Traumi del torace: aspecte clinici, terapia, assistenza alle vie aeree e ventilatoria
I traumi reprezentan inferior in prezent uno dei mai multe probleme de salut publicat in tutto il mondo: nei paesi industrializzati reprezentano la principale causa di morte in fascia di età ai 40 ani si la terza cauza di morte in absoluto, dupa le cardiopatie ed il cancro
In circa un quarto dei casi, i traumi determinano una invalidità che richiede l'allettamento del paziente, che deve essere sottoposto a complesse cure ed a un periodo di riabilitazione.
Date la giovane età della major parte di questi pacienți, i traumi sunt responsabili – dal punto di vista economico – di una disabilità și di una pierdere di productivitate complessivamente mai gravi, anche rispetto alle cardiopatie ed al cancro considerai assieme.
Aspetti clinici del trauma al torace
Una accurata colectare anamnestică sulle modalità e le circumstances del trauma este vitale pentru evaluarea dell'entità del danno riportato.
È importante, de exemplu, presupun informații sulle modalità dell'incident automobilistico
vehicul?, e così via), sul calibro e sul tipo di arma utilizzato, sul tempo trascorso prima dell'arrivo dei soccorsi, sulla eventuale presenza di shock in quella fase.
Anche malattie cardiache, polmonari, vascolari sau renali preesistenti, o un abuso de substanțe farmacologice sau di alcolici, pot influența la reazione dell'organismo ad un trauma.
Va condotto un rapido ma attento esame obiettivo, per valutare la pervietà delle vie aeree, le modalità della respirazione, la pressione arteriosa, la presenza di segni di torace “flail” sau di enfisema sottocutaneo, la simmetria și le alte caracteristici del reperto auscultatorio polmonare .
Un abord rapid și sistematic pentru evaluarea inițială a sistemelor nervoase, circolatorii și respiratorii este reprezentat de un sistem simplu de clasificare a punctelor de gravitate a condițiilor clinice ale pacientului traumatizat.
Acest scor traumă prende în considerație la Scala de comă Glasgow, la pressione arteriosa massima e la frequenza del respiro: ai tre parametri viene assegnato un punteggio da zero a quattro, dove quattro indică condițiile bune și zero quelle peggiori.
Infine si fa la somma tra i tre valori.
Facciam un exemplu de pacient cu:
- Scala de comă Glasgow: 14;
- presiune arterială: 80 mmHg;
- frequenza respiratoria = 35 respirazioni al minuto.
Scorul traumei = 10
Ricordam al lettore che la Glasgow coma scale este un sistem de evaluare neurologica, care atribuisce un puncteggio în baza tuturor celor mai bune răspunsuri oculare, verbale și motorie a vari stimoli.
În uno studio su 2166 pacienti, un „trauma score” modificat și este demonstrat în grado de discriminare i pacienti care ar fi fost sopravvissuti da cei feriti in modo letale (per exemplu, punteggi di 12 și 6 și associavano, respectivee, ad una sopravvivenza del 99.5 % e del 63%), acceptând un più razionale smistamento ai vari centri traumatologici.
Sulla base di queste iniziali valutazioni, vine deciso the next protocollo diagnostico and terapeutico.
Numerosi esami instrumentali și de laborator sunt frecvent utilizate pentru o mai bună definiție a naturii și a entitàții lesionilor toraciche prezentate. O radiografie în proiecția anteroposterioară (AP) este în mod virtual întotdeauna necesară pentru o evaluare ulterioară a pacientului și să vină îndrumare pentru tratamentul d'caz de urgență.
Emocromo complet (CBC), dosaggio degli elettroliti, emogasanalisi arteriosa (ABG) și electrocardiogramma (ECG) se efectuează în momentul în care ricovero și, apoi, în serie.
Indagini più sofisticate, come TC, risonanza magnetica (RM) ed angiografia contribuiscono a definire con maggiore precisione l'estensione e la gravità delle lesioni.
