta il più spesso a gradini (“step up”): si inizia con un farmaco, per associare, in caso di insoddisfacente risposta terapeutica, un secondo farmaco e poi un terzo e così via fino al controllo dell'ipertensione.
Talora non potendo prevedere il farmaco più efficace e better tollerato, se poate iniția deja cu o asociere di due antiipertensivi, per provare a sospenderne uno după obținerea normalizării valorii tensivi, pentru a identifica cel responsabil della buona risposta („reducere”) . Infine si poate probare cu un tip de antiipertensiv, da modificare, în caz de insoddisfacente risposta, cu un alt cu diverse caratteristiche farmacodinamiche („side step”).
La prima modalità di conduzione della terapie („step up”) este cea recomandată mulți ani fa dal Joint National Committee americano și este încă mult urmată.
La seconda („scăderea”) va impiegata atunci când este necesar să obțineți rapid un buon control pressorio, și voi vrea să aleagă ulterior schema terapeutico.
La terza (“side stepping”) cere un lungo periodo di osservazione e andrebbe urmat solo quando non ci sia fretta di normalizzare i valori tensivi, visto che per molti antiipertensivi la risposta terapeutica massima non compare prima di vreo săptămână.
Un alt criteriu util ai finii dell'impostazione terapeutica este cel care se bazează pe prezența sau pe meno la un danno d'organo, adică sulle conseguenze dell'ipertensione.
È evidente che il tratament di una ipertensione che have già determinato insufficienza cardiaca, accidenti cerebrovascolari or insufficienza renale pone problemi ben more difficult che non un'ipertensione without evidenti complicanze e require un notevole impegno da parte del medico.
Un terț criteriu este cel de la eventuala prezență de patologie concomitentă a unor farmacii antiipertensivi pot interfera negativ sau în cazul tratamentului poate interagir negativmente cu cel al ipertensiunii.
È în acest caz dell'iperteso emicranico nel quale l'impiego di betabloccanti non cardioselettivi può controllare ipertensione e cefalea, dell'iperteso con ipertrofia prostatica, nel quale è recomandabile l'impiego di un a1-bloccante, per control pressure and pollachiuria.
Din fericire, la stragrande majoranza dei casi di ipertensione este reprezentat come si deja detto dalla forma lieve e non complicata per cui il problema di come impostare the terapie non este asa cruciale e in fondo si identifica cu problema della alegere a farmacologiei sau a farmaciilor mai multe adatti.
La alegerea farmacologică antipertensiva este, de fapt, ancor oggi sostanzialmente empirica.
Nu dispunem de criterii care ci consimțământul de operare a unor alegeri terapeutice raționale, vale a dire bazate sulle caratteristiche fisiopatologiche dello stato ipertensivo.
Tutt'al più ci si poate affidare ad alcuni dati clinici, che hanno qualche attinenza cu la fisiopatologia, ma che non sunt strettamente fisiopatologici.
Scelta initiala della terapia antipertensiva in funzione delle complicanze dell'ipertensione
- Ipertrofia Ventricolare Sinistra: ACE Inibitori, bloccanti Recettore AT1 dell'Ang II, calcioantagonisti, antiadrenergici centrali
- Infarct Miocardico Acuto: betabloccanti, ACE Inibitori
- Angina pectoris: betabloccanti, calcioantagonisti
- Nefropatia ipertensiva e insufficienza renale lieve: ACE Inibitori, calcioantagonisti, antiadrenergici centrali, alfa1bloccanti, Diuretici Ansa
- Insufficienza renale avanzata: calcioantagonisti, antiadrenergici centrali, alfa1bloccanti, diuretici ansa
- Scompens cardiac: ACE Inibitori, blocatori receptor AT1 dell'Ang II, diuretici
- Claudicatie: calcioantagonisti, alfa1bloccanti, ACE Inibitori, bloccanti recettore AT1 dell'Ang II
Il primo dei criterii che ar trebui să guidare il medico nella scelta dei farmacii da usare è rappresentato dalla buona tollerabilità.
Quest'ultima è buona pur con le eccezioni degli effetti colaterali sopra indicati per le single categorie.
È comunque frequente che all'inizio del tratament il pacient avverta quel lieve sens di astenia, fisica, psichica e sexual, che così spesso accompagna il calo stesso della pressione arteriosa in pacienti abituati a regimi tensivi elevati: se trata de fapt de un fenomen tranzitoriu, che non può esimere il medico dal perseguire il suo obiettivo primario che este quello di ricondurre la presiune arteriosa ai valori normale sau più vicini possibile alla norma.
