Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS): usmernenia pre manažment a liečbu pacienta

By Cristiano Antonino On Môže 10, 2023

„Syndróm akútnej respiračnej tiesne“ (skrátene skratkou ARDS) podľa definície WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) je „difúzne poškodenie alveolárnych kapilár spôsobujúce ťažké respiračné zlyhanie s arteriálnou hypoxémiou vzdorujúcou podávaniu kyslíka“

ARDS je teda stav podmienený rôznymi príčinami, charakterizovaný poklesom koncentrácie kyslíka v krvi, ktorý je refraktérny na O2 terapiu, tj po podaní kyslíka pacientovi táto koncentrácia nestúpa.

Tieto patológie sa musia urgentne liečiť na jednotkách intenzívnej starostlivosti a v najvážnejších prípadoch môžu viesť k smrti pacienta.

ARDS sa môže vyvinúť u pacientov v akomkoľvek veku, ktorí už majú rôzne typy pľúcnych ochorení, alebo u jedincov s úplne normálnou funkciou pľúc.

Tento syndróm sa niekedy označuje ako syndróm respiračnej tiesne dospelých, hoci sa môže vyskytnúť aj u detí.

Menej závažná forma tohto syndrómu sa nazýva „akútne poškodenie pľúc“ (ALI). V prípade detského pacienta sa nazýva neonatálny syndróm respiračnej tiesne (NRDS).

Stavy a patológie, ktoré predisponujú k nástupu ARDS, sú

utopenie;
dusenie;
aspirácia (vdychovanie) potravy alebo iného cudzieho materiálu do pľúc;
bypass koronárnej artérie;
silné popáleniny;
pľúcna embólia;
zápal pľúc;
pľúcna kontúzia;
trauma hlavy;
traumy rôzneho druhu;
žiarenie;
vysoké nadmorské výšky;
vdychovanie toxických plynov;
infekcie vírusmi, baktériami alebo hubami;
predávkovanie drogami alebo inými látkami, ako je heroín, metadón, propoxyfén alebo aspirín;
sepsa (závažná rozšírená infekcia);
šok (dlhotrvajúca ťažká arteriálna hypotenzia);
hematologické zmeny;
pôrodnícke komplikácie (toxémia, amniotická embólia, popôrodná endometritída);
lymfatická obštrukcia;
mimotelový obeh;
zápal pankreasu;
mozgová príhoda;
záchvaty;
transfúzie viac ako 15 jednotiek krvi v krátkom časovom období;
urémia.

Patogenéza ARDS

Pri ARDS sú poškodené malé vzduchové dutiny (alveoly) a pľúcne kapiláry a krv a tekutina sa dostávajú do priestorov medzi ústnymi dutinami a prípadne aj do samotných dutín.

Pri ARDS dochádza k absencii alebo zníženiu povrchovo aktívnej látky (tekutina, ktorá pokrýva vnútorný povrch alveol a pomáha ich udržiavať otvorené), čo je zodpovedné za zvýšenú konzistenciu pľúc typickú pre ARDS: nedostatok povrchovo aktívnej látky spôsobuje kolaps alveol. veľa alveol (atelektáza).

Prítomnosť tekutiny v alveolách a ich kolaps bránia prenosu kyslíka z vdychovaného vzduchu do krvi, čo vedie k výraznému zníženiu hladiny kyslíka v krvi.

Prenos oxidu uhličitého z krvi do vydychovaného vzduchu je menej narušený a hladiny oxidu uhličitého v krvi sa líšia len málo.

ARDS sa vyznačuje

akútny nástup;
bilaterálne pľúcne infiltráty naznačujúce edém;
žiadny dôkaz hypertenzie ľavej predsiene (PCWP < 18 mmHg);
pomer PaO2/FiO2 < 200.
Rovnaké kritériá, ale s pomerom PaO2/FiO2 < 300, definujú akútne poškodenie pľúc (ALI).

Príznaky ARDS sú

tachypnoe (zvýšená frekvencia dýchania);
dyspnoe (ťažkosti s dýchaním s „hladom po vzduchu“);
praskanie, syčanie, roztrúsené šelesty pri auskultácii pľúc;
asténia (nedostatok sily);
všeobecná nevoľnosť;
dýchavičnosť, rýchla a plytká;
respiračné zlyhanie;
cyanóza (vzhľad škvŕn alebo modrasté sfarbenie na koži);
možná dysfunkcia iných orgánov;
tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia);
srdcové arytmie;
duševný zmätok;
letargia;
hypoxia;
hyperkapnia.

Ďalšie príznaky môžu byť prítomné v závislosti od základného ochorenia spôsobujúceho ARDS.

ARDS sa zvyčajne vyvinie do 24-48 hodín po traume alebo etiologickom faktore, ale môže sa vyskytnúť o 4-5 dní neskôr.

Diagnóza

Diagnostika a diferenciálna diagnostika sú založené na zbere údajov (anamnéza), fyzickom vyšetrení (najmä auskultácii hrudníka) a rôznych ďalších laboratórnych a zobrazovacích testoch, ako sú:

Krvný obraz;
analýza krvných plynov;
spirometria;
bronchoskopia pľúc s biopsiou;
rentgén hrude.

Respiračná nedostatočnosť spôsobuje difúzne bilaterálne nahromadenie evidentné na röntgenovom snímku hrudníka a časté prekrývajúce sa infekcie vedúce k smrti vo viac ako 50 % prípadov.

V akútnej fáze sú pľúca difúzne zväčšené, začervenané, prekrvené a ťažké, s difúznym alveolárnym poškodením (histologicky sa pozoruje edém, hyalínne membrány, akútny zápal).

Prítomnosť kvapaliny je viditeľná v priestoroch, ktoré by mali byť naplnené vzduchom.