Trattamento del trauma al torace
Circa l'80% di tutti i decessi conseguenti a trauma si verificano nelle prime ore successive all'evento.
La sopravvivenza este condiționată de la rapidità de activare a procedurii de sprijinire a tuturor funcțiilor vitale și a transportului într-un centru per traumatizzati.
Tratamentul immediato delle vittime di un trauma toracic prevede il mantenimento della pervietà delle vie aeree, o ossigenoterapia cu una FiO, di 1,0 (de exemplu, con maschera „non-reinspiration”, ventilatore „a palloncino” sau aparate per l' erogazione di ossigeno ad alto flusso), una ventilație mecanică, il posizionamento di linee endovenose (EV) periferiche e centrali per la somministrazione di liquidi e blood, l'application di un drenaggio toracico ed eventualmente l'immediato trasferimento in sala operatoria (OR) per una toracotomia d'urgenza.
L'introduzione di un catetere in arteria polmonare risulta utile pentru tratamentul di pacienti emodinamicamente instabil e/o che richedano cospicue infusioni di liquidi per il mantenimento dell'equilibrio elettrolitico.
Este important și tratarea durerii.
L'impiego di erogatori di analgesici controllati dal paziente stesso (PCA) (per exemplu infusione per via sistemica o epidurale toracica) improve the tolleranza al dolore, la cooperazione alla respirazione profonda, the function polmonare and rende meno frequente the need of far ricorso ad un'assistenza ventilatoria.
Assistenza alle vie aeree
L'ostruzione delle vie aeree este, în general, considerată la più importante cauza correggibile di morte nei pacienti traumatizzati.
Aceasta condizione este, il più delle volte, determinata dallo scivolamento all'indietro della lingua nella orofaringe.
L'aspirazione di vărsătură, sangue, saliva, protesi dentarie, e l'edema conseguente ad una lesione oro-laringea rappresentano cause alternative di ostruzione delle vie aeree.
Ponendo il capo del paziente într-o poziție adaptată și inserând o cannula orofaringea și contribuisce al mantenimento della pervietà delle vie aeree și consenti di erogare ossigeno al 100%, con maschera a palloncino.
În cea mai mare parte a cazurilor de urgență, la via aeriană artificială de alegere constă într-o canulă endotraheală di calibro adecvată, cu manicotto, să consimți o ventilație a presiunii pozitive, să faciliteze aspirazione endotraheală și să contribuie la protejarea polmonului dall'aspirazione de conținut. gastrico.
Nel sospetto di una fractură cervicale si recomanda l'inserimento, sotto controllo broncoscopico, di una cannula nasotracheale, perché questa procedura richiede una minore estensione del capo.
Le manovre pentru poziționarea canulei endotraheale pot scatenare un arresto cardiaco, mediato da una inadeguata preossigenazione, dall'intubazione di un bronco principale o dell'esofago, da un'alcalosi respiratoria secondaria ad una ventilazione troppo intensa, e/o da un riflesso vasovagale.
È necessario efectuare uno scrupoloso control del corretto posizionamento of cannula, per garantir che entrambi i polmoni siano ventilati.
De fapt, in circa il 30% dei pacienti sottoposti a manovre di rianimazione, si verifica l'intubazione del bronco principale destro.
Una radiografia del torace ed una fibrobroncoscopia consentono di individuare accumulati ematici, che è necessario aspirare.
Una broncoscopia a fibre ottiche, diagnostica o terapeutica, si dimostra spesso molto utile in pacienti cu atelettasie persistenti sau ricorrenti.
Nei subjects con gravi contusioni polmonari asimmetriche o con rottura tracheobronchiale, che richiedono una ventilazione polmonare independent, si poate rendere necessario l'impiego di una cannula tracheale a double lume.
Se l'intubazione endotraheale o il posizionamento di una canula per via traheostomica rezultând în dificultate sau non praticabili si poate executa o cricotirotomia, până când nu este posibil să procedeze alla traheostomia.