Nella alegerea medicamentului antiipertensiv un alt criteriu este cel fisiopatologic-clinic:
- Scelta inițială a terapiei antipertensive în funcție de caracteristicile clinico-demografice ale pacientului
- Dislipidemia, sindrome plurimetabolica: alfa1bloccanti, ACE Inibitori
- Iperuricemie: losartan
- Sindrom ipercinetica: betabloccanti
- Gravidanza: alfametildopa, atenololo
- Diabetici: ACE Inibitori, calcioantagonisti
- Razza nera: diuretici, calcioantagonisti
Alegerea se confruntă pe baza unor caracteristici clinice ale pacientului în aceeași măsură, caracteristicile care sunt un reflex al stării fisiopatologice.
Di fronte ad un iperteso giovane e tachicardico, che ha quindi sicuramente una circolazione ipercinetica e probabil un'alta portata cardiaca, la alegere si orienta facilmente verso l'impiego di un betabloccante.
Di fronte invece ad un pacient bradicardico și nel quale și riscantri un creștere prevalente a presiunii diastolice, il medico este autorizato ad ipotizzare che la portata cardiacă este normală și le resistenze periferiche aumentate, per cui orienterà la propria alegere verso un farmaco dotato di activitate vasodilatante. .
Infine, se prevale l'aumento della pressione sistolica e la presiune differenziale è elevata, è molto probabile che, oltre all'aumento delle resistenze arteriolari, si are anche una minor compliance dei grossi vasi elastici per cui si potranno impiegare farmacii attivi sia sui piccoli vasi arteriosi che sui grossi vasi elastici e cioè calcioantagonisti o ACE inibitori.
Altri criterii de orientare nella scelta dei farmacii antiipertensivi potrebero venire dagli esami di laboratorio.
Il riscontro di una ipokaliemia al di fuori di ogni precedent tratament diuretic indurrà a controla l'attività reninica plasmatica.
Se questa è alta (dopo aver escluso un'ipertensione secondaria nefrovascolare correggibile), sarà logico orientare la propria preferenza iniziale verso gli inibitori dell'enzima di conversione ed i bloccanti del recettore AT1 dell'ANG II; se è bassa, sarà più logico pensare ad una ipertensione ipervolemica e orientarsi verso i diuretici, naturalmente associando gli spironolattoni ai tiazidici, in ragione dell'ipokaliemia e di un possibile iperaldosteronismo, sia pure latente.
Renderà cauti sull'uso dei diuretici anche il riscontro di un'iperuricemia sau di una iperglicemia, tenuto conto degli effetti colaterali biochimici din acest grup di farmacii.
Altri elementi de care trebuie să se confrunte cu cei care derivă dintr-o evaluare clinică complessiva a pacientului, cu particularitate în ceea ce privește prezența eventualelor patologii asociate și, în caz de ipertensione de grad sever, de complicații ale ipertensiunii proprii.
È solo il caso di ricordare la cautela cu care trebuie sa fie utilizati i betabloccanti nei pacienti diabetici, e le controindicazioni costituite dalla presenza di broncopneumopatie croniche ostruttive o di astm, di un blocco av, di uno scompenso ventricolare sinistro.
I betabloccanti sono anche controindicati in quegli ipertesi i quali abbiano una claudicatio intermittens da aterosclerosi delle arterie degli arti: in casi del genere i farmacii dotati di azione vasodilatatrice (ACE inibitori, calcioantagonisti, a1-bloccanti) diventeranno ovviamente i farmacii di prima scelta.
Nei pacienti ipertesi cu coronaropatia de tip anginoso, betabloccanti e calcioantagonisti vor fi farmacii prescelti, almeno in prima istanza. In caso di pregresso infarto, l'uso dei betabloccanti e degli ACE inibitori è imperativo, a meno che non esistano alte controindicazioni, dato che vari studi hanno demonstrato la loro efficacia nella prevenzione del reinfarto e della morte improvisa.
Negli ipertesi con insufficienza renale conclamata è razionale l'uso dei diuretici, tratandosi per lo più di pacienti ipervolemici; totuși la scelta del diuretic dovrà essere oculata, data che nei pacienti cu clearance della creatinina particolarmente bassa i soli diuretici efficaci e ben tollerati sunt i diuretici dell'ansa, used a dosi more elevate che di norma.
La casistica poate allungarsi, ma basti qui avere citato alcuni esempi per ricordare che in ogni iperteso la evaluare clinica deve essere approfondita e completa se si wants che l'approccio terapeutico are o some razionalità or addirittura non risulti nocivo.
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