Vo fáze proliferácie a organizácie sa objavujú splývajúce oblasti intersticiálnej fibrózy s proliferáciou pneumocytov typu II.

V smrteľných prípadoch sú časté bakteriálne superinfekcie. Analýza krvných plynov ukazuje zníženú hladinu kyslíka v krvi.

Diferenciálna diagnóza zahŕňa iné respiračné a srdcové poruchy a môže vyžadovať ďalšie testy, ako je elektrokardiogram a ultrazvuk srdca.

Syndróm respiračnej tiesne novorodencov (NRDS)

NRDS možno pozorovať u 2.5 – 3 % detí prijatých na pediatrické jednotky intenzívnej starostlivosti.

Výskyt je nepriamo úmerný gestačnému veku a pôrodnej hmotnosti, čiže ochorenie je tým častejšie, čím viac je novorodenec nedonosený a má podváhu.

Novorodenecké ťažkosti sú charakterizované:

hypoxia;
difúzne pľúcne infiltráty na RTG hrudníka;
oklúzny tlak v pľúcnej tepne;
normálna funkcia srdca;
cyanóza (modrá farba kože).

Ak sa dýchacie pohyby vykonávajú so zatvorenými ústami, je potrebné mať podozrenie na vysoké prekážky: ústa sa musia otvoriť a orofaryngeálne dutiny vyčistiť od sekrétov jemným odsatím.

Najdôležitejšie sú prevencia predčasne narodených detí (vrátane nevykonania zbytočného alebo predčasného cisárskeho rezu), vhodný manažment rizikového tehotenstva a pôrodu a predikcia a možná liečba pľúcnej nezrelosti in utero.

liečba

Keďže v 70 % prípadov k úmrtiu pacienta nedochádza pre respiračné zlyhanie, ale pre iné problémy súvisiace so základnou príčinou (hlavne multisystémové problémy, ktoré spôsobujú poškodenie obličiek, pečene, gastrointestinálneho traktu alebo CNS alebo sepsu), terapia by sa mala zamerať na:

podávať kyslík na potlačenie hypoxie;
odstrániť hlavnú príčinu, ktorá viedla k ARDS.

Ak kyslík podaný cez tvárovú masku alebo cez nos nie je účinný pri úprave nízkych hladín kyslíka v krvi (čo sa často vyskytuje), alebo ak sú potrebné veľmi veľké dávky vdychovaného kyslíka, mala by sa použiť ventilácia. mechanický: špeciálny nástroj dodáva vzduch bohatý na kyslík pod tlakom pomocou hadičky, ktorá sa cez ústa zavedie do priedušnice.

U pacientov s ARDS vstupy ventilátora

Súvisiace príspevky

Výdavky na zdravotníctvo v Taliansku: rastúca záťaž pre domácnosti

Apríla 11, 2024

Aviary Alert: Medzi vývojom vírusov a ľudskými rizikami

Apríla 4, 2024

Deň v žltom proti endometrióze

Mar 28, 2024

Nádej a inovácia v boji proti rakovine pankreasu

Mar 27, 2024

vzduch pri zvýšenom tlaku počas inšpirácie;
vzduch pri nižšom tlaku počas výdychu (definovaný ako pozitívny tlak na konci výdychu), ktorý pomáha udržiavať alveoly otvorené počas fázy konca výdychu.

Liečba prebieha na jednotke intenzívnej starostlivosti

Podávanie O2 sa ukazuje ako užitočné len v počiatočných štádiách syndrómu, avšak neprináša prognózu benefity.

Endotracheálna instilácia viacerých dávok exogénneho surfaktantu u dojčiat s nízkou hmotnosťou vyžadujúcich 30 % kyslíka a asistovanú ventiláciu: prežívanie sa zvyšuje, ale významne neznižuje výskyt chronických pľúcnych ochorení.

Podozrenie na ARDS: čo robiť?

Ak máte podozrenie na ARDS, už nečakajte a vezmite osobu na pohotovostné oddelenie alebo kontaktujte jednotné číslo tiesňového volania: 112.

Prognóza a úmrtnosť

Bez účinnej a včasnej liečby ARDS bohužiaľ spôsobuje smrť u 90 % pacientov, avšak pri adekvátnej liečbe prežije približne 75 % pacientov.

Faktory ovplyvňujúce prognózu sú:

vek pacienta;
všeobecný zdravotný stav pacienta;
komorbidita (prítomnosť iných patológií, ako je arteriálna hypertenzia, obezita, diabetes mellitus, závažné ochorenie pľúc);
schopnosť reagovať na liečbu;
cigaretový dym;
rýchlosť diagnostiky a intervencie;
zručnosť zdravotníckeho personálu.

Pacienti, ktorí rýchlo reagujú na liečbu, sú tí, ktorí s najväčšou pravdepodobnosťou nielen prežijú, ale majú aj malé alebo žiadne dlhodobé poškodenie pľúc.

Pacienti, ktorí nereagujú rýchlo na liečbu, potrebujú dlhodobú pomoc s ventilátorom a sú starší/oslabení, sú vystavení najväčšiemu riziku zjazvenia pľúc a smrti.

Zjazvenie môže zmeniť funkciu pľúc, čo je evidentné pri dyspnoe a ľahkej únave pri námahe (v menej závažných prípadoch) alebo dokonca v pokoji (vo vážnejších prípadoch).

U mnohých pacientov s chronickým poškodením môže počas choroby dôjsť k výraznému úbytku hmotnosti (pokles telesnej hmotnosti) a svalového tonusu (pokles v % beztukovej hmoty).

Rehabilitácia v špeciálnych špecializovaných rehabilitačných centrách môže byť mimoriadne užitočná pre znovuzískanie sily a nezávislosti počas rekonvalescencie.