În lipsa altor accesi practicabili, l'introduzione di un ago di 12-gauge per via cricotiroidea poate consentire, nel breve termine, o ventilazione ed o ossigenazione percutanee transtracheali, in attesa di posizionare o cannula traheostomica.
Assistenza ventilatoria
I pacienti che giungono all'osservazione in apnea, in stato di insufficienza respiratoria imminente (frequenza respiratoria superiore a 35/minuto), sau in insufficienza respiratoria conclamata (paO2 inferior a 60 mmHg, PaCO2 superior a 50 mmHg, e pH inferior a 7.20) richiedono un'assistenza respiratoria.
I parametri dell'assistenza ventilatoria pentru un pacient cu leziuni toraciche de gravitate, nu sunt stabilite în modul de a oferi un suport total, prin intermediul unei ventilații del tipo de asistență-controlul volumului dependent, cu un volum tidal de 10 ml/kg, o frecvență de 15 cicli/minuto, un flusso aereo tale da garanta un raport inspirazione/espirazione (I:E) di 1:3, ed una FiO2 di 1,0.
Acesti parametri pot fi modificati după un mai mult aprofundat clinico și o tensiune care sunt disponibile rezultatele dell'ABG.
Frecvent, rezultă necesară o PEEP de 5-15 cm Hp, pentru a îmbunătăți volumul și ossigenarea polmonului.
Comunque, l'impiego della ventilazione a pressione positiva e della PEEP în cei cu traumi toracici necesită estrema cautela, în relazione al risc di indurre ipotensione e barotraumi.
Una volta che il paziente sia tornato in grado di respirare spontaneamente in modo più efficiente, una ventilazione obbligata intermittente e sincronizzata (IMSV), associata ad un sostegno pressorio (PS), facilita lo svezzamento dal ventilatore.
L'ultimo pas, prima dell'estubazione, consist nel verificare le capacitate di respirazione spontanea del pacient cu una presiune positiva continua (CPAP) a 5 cm H2O, per mantenere un'adeguata ossigenazione e improve the meccanica polmonare.
Nei casi complicati si poate far ricorso a numerosi, e mai mult complex, sisteme alternative de ventilare si de sprijin agli scambi gassosi.
Nelle forme gravi diARDS l'impiego di una ventilazione a ratio invertito, pressure dipendente, can improve the ventilazione and the ossigenazione and contribue to reduce the pressure di picco a level delle vie aeree.
I pacienti cu gravi lesioni polmonari asimmetriche che vanno incontro ad una ipo-ossigenazione durante la ventilazione meccanica convenzionale, malgrado la PEEP și l'erogazione di ossigeno al 100%, pot giovarsi di una ventilazione polmonare indipendente prin cannula traheale a double lume.
Una ventilazione polmonare indipendente sau una ventilazione a “jet” ad alta frequenza pot face fronte alle necessità dei pacienti cu fistola broncopleurica.
Negli adulti l'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) nu este, aparent, mai eficienta de la ventilazione meccanica convenzionale.
La ECMO sembra, invece, preferibile nella popolazione pediatrica.
Una volta corretta l'insufficienza d'organo multipla secondaria al trauma, la ECMO poate rezulta mai eficientă şi neglij adulti.
Altre tehnici de asistență respiratorie
Il pacient cu trauma toracico necesită spesso forme suplimentare de tratament.
L'umidificazione delle vie aeree, con vapori riscaldati o meno, vine frequentemente praticata per control le secrezioni.
Anche l'igiene delle vie aeree è fundamental nei subiecti intubati sau che presentino ritenzione di muchi.
La fisioterapia respiratorie risulta spesso utilă pentru mobilizarea secrețiilor ritenute a nivelului de vie aeree și poate contribui la creșterea ariei atelettasiche.
Frecvent, si fa ricorso alla somministrazione di broncodilatori sub forma di aerosol pentru a reduce le rezistență delle vie aeree, a facilita l'expansion polmonare and reduce il lavoro respiratorio.
Queste forme de asistență respiratorie „a bassa tecnologia” rezultă toate molto importante în gestione del pacient cu trauma toracică.
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